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【摘要】 医学影像学在结核病的诊断和治疗中起着越来越重要的作用。在肺结核的影像学诊断方面，有学者对继发性肺结核及结核性胸膜炎提出了新的见解。还有学者提出，HIV阳性患者粟粒性肺结核有其独特的特征CT表现。CT有助于耐药肺结核的诊断，但在耐药程度和类型的鉴别上无明显特征性表现，仍需结合临床及实验室检查作出诊断。在肺外结核方面，有学者对颈部淋巴结的4个类型进一步研究，并对好发部位进行了总结分析。在颅内结核方面，有学者发现MRI影像学动态监测对于评估抗结核药物的疗效很有帮助。也有学者认为 18 F-FDG PET/CT全身显像有利于显示肺外结核的病变部位、形态及代谢特点，对肺外结核的早期诊断和鉴别诊断有一定帮助。
【关键词】 肺结核；气管、支气管结核；结核性胸膜炎；结核瘤；淋巴结结核；脑实质结核；胆囊结核
医学影像学已成为结核病尤其是肺结核诊断不可缺少的重要方法。病灶形态分析是结核病影像学诊断与鉴别诊断的重要方法，CT增强扫描是病灶形态学诊断的重要补充方法，MRI既是形态学诊断也是分子影像诊断的重要技术，正电子发射计算机体层摄影术-计算机体层摄影术（PET-CT）是重要的分子影像学诊断技术，在结核病的鉴别诊断和结核病灶活动性的评价方面具有重要意义。
糖尿病患者罹患肺结核时，临床和影像表现、治疗评估与正常免疫力肺结核患者均有所差别，一直被医学工作者关注中。Xia等 [1] 对2型糖尿病（T2DM）合并原发性肺结核（PTB）患者CT表现与糖化血红蛋白水平（HbA1c）的相关性进行研究。作者选择180例未经治疗的PTB合并T2DM患者，根据HbA1c水平，将患者分为三组：HbA1c水平<7%（Ⅰ组：32例），HbA1c水平为7%～9%（Ⅱ组：48例），HbA1c水平>9%（Ⅲ组：100例）。最终分析肺结核和T2DM治疗后CT表现和HbA1c的变化。结果显示，影像表现中，三组叶段性实变检出率分别为50%、56.2%和87%；支气管气象检出率分别为40.6%、47.9%和77%；“虫蚀状”空洞检出率分别为31.2%、45.8%和65%；厚壁空洞检出率分别为25%、31.2%和52%；多发空洞检出率分别为34.3%、50%和73%；支气管结核检出率分别为33.3%、21.8%和46%。统计学分析，Ⅲ组病变检出率明显高于Ⅱ组和Ⅰ组（ P <0.05），差异有统计学意义（ P <0.05）。治疗后，三组患者的糖化血红蛋白水平均达到对照指标（<7%），CT吸收改善率分别为100%、72.9%和56%。Ⅰ组疗效优于Ⅱ组（ P <0.01），Ⅱ组疗效优于Ⅲ组（ P <0.05）。作者得出结论，T2DM合并PTB的CT表现与HbA1c水平密切相关，当HbA1c水平<7%时效果较好，HbA1c水平在一定程度上能有效反映病情的严重程度和治疗效果，CT扫描可为临床成像提供重要信息；以上两项检查可指导临床医师及时制定适当的诊断和治疗方案。
目前关于非活动性肺结核的影像评价尚缺乏一致的认识，且往往难以准确界定，而影像学分析与评价肺结核的非活动性，对肺结核的临床治疗和流行病学控制等均具有积极的指导意义。因此，周新华等 [2] 综合多种文献观点总结了非活动性肺结核影像学评价：①肺结核病灶内大部分或部分钙化是陈旧性病灶的特征性表现；②局限性星芒状、细条状或粗条状影，边缘清楚者，可认为是纤维性病灶，是临床愈合的一种表现；③边缘清楚的结节，形态不规则，可认为是纤维性结节病灶，亦可认为是相对静止的结核病变；④薄壁空洞，壁厚在2mm以下，内壁光滑锐利，洞内无液体或坏死物，空洞周围无病灶或有多少不等的纤维性病灶，并长时间无变化者，可认为是净化空洞愈合形式；⑤肺硬变（属于纤维化范畴）是继发性肺结核的基本愈合阶段。在CT影像上，结核性肺硬变表现为边界相对清楚的亚段性、段性或大叶性软组织密度影，密度高于或略高于肌肉组织，病变内无空洞，亦无局限液化坏死区，肺部其他部位无病灶或呈纤维性及硬结性改变，并较长时间观察无变化。若病变内同时可见不同程度的钙化病灶，呈点状、条状、片状或多发结节状散在分布，即可确诊。
根据最新肺结核诊断标准 [3] ，气管支气管结核被认为是肺结核的其中一种类型，并且增加了支气管镜检查、支气管结核镜下表现，所以支气管结核更加受到重视。石广灿 [4] 探讨了不同分型支气管结核患者多排螺旋MSCT的影像学特征，该文献依据中华医学会结核病学分会拟定的《气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）》，采用六分型：Ⅰ型为炎症浸润型，Ⅱ型为溃疡坏死型，Ⅲ型为肉芽增殖型，Ⅳ型瘢痕狭窄型，Ⅴ型为管壁软化型，Ⅵ型为淋巴结瘘型。结果显示，MSCT检测单侧病变、双侧病变、支气管病变数、病变气管等，检出率与临床诊断无显著差异（ P >0.05）；MSCT诊断Ⅰ～Ⅵ型支气管结核患者的灵敏度依次为83.3%、94.7%、90.9%、95.7%、92.8%、100.0%，特异度依次为98.6%、97.3%、95.7%、95.2%、97.1%、98.6%，准确率依次为97.3%、96.7%、94.7%、95.3%、96.7%、98.7%。 Ⅰ型MSCT表现为支气管管壁增厚、管腔狭窄；Ⅱ型表现为累及各层气管，可不伴闭塞征但出现肺炎、肺不张；Ⅲ型表现为管壁增厚并出现增生；Ⅳ型表现为支气管管腔明显狭窄，可伴有闭塞征；Ⅴ型表现为累及气管环，管腔狭窄，可不伴闭塞征；Ⅵ型表现为累及主支气管管腔，伴有结节并出现不同程度狭窄。最后得出结论，不同分型的支气管患者，其MSCT表现不一，临床可考虑使用MSCT检查其疾病严重程度、病变范围及疾病分期。
儿童原发肺结核常并发支气管结核，尤其多见于2岁以下儿童，其发生率可达55%。然而由于各种原因，儿童支气管结核的诊断会有误诊、漏诊的情况。胡春梅 [5] 总结了19例儿童支气管结核误诊情况，其中10例CT扫描表现为肺部大片状高密度影，其余9例有斑点斑片影；支气管镜下表现为溃疡坏死型8例，炎症浸润型6例，瘢痕狭窄型3例，肉芽增殖型2例。作者认为患儿在院外被误诊的主要原因如下：①临床症状缺乏特异性，主要表现为慢性咳嗽、胸闷气喘，易被误诊为慢性支气管炎、咳嗽变异性哮喘或支气管哮喘。②胸部影像学检查所见缺乏典型性，支气管结核因不同的发病时期和不同类型的病理改变，会有不同的影像学所见，缺少慢性炎性狭窄的典型特点，可表现为早期正常或斑片状阴影、肺不张、阻塞性肺炎等影像学无特异性的征象。③满足于常见病的诊断，临床上多给予止咳、平喘等对症治疗，症状和体征有所缓解就不再做进一步确诊性检查，忽略了胸部CT扫描、PPD皮肤试验和痰涂片找抗酸杆菌等相关检查，从而延误了诊断。④痰涂片查到抗酸杆菌的阳性率只有20%左右。因为支气管结核的支气管黏膜充血、水肿，干酪样坏死物质及肉芽肿等阻塞支气管管腔，近端引流不畅，痰液不易排出，故痰找抗酸杆菌阳性率更低。⑤临床医师特别是非专科医师对支气管结核的认识不足，又顾忌儿童行支气管镜检查为有创性、患儿配合度较差，未常规开展支气管镜检查，这是导致儿童支气管结核误诊、漏诊的最重要因素。因此，作者认为支气管镜在支气管结核的诊断、治疗中具有非常重要的地位。支气管镜检查能直视局部病变，并能进行局部刷检、灌洗、活检等找抗酸杆菌，是诊断支气管结核最重要甚至是唯一的手段，对防止支气管结核误诊方面有很大的临床价值。总之，儿童支气管结核在临床症状、胸部影像学方面缺乏特异性，而痰找结核分枝杆菌有可能为阴性，从而易出现误诊、漏诊。目前，在行支气管镜检查的同时可以进行活检、刷检或肺泡灌洗液找抗酸杆菌，是早期诊断支气管结核的重要方法。如果临床上遇到长期慢性咳嗽、胸闷或气喘，查体可闻及局限性或一侧性哮鸣音，经抗感染及平喘治疗后症状仍反复，以及胸部CT扫描表现为大片状高密度影、斑片影或肺不张的患儿，要保持高度警惕。
对于支气管结核CT检查及诊断中，后处理重建技术具有辅助作用。申静等 [6] 等通过疑似支气管结核患者122例，采用64层螺旋CTMPR和CTVE检查，以纤维支气管镜（FOB）病理学诊断为“金标准”，衡量其诊断效能。结果显示，经FOB最终确定108例支气管结核，CTMPR联合CTVE技术诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率分别为92.6%、71.4%、96.2%、55.5%及90.2%。经FOB最终确定的病变类型包括充血水肿型74处、浸润增殖型48处、溃疡肉芽型50处、瘢痕狭窄型46处，共218处；CT诊断相符的204处，符合率93.6%，不同FOB病变分型的CT表现差异有统计学意义（ P <0.05）。经FOB最终确定的并发症包括阻塞性肺不张26例、阻塞性肺炎18例、阻塞性肺气肿15例，共59例；CT诊断相符的有56例，符合率94.9%。因而得出结论，64层螺旋CTMPR联合CTVE诊断支气管结核的准确率较高，是临床上重要的无创诊断技术。
结核瘤是继发性肺结核的一种表现形式，影像上呈结节影，研究其特征性对诊断及鉴别具有临床价值。范俊飞等 [7] 回顾性分析62例临床及病理证实的肺结核瘤的MSCT资料，62例肺结核瘤中，单发60例，多发2例，共64个病灶。MSCT表现为圆形、类圆形、鸡蛋形及不规则的结节或肿块，边缘清楚，直径2～3cm，空洞31例，钙化25例，胸膜凹陷征45例，胸膜尾征12例。该组研究结核瘤钙化率为39.06%，其中斑点状钙化占28.00%，斑片状钙化占60.00%，病灶大部分或全瘤钙化占12.00%。由此作者认为，肿块内多发斑片状钙化、全瘤钙化及偏肺门侧新月形空洞等，对疾病的正确诊断有临床价值。
当肺结核在影像学上表现为肿块样病变时，须与肺癌相鉴别，CT的软组织分辨率低为其主要局限性，年轻患者和妊娠妇女中辐射暴露也不可忽视。因此，MRI作为一种替代的无创分析方法，有助于鉴别肺部肿块或结节。Qi等 [8] 回顾性分析30例肺结核和26例肺癌患者MRI资料，比较T 2 WI和T 1 WI中病变的成像特点，以及在T 2 WI图像上纵隔淋巴结肿大的影像特征。结果显示，在T 2 WI图像上，肺结核组（GTB）中含有低信号病变的比例高于肺癌组（GLC）（ P =0.004）。GTB中显示不均匀信号的病变明显大于GLC（70.0%vs.7.7%， P =0.001）。大约92.3%的肺癌患者表现出高信号，这一比例明显高于GTB（6.7%）。在T 2 WI中，更多的病例显示GTB比GLC高信号（43.3%vs.7.7%， P =0.003）。两组在T 2 WI和T 1 WI上病变与菱形肌的信号强度比有显著差异。在T 2 WI和T 1 WI上，GTB病变的平均标差（SD）明显大于GLC。GTB中，良性纵隔淋巴结在T 2 WI图像上显示多种信号，而80%的转移纵隔淋巴结显示轻微均匀的高信号，这两组之间的差异具有统计学意义。作者得出结论，平扫磁共振序列可以显示肿块样肺结核和肺癌的本质区别，有助于鉴别诊断。
在临床上多见，早期诊断，才能早期治疗，并直接影响预后。实验室检查菌阳检出率较低，影像学检查对其诊断具有辅助作用。王东坡等 [9] 分析了38例结核性胸膜炎发病早期的CT征象及其动态演变的特点，作者认为CT检查发现单侧胸膜增厚且不光滑、叶间裂受累伴多发粟粒状改变及微结节，以及包裹性胸腔积液、胸膜下小叶间隔增厚及条索状影等征象，可作为结核性胸膜炎发病早期的诊断依据。尤其是胸膜下小叶间隔增厚及胸膜下纤细条索状影，可认为是结核性胸膜炎发病早期的间接CT征象。作者观察到的胸膜下小叶间隔增厚主要分布于肋胸膜下3cm范围内，增厚程度多均匀，无微结节状增厚，此征象可与癌性淋巴管炎相鉴别。小叶间隔增厚的原因是小叶间隔内存在肺内淋巴引流通路，脏层胸膜的淋巴管与肺内淋巴管吻合，引流入肺门淋巴结，由于结核性炎症，致肺内淋巴管引流不畅甚至障碍，从而产生小叶间隔增厚，并且能够被CT扫描所发现。而胸膜下条索状影，指的并不是因曾经的肺炎或结核等病变吸收后残余的纤维条索状影，后者在CT扫描时呈现为线、条状高密度影，同时可见肺内陈旧病灶及胸膜粘连，边缘清晰锐利，CT随访检查基本无明显变化。本次研究所指的胸膜下条索状影，仅一端与胸膜相连，另一端延伸入肺野；形成原因考虑可能为增厚的胸膜及胸腔积液对肺产生压迫，导致线状肺不张，因压迫程度不同，出现的条索状影可由纤细线状至条带状不等。
胸膜结核瘤是指发生于胸膜腔内的球形结核病灶，多发生于结核性胸膜炎之后，是结核性胸膜炎的重要转归之一，须与肺结核球、肺内肿瘤及胸膜间皮瘤、转移瘤等鉴别。薛明等 [10] 通过观察65例的CT影像资料，并结合临床、病理分析胸膜结核瘤的形成机制及与肺、胸膜的关系。结果显示，青壮年男性居多，好发于右下部胸膜，病变边缘光滑，宽基底位于胸膜，增强扫描多数不均匀强化，边缘强化伴中心低密度影占较多比例。作者得出结论，胸膜结核瘤多数为结核性胸膜炎吸收过程中被纤维组织包裹的干酪样坏死球形团块或由肺内结核蔓延至胸膜所致，其具有一定的CT影像特征，对诊断及鉴别诊断具有重要的价值，结合临床病史，多可作出明确诊断。
1.菌阴肺结核
因肺结核的传染性，成为公共卫生的重要问题，菌阳肺结核容易被发现，能够尽早隔离，从而切断传播途径，但仍存在较多活动性肺结核患者痰涂片及痰培养呈阴性，给传染病的控制造成一定困难。因此，应重视菌阴肺结核的表现和诊断问题。周新华 [11] 认为，表现为密集粟粒状结节的肺结核CT影像学表现及进展方式，均明显不同于以多种形态共存的继发性肺结核的表现，是菌阴肺结核的一种特殊表现形式，值得重视。
2.HIV阳性患者粟粒性肺结核
粟粒性肺结核影像学表现已为影像学者所熟悉，当患者免疫力低下时，表现有所不同，需注意诊断及鉴别。彭程等 [12] 通过12例艾滋病伴粟粒型肺结核和40例单纯粟粒型肺结核的CT资料，观察其CT特征及异同性。由此得出结论，艾滋病伴粟粒型肺结核与单纯粟粒型肺结核在结节分布、大小和密度、结节边缘、纵隔淋巴结肿大、浆膜腔积液、肺外结核等方面，螺旋CT表现特征明显不同，这些特征与它们的自身免疫功能活性有密切关系。
3.老年人结核病
结核病的发病有向高龄老年人推进的迹象，曾谊 [13] 等认为老年肺结核具有病程长、免疫功能降低、并发疾病多等特点，其肺部影像学表现具有多发性、多形性、不典型性的表现。
耐药肺结核因其危害性，始终是结核病研究的重点内容。李成海等 [14] 对照分析不同147例肺结核耐药类型及药物敏感肺结核患者的CT征象，147例耐药患者根据药物敏感性试验结果分4组，分别为耐多药肺结核组（MDR-PTB组）39例，广泛耐药肺结核组（XDRPTB组）31例，其他耐药肺结核组（DR-PTB组）[包括单耐药肺结核（MR-PTB）41例+多耐药肺结核（PDR-PTB）5例]共46例，药物敏感肺结核（DS-PTB）组31例。对比分析显示，耐药肺结核患者病变分布范围广泛，累及3个肺叶及以上者多于药物敏感肺结核，其中MDRPTB组为84.6%，XDR-PTB组为83.9%，DR-PTB组为91.3%，而DS-PTB组为51.6%；并且耐药肺结核患者比药物敏感组更容易累及肺结核的非常见部位，如上叶前段及下叶基底段，该研究中MDR-PTB组占94.9%，XDR-PTB组占87.1%，DR-PTB组占95.7%，而DS-PTB组为51.6%，但三组耐药类型之间病变肺叶分布数量及部位上差异均无统计学意义。另外征象对比分析显示，肺内出现结节、支气管管壁增厚在不同类型耐药肺结核患者中的发生率均明显高于药物敏感组；MDR-PTB组分别为100.0%和87.2%，XDR-PTB组分别为100.0%和87.1%，DR-PTB组分别为100.0%和84.8%，而DS-PTB组80.6%和48.4%。但不同耐药类型肺结核组之间在支气管管壁增厚方面比较，差异均无统计学意义。耐药肺结核结节及实变内出现空洞的概率高于药物敏感性肺结核，XDR-PTB组、DR-PTB组发生空洞的概率分别为87.1%、87.0%，明显高于DS-PTB组的58.17%，差异均有统计学意义，但不同耐药类型肺结核组差异亦均无统计学意义。作者认为，CT征象的特征性有助于耐药肺结核的诊断，但在耐药程度和类型的鉴别上无明显特征性表现，仍需结合临床及体外药敏试验结果等检查以作出诊断。
18 F-FDG-PET/CT在肺癌、肺结核和结节病均表现出 18 F-FDG高摄取，因此，一种新的具有较高特异性的示踪剂在鉴别诊断中是必不可少的。Du等 [15] 比较 18 F-AlfatideⅡ PET/CT在肺结核、肺癌、结节病患者的鉴别诊断价值，研究中纳入4例肺结核、3例结节病、2例常见炎症和11例肺癌患者。所有患者均在2周内接受 18 F-FDG和 18 F-AlfatideⅡPET/CT检查，随后进行活检和手术，评估最大标准摄取值（SUVmax）和平均标准摄取值（SUVmean）。结果显示，活动性肺结核病灶中 18 F-FDG高摄取，但 18 F-AlfatideⅡ蓄积程度不同，包括阴性结果， 18 FAlfatideⅡ在恶性病变中的SUV最大值明显高于肺结核[（4.08±1.51）vs.（2.63±1.34）， P =0.007 8]，3例结节病患者呈阴性。因而作者得出结论，与肺癌相比，结核病中αv β3的表达要低得多，即使在同一患者的病变中， 18 F-AlfatideⅡ的摄取也有不同。通过结节病患者的阴性结果，推测出αv β3在其病变中没有表达。
纤维性纵隔炎（FM）是一种罕见的疾病，其特征是纵隔内的过度纤维性反应，可导致纵隔结构的压迫，其中，结核是已知病因之一，特别在亚洲发展中国家，可能更为常见，但常常被低估。Liu等 [16] 为探讨肺结核相关纤维性纵隔炎的临床和影像学特征，收集33名临床诊断为FM的患者的医疗记录，评估临床表现、治疗反应和影像学特征。结果显示，肺结核相关的FM在胸部CT上表现出独特的浸润模式，纤维炎症反应在纵隔广泛分布4例（12%），在肺门区分布29例（88%），其中1例患者（3%）病变位于左侧肺门，28例患者（85%）表现为双侧肺门病变，因此，双侧受累和肺门部占优势。大多数患者因纵隔支气管血管结构压迫而出现非特异性呼吸症状。超声心动图发现，60%的患者有不同程度的肺动脉高压。虽然只有一部分患者对药物治疗有反应，但在随访期间很少出现恶化。作者认为，肺结核相关的FM表现出一些特定的影像学特征，反映了肺结核感染继发的免疫介导的纤维化反应。肺结核感染后纵隔纤维化的潜在进展并导致随后的呼吸功能障碍和肺动脉高压等，对早期诊断提出了挑战。
肺外浅表淋巴结结核以颈部淋巴结结核最常见，临床上对于均匀强化型（Ⅰ型）、包膜强化型（Ⅱ型）的颈部淋巴结结核，通常予以抗结核药物治疗为主，边缘强化型（Ⅲ型）、不均匀强化型（或融合型；Ⅳ型）的颈部淋巴结结核多需要外科手术切除。因此，准确判断颈部淋巴结是否为结核性，确定病变及其所处的病理阶段，对治疗意义重大。任荣等 [17] 的研究表明，CT增强检查可以明确显示淋巴结的部位、数目、形态、大小及病灶边缘情况，并可间接地反映病理学改变，具有较高的诊断价值。该研究总结了66例颈部淋巴结结核的病理分型特点，主发病灶以Ⅲ型及Ⅳ型最常见，分别为51.5%、66.7%；其次为Ⅱ型，以Ⅱa区、Ⅱb区、Ⅲ区、Ⅳa区、Ⅳb区淋巴结为主发病灶好发部位，常伴有多个淋巴结同时存在。
淋巴结结核（LNTB）被认为是发展中国家最常见的肺外结核类型，估计发病率约为28%。腮腺淋巴结结核极其罕见，并且容易误诊为腮腺肿瘤。Zhang等 [18] 回顾性分析25例腮腺结核的影像资料，包括CT（ n =21）和MR（ n =7），研究其影像特征。结果显示，年轻患者（50岁以下）占72%。80%的患者无症状，无结核病史。根据临床和影像学发现，64%和60%的患者被误诊为肿瘤。研究共发现43处病变，38个（88.4%）病变累及浅叶，14（56%）例有多处损伤。腮腺筋膜有4种变化，包括局部增厚（40%， n =10）、局部破溃伴邻近皮肤增厚（28%， n =7）、局部隆起（20%， n =5）、无变化（12%， n =3）。25例中，有14例（56%）出现颈部淋巴结病变。病变在CT图像上有4种增强模式，包括均匀增强（37.1%， n =13）、不规则囊肿样强化（37.1%， n =13）、厚壁环强化（14.2%， n =5）和花环样增强（11.4%， n =4）。在MRI上，病变在T 1 加权图像上是等信号，在T 2 加权图像上是高信号，扩散加权成像信号高，表观扩散系数图信号低。在冠状位磁共振图像上，可以清楚地识别出腮腺周围实质性水肿。综上所述，腮腺结核结节临床和放射学上与肿瘤容易混淆。TB好发浅叶。年轻患者中PPD皮肤试验，CT和MRI上颈部淋巴结病变、邻近病变的腮腺筋膜和腮腺实质性水肿的变化可能有助于诊断和鉴别诊断。
中枢神经系统结核是活动性结核病中最严重的形式，并发症严重，病死率高，MRI作为一种重要的影像学检查手段，在颅内结核的早期诊断及疗效随访方面具有重要作用。目前，国内学者们按照结核病的发病部位及临床特点，将颅内结核影像学分为脑膜结核、脑实质结核和混合型颅内结核。其中，脑实质结核的早期诊断及治疗比结核性脑膜炎更加困难。因此，丁爽等 [19] 探讨脑实质结核及混合型颅内结核抗结核治疗后的MRI影像学变化特点，旨在为早期治疗及治疗方案的确定，探讨脑实质结核抗结核治疗中的MRI影像学变化特点。研究纳入脑实质结核及混合型颅内结核患者29例，动态观察治疗前后不同时期结核病灶的MRI影像学特点及演变过程。根据文献，将结核病灶分为粟粒型、结节型及结核瘤型，采用卡方检验比较不同类型结核病灶的消失率。结果显示，29例患者共660个病灶，粟粒型病灶239个（36.2%）；结节型病灶323个（48.9%），其中60.7%呈环形强化，39.3%呈实性强化；结核瘤型病灶98个（14.8%）。治疗后1个月内粟粒型、结节型病灶消失率分别为41.0%（98/239）、15.5%（50/323），治疗后3个月内病灶消失率分别为79.9%（191/239）、38.4%（124/323），治疗后6个月内病灶消失率分别为97.1%（232/239）、52.9%（171/323）。治疗不同时间段的粟粒型病灶消失率均高于结节型（（ χ 2 值分别为46.130、96.156、131.856， P <0.05）；且结节型病灶中实性强化结节的消失率高于环形强化结节（ χ 2 值分别为5.344、20.318、24.673， P <0.05）。治疗中，3例出现新发病灶。结论认为，准确分析脑实质结核不同MRI影像学分型病灶的动态变化，有利于预测及评估抗结核药物的疗效。
AIDS患者并发中枢神经系统结核感染的发病率高，诊断困难，与AIDS并发其他颅内感染及淋巴瘤等不易鉴别，容易延误治疗，造成患者预后差。李晶晶等 [20] 分析46例AIDS并发颅内结核患者的临床及MRI图像，总结认为，AIDS并发颅内结核的MRI表现与患者的CD4 + T淋巴细胞计数密切相关。当AIDS患者CD4 + T淋巴细胞计数<100个/μl时，颅内结核以脑实质型为主，病灶多分布于大脑皮质下；当CD4 + T淋巴细胞计数≥100个/μl时，以脑膜结核为主，病变易累及基底池、外侧裂池和脑沟。颅内病灶直径<5mm时，以点状强化为主；颅内病灶直径≥5mm时，以环形强化为主。
胆囊结核作为一种肺外结核，临床表现不典型，容易与其他常见胆囊疾病混淆。张小博等 [21] 收集300例手术切除经病理证实的胆囊结核病例，观察其CT及MRI表现。结果显示，CT检查敏感度为95.86%（278/290），特异度为80.00%（8/10），准确性为95.33%（286/300），Kappa值为0.51；MRI检查敏感度为94.83%（275/290），特异度为70.00%（7/10），准确性为94.00%（282/300），Kappa值为0.41；MRI+CT检查敏感度为97.93%（284/290），特异度为80.00%（8/10），准确性为97.33%（292/300），Kappa值为0.65。CT表现特点：①胆囊壁增厚，囊内密度均匀，与邻近肝脏界限清晰；经过增强扫描发现胆囊壁轻度强化。②胆囊壁增厚，但是囊内密度不均匀，与邻近肝脏界限模糊；经过增强扫描发现胆囊壁呈现不均匀强化，并且有分隔状强化影。MRI表现特点：胆囊区存在卵圆形异常信号，结核中央表现出短T 1 以及长T 2 信号，病灶周围环绕带状短T 2 与短T 1 信号，并且外层呈现半环状短T 1 以及长T 2 信号。结论认为，胆囊结核在CT与MRI检查结果中具有特征性表现，CT、MRI诊断方式具有较高准确性，结合患者临床资料，可为其诊治、预后评估提供重要指导。
80%的TB在肺部，也可以通过血液、淋巴或消化道等途径播散到全身任何组织和器官形成EPTB， 18 F-FDG PET/CT作为一种非侵入性全身影像学检查，可以发现更多的病灶，同时显示其部位以及多种形式的代谢改变。倪明等 [22] 对23例肺外结核的PET-CT检查资料进行回顾性分析，测量活性病灶SUVmax，进行半定量分析。结果发现41处结核病灶，除了1处肝结核和1处颅内结核，其余均表现为 18 F-FDG代谢不同程度增高，SUV值为2.9～28.3，根据肺外结核的发病部位大致分为四大类：①淋巴结结核；②浆膜结核，包括胸膜和腹膜结核；③骨结核，均呈溶骨性骨质破坏改变，部分伴椎间盘受累及椎旁脓肿形成；④脏器结核，肝、脾结核可见软组织结节及肿块影，输尿管结核可见管壁增厚、继发肾积水，附件结核主要表现为软组织增厚、输卵管迂曲增粗，回盲部结核表现为肠壁环形增厚、肠腔变窄，颅内结核表现为颅内多发结节灶伴周围水肿。另有1例患者同时出现右侧臀部软组织肿块影。结论表明， 18 F-FDG PET/CT全身显像有利于显示肺外结核的病变部位、形态及代谢特点，对肺外结核的早期诊断和鉴别诊断有一定的临床价值。
结核病影像诊断学科的发展日新月异，应该准确把握肺结核的基本影像特点，重视肺结核不典型影像表现和菌阴肺结核的影像诊断与鉴别诊断，推进影像学形态分析与细菌学、病理学和免疫学等多学科联合诊断，熟练掌握不同影像学技术及其在肺结核诊断中应用的目的与意义。影像学诊断是显示病变形态特点和代谢特点的一种复合技术，临床医师准确把握各种技术的应用目的和意义，显然有助于进一步提高结核病的诊断水平。
（付亮 吕岩 侯代伦 唐神结）
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