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【摘要】 发现和治愈肺结核患者仍是当前控制结核病疫情的关键措施。部分地区在改善肺结核患者的发现方面，积极探索患者发现环节中各机构间协调和配合机制，在目前已被动发现的基础上，加强主动发现策略提高发现率。此外，对于发现的活动性结核病患者及时进行合理治疗，提高患者依从性，提高治愈率，仍是目前减少结核病传播、控制结核病流行最有效的公共卫生措施。另外感染控制仍较薄弱，有待进一步加强。在新型结核病防治服务体系下，部分地区在患者发现、治疗管理、感染控制及相关成本效益分析等方面开展了相关研究，并取得了显著成效。本章对患者发现及治疗管理等方面的经验及新进展进行了梳理和总结。
【关键词】 结核；肺；预防和控制；发现；结核病管理；感染控制；成效
2018年，我国结核病防治工作者积极探索患者发现方式，提高结核病的发现率。在患者管理、感染控制等方面也取得不少的成绩，积累了大量的经验。
胡冬梅等 [1] 对2011—2015年结核病信息管理系统登记报告的活动性肺结核患者例数（4 268 687例）和新涂阳肺结核患者例数（1 415 537例）进行分析，结果表明2011年全国新涂阳肺结核患者登记例数占活动性肺结核登记例数的41.6%，2015年占26.4%。2011年活动性肺结核患者登记率为67.5/10万，新涂阳肺结核患者登记率为28.1/10万，2015年两个登记率分别为58.4/10万和15.4/10万。2011—2015年全国31个省（直辖市、自治区）活动性肺结核患者登记率环比统计结果显示，2012年较2011年降低了1.2%，2013年较2012年降低了5.0%，2014年较2013年降低了3.4%，2015年较2014年降低了2.6%；新涂阳肺结核患者登记例数环比结果显示，2012年较2011年降低了16.1%，2013年较2012年降低了12.8%，2014年较2013年降低了14.6%，2015年较2014年降低了10.7%。结果提示，“十二五”规划实施期间，全国活动性肺结核患者登记率稳步下降，新涂阳肺结核患者登记率下降迅速，需采取相应措施提高肺结核患者发现和登记工作。
李婷等 [2] 对2012—2016年四川省9个县（区）的抽样乡镇开展结核病主动筛查工作，主动发现方式共检出活动性肺结核患者272例，检出率为498.87/10万（272/54 523），其中71例无症状者（26.10%，71/272）；被动发现方式在县级结核病防治机构共登记活动性肺结核患者1 868例，2014—2016年的登记率为67.04/10万（347/517 584）、78.36/10万（374/472 596）、63.76/10万（300/470 504），各年度间活动性肺结核患者登记率总体趋势差异无统计学意义。主动发现患者平均年龄高于被动发现的1 868例肺结核患者平均年龄。主动发现患者中年龄分布≥60岁者和所在地为农村的患者明显高于被动发现中≥60岁和农村患者；两组比较，差异均有统计学意义。主动发现患者中涂阳患者、空洞患者明显低于被动发现患者中的比例；两组比较，差异均有统计学意义。5年间9个县（区）主、被动发现患者构成比差异有统计学意义（ χ 2 =90.000， P =0.000），农村调查点的被动发现患者构成比（79.65%，857/1 076）明显低于城镇调查点（95.02%，1 011/1 064），差异有统计学意义（ χ 2 =113.941， P =0.000）。结果提示，主动发现策略可作为被动发现策略的有益补充，对于促进肺结核患者的发现，特别对农村地区和≥60岁老年人群具有重要价值。
陆敏灵等 [3] 对2006—2017年西安电子科技大学学生肺结核发现情况进行分析，结果表明因症就诊是该校主要的肺结核发现方式，占52.29%（137/262），其次是新生入学体检，占29.77%（78/262）。2006—2017年该高校学生肺结核发病率、新生入学体检肺结核检出率及因症就诊肺结核检出率呈下降趋势，差异有统计学意义。密切接触者筛查肺结核检出率及毕业生体检肺结核检出率差异有统计学意义，但趋势性检验差异无统计学意义。结果提示，12年学生肺结核发病率呈下降趋势，但仍有波动，防控工作仍需要加强。新生入学和毕业生离校体检、因症就诊、密切接触者筛查相结合是学校早期发现肺结核患者，防止疫情扩散的重要手段。
赵天祥等 [4] 对2014—2017年安徽省合肥市肥西县非结核病防治机构（简称“非结防机构”）与结核病防治机构（简称“结防机构”）对疑似肺结核患者转诊到位与追踪情况分析，其中2014年1月—2015年12月14日期间非结防机构网络报告的1 690例疑似肺结核患者归为传统组，2015年12月15日—2017年12月期间非结防机构网络报告的1 185例疑似肺结核患者归为改进组。结果表明，2014—2017年肥西县非结防机构网络报告应转诊疑似肺结核患者总体到位2 705例，总体到位率94.1%；其中传统组患者总体到位率93.3%，改进组患者总体到位率95.3%，两组患者总体到位率差异有统计学意义。到位后诊断为肺结核患者1 424例，占到位患者的52.6%；传统组和改进组到位患者诊断为活动性肺结核患者的比率分别为50.9%、55.1%，两组比较差异有统计学意义。非结防机构网络报告疑似肺结核患者转诊到位1 049例，转诊到位率36.5%，传统组和改进组转诊到位率分别为27.3%（461/1 690）、49.6%（588/1 185），两组比较差异有统计学意义。结防机构追踪到位患者1 630例，追踪到位率90.6%；传统组和改进组追踪到位率分别为90.6%、90.5%，两组比较差异无统计学意义。2014—2017年肥西县非结防机构网络报告的疑似肺结核患者2 875例，经转诊追踪后到结防机构诊断为肺结核患者1 424例，占同期结防机构登记肺结核患者的82.4%，传统组和改进组非结防机构发现肺结核患者占结防机构登记患者的构成比分别为88.9%、75.2%，两组比较差异有统计学意义。结果提示，非结防机构网络报告疑似肺结核是发现肺结核患者的重要方式，实行“三位一体”结核病防治模式，更有利于疑似肺结核患者的发现和到位确诊。
孙宏英等 [5] 对2008—2017年绵阳市9个县（市、区）结核病防治机构（简称“结防机构”）登记的肺结核患者的资料进行回顾性分析（包括5个重灾区为对照组，4个极重灾区），结果表明2008年绵阳市极重灾区登记报告肺结核发病率83.10/10万，重灾区为86.47/10万，差异无统计学意义，2009—2016年极重灾区登记报告肺结核发病率分别为91.24/10万、86.33/10万、95.30/10万、89.36/10万、86.20/10万、84.22/10万、85.01/10万、77.57/10万，均高于重灾县的83.79/10万、76.30/10万、84.48/10万、74.99/10万、80.50/10万、76.14/10万、75.20/10万、72.00/10万，差异均有统计学意义；到2017年，极重灾区结核病报告发病率为77.45/10万，与重灾县（72.68/10万）趋于接近。结果提示，绵阳市结核病发病率较高，地震对结核病发现工作的影响长期存在；应该尽快恢复和发挥三级结核病防治网络作用，开展积极有效的筛查与结核病防治工作。
冯宗欣 [6] 对2011年1月—2016年1月在河南省濮阳市第五人民医院就诊登记的369例无症状疑似肺结核患者的发现途径及临床特征进行了回顾性分析。研究表明，发现途径分别为入学体检占49.32%，因其他疾病行肺部检查占20.60%，职工体检占18.70%，羁押人员体检占11.38%（42/369）。痰涂片抗酸杆菌（AFB）阳性患者占8.67%，涂阴培阴329例（89.16%），涂阳培阳32例（8.67%），涂阴培阳8例（2.17%），未发现非结核分枝杆菌及耐药菌。267例疑似活动性肺结核和26例占25.49%疑似非活动性肺结核患者在胸部CT复查后诊断为活动性结核病；该293例患者经规范的抗结核药物治疗（涂阴培阴者在知情同意情况下给予诊断性抗结核药物治疗），2个月末病灶明显吸收、空洞缩小率57.68%，涂阳阴转率82.35%，培阳阴转率77.50%（31/40）；6个月末病灶完全吸收率47.78%、空洞影闭合率100.00%，涂阳阴转率100.00%，培阳阴转率100.00%。结果提示，无症状肺结核患者以体检时主动发现为主，胸部CT扫描在诊断与治疗后随访判断病灶有无好转方面有一定价值。
彭建明等 [7] 分析基于微信的《惠州市多功能肺结核防治管理信息系统》（简称“《信息系统》”）使用前后的效果。结果表明，使用《信息系统》前（2016年）疑似肺结核患者转诊信息准确率为81.0%，使用《信息系统》后（2017年）为98.0%，两者比较差异有统计学意义；使用《信息系统》前疑似肺结核患者转诊信息1小时到达率为6.0%，使用《信息系统》后为97.0%，两者比较差异有统计学意义；使用《信息系统》前疑似肺结核患者追踪执行率为68.0%，使用《信息系统》后为97.0%，两者比较差异有统计学意义；使用《信息系统》前肺结核患者管理通知单推送准确率为85.0%，使用《信息系统》后为99.0%，两者比较差异有统计学意义；使用《信息系统》前肺结核患者管理通知单1小时到达率为55.1%，使用《信息系统》后为98.0%，两者比较差异有统计学意义。结果提示，基于微信的《信息系统》在结核病疑似肺结核患者转诊、肺结核追踪、肺结核患者推送方面效果显著。
许婕等 [8] 2017年9—12月对全国报告发病率最高的青海、贵州、广西、西藏、新疆5个省（自治区），各选择1个乡镇，对肺结核主动筛查项目中发现的149例肺结核患者，分别于诊断后进行10分钟的健康教育。结果发现，开展健康教育前主动发现的肺结核患者纳入治疗率为78.52%（117/149），10分钟健康教育后提高至85.23%（127/149）。经健康教育后，单因素分析结果显示：与贵州相比，青海、广西、新疆的患者纳入治疗的意愿较弱（ χ 2 =18.13， P <0.001）；与<65岁患者相比，≥65岁患者纳入治疗的意愿较弱（ χ 2 =6.83， P =0.009）；与往返定点医院时间≤30分钟的患者相比，往返时间>30分钟的患者纳入治疗的意愿较弱（ χ 2 =5.97， P =0.015）。多因素分析结果显示，年龄≥65岁的患者及往返定点医院所需时间>30分钟的患者纳入治疗的意愿较弱。结果提示，健康教育对提高患者纳入治疗率有明显效果，以村医入户方式效果较为明显；应重点关注65岁及以上老年人和往返治疗点时间较长患者的纳入治疗工作。
杨忠喜等 [9] 对黑龙江省7家结核病专科医院中收集2014年7月1日—2015年6月30日登记的耐多药肺结核患者796例患者信息。其中结核病防治机构（简称“结防机构”）登记患者150例，结核病专科医院登记患者646例；从中筛选出地址详细的患者393例，结防机构及结核病专科医院分别为150例及43例，对同意接受调查的278例耐多药肺结核患者进行入户调查。结果发现，结防机构及结核病专科医院发现的耐多药肺结核患者登记并录入《结核病信息管理系统》的患者比例分别为100.0%及2.2%，差异有统计学意义。结防机构发现的患者接受治疗率为54.8%，结核病专科医院发现的患者接受治疗率为92.6%，差异有统计学意义。结防机构发现的患者和结核病专科医院发现的患者坚持治疗率分别为69.8%和78.1%，差异无统计学意义；导致患者未坚持治疗的主要因素是经济因素，结防机构和结核病专科医院的患者中分别占63.5%和75.1%，其次为取药不方便，分别占26.9%和8.3%。结果提示，结核病专科医院患者登记和信息录入比率较低，需要建立无缝衔接的医防合作机制；患者中断治疗的主要原因是经济因素，应争取当地医疗保险政策的支持，提高报销比率，减轻患者就医负担。
王晓宁等 [10] 对我国12省212家结防机构的门诊和实验室结核感染控制中管理措施的实施情况进行调查，结果表明结防机构在结核病门诊提供结核感染控制宣传资料、为就诊者在就诊前进行常规咳嗽筛查和实验室优先收治疑似传染性肺结核患者标本这三个方面的实施率较高，分别为88.2%（187/212）、85.4%（181/212）和84.9%（180/212）。在咳嗽患者排队就诊时门诊有单独的候诊区和门诊放置带盖痰盂方面，被调查机构的实施率仅为54.2%（115/212）和47.6%（101/212）。管理措施主成分分析将指标由14个指标概括为7个主成分因子，分别为门诊对就诊者的隔离和优先就诊综合因子、门诊对患者早隔离措施因子、就诊者自我隔离措施因子、门诊健康宣传教育措施因子、实验室对传染性患者优先收取标本因子、门诊放置带盖痰盂因子和门诊指定留痰区域因子。结果提示，各级结防机构结核感染控制的管理措施实施还不到位；主成分分析方法能够将14个指标综合为7个主成分，综合反映结防机构结核病门诊和实验室结核感染控制中管理措施的实施情况，并根据主成分因子及其贡献率形成综合评价模型。
潘稚芬等 [11] 对2010年1月—2017年12月嘉兴市第一医院诊治的10 979例肺结核患者（包括53例机械通气患者）。其中，2010年1月—2012年12月收治的2 501例肺结核患者采用传统管理方法进行管理；2013年1月—2017年12月收治的8 478例肺结核患者采用PDC法进行管理。对比分析两种管理方法期间临床医护人员院内结核感染情况，结果表明2010年1月—2012年12月对照组3年间年均临床医护人员1 174名，其中10例医护人员感染肺结核；利用PDCA法改进痰液管理后，2013年1月—2017年12月5年间年均临床医护人员1 513名，全院临床医护人员均无院内结核感染发生，差异有统计学意义；传统管理期间医护人员满意度评分为（91.92±1.69）分、PDCA法管理期间医护人员满意度评分为（97.07±1.92）分，两者比较差异有统计学意义。结果提示，利用PDCA法管理可降低医护人员院内结核病感染的发生，提高医护人员对感染控制措施的满意度。
邓亚丽等 [12] 对陕西省新型结核病防治管理模式实施前后结核病防治能力建设及诊治效果进行评价，结果表明2014年和2017年全省设有结核病定点医院的数量分别为20家和107家，2017年较2014年增加了87家。2014年全省共有结核病防治人员923名，其中疾病预防控制中心（CDC）656名，定点医院267名。2017年全省共有结核病防治人员1 200名，其中CDC 403名，定点医院797名；与2014年相比，CDC人员减少了38.57%，定点医院人员增加了198.50%。2014年全省有3个地级市开展了分子生物学耐药检测，5.56%的县（区）开展了分子生物学检测，12.04%的县（区）开展了痰培养。2017年全省有8个地级市开展了分子生物学耐药检测，49.07%的县（区）开展了分子生物学检测，55.56%的县（区）开展了痰培养。新型防治模式实施前3年全省初诊查痰率为98.50%，发现肺结核患者63 892例，发现病原学阳性患者14 087例，病原学阳性率为23.56%。实施后3年全省初诊查痰率为95.00%，发现肺结核患者61 583例，病原学阳性患者10 588例，病原学阳性率为18.81%。新型防治模式实施前后初诊查痰率降低，病原学阳性率降低。实施前3年因症就诊发现肺结核患者占29.43%，转诊发现患者占43.90%。实施后3年因症就诊发现肺结核患者占25.38%，转诊发现患者占57.79%。转型后因症就诊发现患者的构成比下降，转诊发现患者的构成比上升。新模式实施前后3年非结核病防治机构报告患者总体到位率分别为93.18%和89.96%，实施后总体到位率下降。新模式实施前后患者治疗成功率分别为95.04%和94.97%，实施前后比较差异无统计学意义。结果提示，我省新型结核病防治管理模式推进顺利，防治能力加强，但部分患者诊治及管理指标有所下滑，实施质量仍需提升。
宁柱等 [13] 对2015—2017年四川省自贡市耐多药结核病（MDR-TB）分级诊疗的实施效果进行评价，结果表明医防联合体定点医疗机构模式和区县医院定点医疗机构模式下，结核病患者中MDR-TB的发现率分别为9.2%和5.4%；培阳患者开展传统药物敏感性试验的比率分别为93.9%和4.1%；MDR-TB患者的治疗覆盖率分别为13.0%和59.5%；差异均具有统计学意义。治疗成功率分别为71.4%和77.3%，差异无统计学意义。MDR-TB患者承担的人均直接经济负担分别为（28 006.90±2.83）元和（26 395.70±5.15）元，其中人均自付住院费用分别占41.8%和40.6%。结果提示，自贡市部分地区实施分级诊疗在MDR-TB诊治中的整体效果较好，建议重点加强转诊和追踪的管理，提高治疗覆盖率，强化医疗支付方式改革。
李建之等 [14] 回顾性对比分析泰安市“十一五”和“十二五”期间的成本-效益，结果显示，“十一五”期间，全市用于结核病防治工作的总经费为1 077.79万元；共登记免费治疗活动性肺结核患者14 936例，避免了64 426例感染、6 443例发病；估算节约医疗费用438.93万元，挽回社会经济总价值达153 561.27万元；政府每投入1元人民币，可产生142.89元的社会经济效益。“十二五”期间，全市用于结核病防治工作的总经费为1 350.74万元；共登记免费治疗活动性肺结核患者12 146例，避免了42 623例感染、4 263例发病；估算节约医疗费用360.40万元，挽回社会经济总价值达228 866.02万元；政府每投入1元人民币，可产生169.65元的社会经济效益。结果提示，泰安市实施“十一五”和“十二五”结核病防治规划的成本-效益显著，“十二五”期间获得的社会经济效益较“十一五”期间更好。
唐晓丽等 [15] 对密云区结核病患者健康管理纳入基本公共卫生服务项目（简称“公卫项目”）对结核病预防控制工作的成效进行了分析和评价。结果表明，活动性肺结核患者发病率由2014—2015年的41.63/10万下降到2016—2017年的35.00/10万，下降了6.63/10万。涂阳患者发现率由2014—2015年的29.70%上升至2016—2017年的33.93%，提高了4.22个百分点，但差异无统计学意义。未查痰患者比率由2014—2015年的19.31%下降至2016—2017年12.50%，下降了6.81个百分点，差异有统计学意义。转诊到位率由2014—2015年的67.81%上升至2016—2017年的74.50%，上升了6.69个百分点，差异有统计学意义。总体到位率由2014—2015年的93.29%上升至2016—2017年的96.75%，上升了3.46个百分点，差异有统计学意义。新涂阳患者治愈率由2014—2015年的87.78%上升至2016—2017年的95.71%，上升了7.93个百分点，差异有统计学意义。结论提示，结核病患者健康管理纳入到公卫项目后，未查痰患者比率下降，患者转诊到位率、新涂阳患者治愈率等有所提高，对结核病疫情预防控制起到了促进作用。
（马艳 康万里 刘宇红 唐神结）
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