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女性，42岁。查体发现右乳肿物6天，伴胀疼。患者于6天前自行查体发现右侧乳房可触及“枣”样大小肿物（直径2.0cm），无疼痛，无乳头溢液，无发热，2015-02-02行乳腺超声检查示：右侧乳腺3点方向乳晕周围可见几个低回声结节，最大约0.58cm×0.54cm，其内可见一大小约0.55cm×0.39cm弱回声组织，回声不均质。右侧乳腺4点位探及一范围约1.7cm×1.2cm片状低回声区，轮廓不规则，呈蟹足样，边界欠清，后方有衰减。左侧乳腺内可见数个低回声结节，大小不等，最大者约0.8cm×0.55cm，边界清，内部回声不均。两侧腋窝未见异常。超声提示：右侧乳腺内低回声结节，不排除导管内乳头状瘤，右侧乳腺片状低回声减低区，考虑乳腺癌可能。6天来未行任何治疗，现患者为行进一步治疗入院就诊。门诊以“右乳肿物性质待查”收入病房。
专科检查：
双侧乳房对称，无橘皮样变，无乳头内陷及溢液。右乳内下象限4点位距离乳头2.0cm触及大小约2.0cm×2.0cm肿物，质硬，边界不清，活动度可，无压痛，与皮肤胸壁无粘连。左乳未及明显肿物。双侧腋窝及双侧锁骨上未触及肿大淋巴结。
个人史：
出生于原籍，无疫水接触史，否认疫区居住史，无长期外地居住史。无烟酒等不良嗜好。无化学性、放射物及毒物接触史。
双乳呈多量腺体型（图4-8-1）。右乳内上象限可见局灶性密度增高阴影，直径约1.0cm，密度略高、边缘模糊，周围结构紊乱。其他未见异常。右乳局灶性密度增高（BI-RADS:4A级）。
图4-8-1 右乳乳腺X线摄影
a.CC位；b.MLO位
右乳4点位距乳头1.5cm腺体层内见大小约1.8cm×1.2cm低回声区，边界不清晰，形态不规则，回声不均质，血流信号较丰富（图4-8-2a）。右乳内侧乳晕区及左乳8点位距乳头2cm腺体层内各见一极低回声结节，大小均约0.8cm×0.6cm，边界清晰，形态欠规则，后方回声增强（图4-8-2b）。双乳余区腺体层增厚，层次欠规则，回声粗糙，结构紊乱，导管迂曲扩张。双侧腋窝内未见肿大淋巴结显像。超声提示：右乳低回声区（BI-RADSⅣB级）双乳结节（BI-RADSⅢ级）双乳增生样改变。
图4-8-2 右乳超声检查
（右侧乳头旁肿物）乳头腺瘤。
（左乳肿物、右乳内下肿物）腺病、脂质囊肿。
免疫组化：
CD10（+）、calponin（+）、P63（+）、CK5/6（+）。
乳头旁乳头状瘤的诊断主要是依靠病理诊断，病灶较小，存在漏诊可能，可行乳腺导管造影检查，某些腺病与恶性肿瘤鉴别困难，需要穿刺活检，乳头腺瘤的定位可以根据乳腺导管扩张寻找病灶位置，结合动态的超声图像分析，静态超声图像缺乏特异性。
好发于中青年女性，多以乳房的无痛性肿物为首发症状，形状呈圆形或椭圆形，边界清，表面光滑，活动好，本患者肿物质硬，边界欠清，活动差，与此病不符，尚需病理检查鉴别。
多见于经产妇，40～50岁为多，溢液为血性，暗棕色或黄色液体。肿瘤小，常不能触及。偶有较大的肿块，轻压此肿块，常可从乳头溢出血性液体。本患者能触及乳房包块，有诊断此病的可能，尚需待病理明确诊断。
多见于中老年女性，肿物质硬，边界欠清，活动度差，可伴有腋窝淋巴结或远处转移，超声常示：回声不均质的低回声结节，边界欠清。患者此诊断可能性大，尚需待病理明确诊断。
专家点评
临床出现乳头糜烂及溢液，病变位于乳头部，体积较小，镜下表现为集合管周围的腺管增生，伴不同程度的导管上皮良性增生，以腺病样或乳头状瘤病样为特点时，应首先考虑乳头腺瘤可能。必要时辅以免疫组化染色（有肌上皮，腺上皮呈良性上皮增生染色模式）确诊。应该强调，位于乳头部的肿瘤，不一定都是乳头腺瘤，更不一定都是良性病变，乳头腺瘤可伴发导管内癌，乳头部亦可发生导管内乳头状癌或浸润性导管癌。因此，必须对病变进行全面观察，仔细鉴别。当乳头腺瘤中的坏死位于较深部的导管增生性病变时，或病变结构、增生细胞形态用良性增生不好解释时，则应高度警惕恶性的可能。
（案例提供：山东省肿瘤医院 常洪瑞）
（点评专家：山东省肿瘤医院 付 正）