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乳腺是一终身变化的器官，乳腺发育情况、年龄、月经周期、妊娠、经产情况、哺乳以及内分泌等多种因素均可对乳腺X线表现产生影响，因而观察和分析时除应运用双侧比对方法外（在正常情况下，大多数人两侧乳房的影像表现基本对称，仅少数人不对称），尚需密切结合年龄、生育史、临床及体检所见。正常乳腺各结构X线表现分述如下（图3-2-1）。
图3-2-1 乳头、乳晕、皮肤、皮下脂肪、悬韧带X线表现
1.乳头；2.乳晕；3.皮肤；4.皮下脂肪层；5.悬韧带
乳头位于锥形乳腺的顶端和乳晕的中央，密度较高，大小不一，但一般两侧等大。
乳晕呈盘状，位于乳头周围，乳晕区皮肤厚度为1～5mm，较其他部位的皮肤稍厚。
皮肤呈线样影，厚度均一，但在下后方邻近胸壁反褶处的皮肤略厚。皮肤的厚度因人而异，为0.5～3mm。
通常表现为皮肤下方厚度为5～25mm透亮的低密度带，其内可见有交错、纤细、密度较淡的线样影为纤维间隔、血管和悬韧带（suspensory ligament，又名为Cooper韧带）。皮下脂肪层厚度随年龄及胖瘦不同而异：年轻致密型乳腺此层较薄，肥胖者则此层较厚，脂肪型乳腺的皮下脂肪层与乳腺内脂肪组织影混为一体。
X线上的所谓纤维腺体影是由许多小叶及其周围纤维组织间质重叠、融合而成的片状致密影，边缘多较模糊。通常，纤维腺体组织的X线表现随年龄增长和妊娠、哺乳情况不同等而有较大变化：年轻女性或中年未育者，因腺体及结缔组织较丰富，脂肪组织较少，X线表现为整个乳腺呈致密影，称为致密型乳腺（图3-2-2a）；中年女性随着年龄增加，腺体组织逐渐萎缩，脂肪组织增加，X线表现为散在片状致密影，其间可见散在的脂肪透亮区；生育后的老年女性，整个乳腺大部或几乎全部由脂肪组织、乳导管、残留的结缔组织及血管构成，X线上较为透亮，称为脂肪型乳腺（图3-2-3a）。
图3-2-2 致密型乳腺X线、CT、MRI表现
a.X线平片；b.CT；c.MRI
由于正常乳腺的X线表现个体间差异很大，缺乏恒定的X线类型。国内外许多学者对正常乳腺均做过分型，并试图探索乳腺类型与发生乳腺癌危险的关系。依据美国放射学院2003年第4版乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）将乳腺分为4型：脂肪型（乳腺内几乎全部为脂肪组织，纤维腺体组织＜25%）、少量纤维腺体型（乳腺内散在纤维腺体组织，占25%～50%）、多量纤维腺体型（乳腺呈不均匀致密表现，纤维腺体组织51%～75%）、致密型（乳腺组织非常致密，纤维腺体组织＞75%）。2013年BI-RADS第5版对此进行了修改，不再以乳腺实质（即纤维腺体组织）与脂肪的百分比来分类，而主要根据构成乳腺的纤维腺体组织密度高低和分布范围划分，即脂肪型、散在纤维腺体型、不均匀致密型（包括弥漫和局限两种情况）和致密型。这种分型的主要意义在于说明X线摄影对不同乳腺类型中病变检出的敏感性不同，对发生在脂肪型乳腺中病变的检出率很高，而对发生在致密型乳腺中非钙化性病变的检出率则明显降低，临床医师了解这一点很重要。
图3-2-3 脂肪型乳腺X线、CT、MRI表现
a.X线平片；b.CT；c.MRI
正常人有15～20支输乳管，即乳导管，开口于乳头，呈放射状向乳腺深部走行。X线平片上有时可显示大导管，起自乳头下方，呈线样放射状向乳腺深部走行，但也可表现为均匀密度的扇形影而无法辨认各支导管。X线平片上乳导管表现的线样影同纤维组织构成的线样影难以鉴别，可统称为乳腺小梁（breast trabeculae）。乳腺导管造影能清楚显示大导管及其分支导管（图3-2-4）。
图3-2-4 右乳导管造影
a.右乳X线头尾位；b.右乳X线内外斜位
乳腺后脂肪位于乳腺纤维腺体层后方、胸大肌前方，与胸壁平行，X线上表现为线样透亮影，厚度0.5～2mm，向上可达腋部。乳腺后脂肪在X线片上通常不能显示完全。
X线上在乳腺上部的皮下脂肪层内多能见到线样静脉影，静脉的粗细因人而异，一般两侧大致等粗。未婚妇女静脉多较细小，生育及哺乳后静脉较粗。乳腺动脉在致密型乳腺多不易显示，在脂肪型乳腺有时可见迂曲走行的动脉影。动脉壁钙化时，呈双轨或柱状表现。
包括乳腺内淋巴结和腋窝淋巴结。正常乳腺内淋巴结一般不显示，偶尔可见圆形或肾形结节影，直径多小于1cm，边缘光滑，乳内淋巴结可出现在乳腺内的任何位置，但多位于外上方。X线上常见的淋巴结多位于腋前或腋窝区，根据其与X线投照的关系可呈圆、卵圆或蚕豆状的环形或半环形影，边缘光滑。淋巴结的一侧凹陷称为“门”部，表现为低密度区，此处有较疏松的结缔组织，血管、神经和淋巴管由此进出淋巴结。正常淋巴结大小差异较大，当淋巴结内含有大量脂肪即脂肪化时可至数厘米。
超声检查能清晰显示乳腺内各层结构，正常乳腺各结构超声表现分述如下（图3-2-5）。
图3-2-5 正常乳腺超声表现
1.皮肤；2.皮下脂肪层；3.纤维腺体层；4.乳腺后脂肪层；5.胸肌及肋骨层
皮肤表现为边缘平滑、整齐的带状强回声，厚0.5～3mm，乳晕区及乳房下缘皱褶处皮肤厚度可至4mm。
乳头位于乳房中心，表现为边界清楚的中低回声类圆形结节，其大小、回声因年龄、发育阶段及经产情况而异。年轻、未生育女性乳头较小、回声较低，哺乳期后乳头增大，回声略增强。
皮下脂肪层介于皮肤和纤维腺体层之间，其厚度个体差异较大，通常年轻女性皮下脂肪层较薄，随年龄增长和腺体退化，皮下脂肪层逐渐增厚。皮下脂肪层回声较纤维腺体低，通常乳腺超声检查在观察病变时，以脂肪组织回声作为等回声，并以此为参考判断乳腺病变的回声强度。皮下脂肪层内可见呈强回声表现的散在条索状或三角形的悬韧带，该结构在老年女性和皮下脂肪较多时容易显示。
乳腺深部为纤维腺体组织和乳腺导管。纤维腺体组织与脂肪组织相比表现为较高回声，其内可见或多或少的呈中低回声的脂肪组织，因此在某些扫查切面中，纤维腺体层内或腺体边缘的脂肪小叶可呈低回声团块样表现，易造成误诊。以乳头为中心行放射状扫查时易于显示自乳头根部呈放射状分布的乳导管长轴，导管短轴切面呈圆形或椭圆形暗区，排列不整，但大小相似。通常在非哺乳期的正常乳腺不显示导管的管壁和无回声的管腔，当乳腺导管扩张时可见管状无回声区，管壁呈细的双线状较高回声，导管扩张明显时局部可呈囊样表现。输乳窦是正常导管最宽大的部分，位于乳头后方，宽度可达3mm。
介于乳腺纤维腺体层及胸肌之间的脂肪间隙，与胸壁平行，超声上呈线样或带状低回声，多数年轻女性乳后脂肪间隙菲薄，老年女性或脂肪较厚者显示境界清楚。
胸大肌呈低回声，表现为与解剖结构一致的肌纤维纹理，排列整齐，肌筋膜为线样强回声，连续光滑。肋骨呈强回声，后方有声影，当短轴切面时可表现为边界清晰的圆形或椭圆形低回声区，操作时应注意观察和认清解剖层次，避免将其误认为肿瘤。
彩色多普勒血流显像（color Doppler flowing imaging，CDFI）能够显示乳腺血流信号。动态观察可见动脉血管搏动，血流频谱呈低速低阻型；静脉表现为连续性低振幅频谱。
正常乳腺内或腋窝淋巴结呈圆形或卵圆形，一侧凹陷为淋巴结门，为淋巴管与血管出入部位，背侧圆突，为薄层结缔组织构成的被膜包绕。正常淋巴结声像图呈圆或卵圆形，界限清楚，表面光滑，中央髓质为较强回声，周边皮质为低回声，皮质厚度较为均一。正常淋巴结血流信号稀少，部分可显示淋巴结门中央血流。
乳腺MRI表现因所用脉冲序列不同而有所差别。
通常在T 1 WI和T 2 WI上呈高信号，而在脂肪抑制序列上呈低信号，增强后几乎无强化。
在T 1 WI和T 2 WI上，纤维和腺体组织通常不能区分；T 1 WI上表现为较低或中等信号，与肌肉大致呈等信号；T 2 WI上，表现为中等信号（高于肌肉，低于液体和脂肪）；在T 2 WI脂肪抑制像上则呈中等或较高信号。乳腺类型不同，MRI表现有所差异：致密型乳腺（图3-2-2c）的纤维腺体组织占乳腺的大部或全部，T 1 WI为低或中等信号，T 2 WI上为中等或稍高信号，周围是较高信号的脂肪组织；脂肪型乳腺（图3-2-3c）主要由高或较高信号的脂肪组织构成，残留的部分索条状乳腺小梁在T 1 WI和T 2 WI上均表现为低或中等信号；中间混合型乳腺的表现介于脂肪型与致密型之间。动态增强T 1 WI检查时，正常乳腺实质通常表现为轻度、渐进性强化，增强幅度一般不超过强化前信号强度的1/3，如在经期或经前期也可呈中度甚至重度强化表现，双侧乳腺表现大致对称。乳导管最终汇集于乳头，以矢状位观察最清晰，当有导管扩张时可清晰显示。
2013年版乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）在MRI部分增加了乳腺纤维腺体组织量（fibroglandular tissue，FGT）和乳腺实质背景强化（background parenchymal enhancement，BPE）内容。MRI上依据乳腺纤维腺体组织量的不同分为4种类型：脂肪型、散在纤维腺体型、不均匀致密型、致密型，与乳腺X线检查不同，乳腺纤维腺体组织量的多少不影响MRI诊断效能。依据动态增强后第一时相（大约90秒）乳腺实质背景强化范围所占比例，将乳腺实质背景强化也分为4种类型：几乎无背景强化、轻度背景强化、中度背景强化和重度背景强化，乳腺实质背景强化明显通常导致MRI诊断困难，特别对较小的乳腺癌可能导致其漏诊。
乳房皮肤厚度大致均匀，增强后呈程度不一渐进性强化。双侧乳头大致对称，亦呈轻至中等程度渐进性强化。
正常乳腺的CT平扫表现与乳腺X线表现类似，但CT的密度分辨率高，可通过调节窗位和窗宽，观察不同密度结构，清晰地显示乳头、皮肤、皮下脂肪层及悬韧带等，这些结构CT表现与X线片类似，并可通过测量获得不同正常组织的CT值。增强检查则可观察乳腺的血供情况。
乳腺脂肪组织在CT上清晰可辨，呈低密度，CT值在-110～-80HU之间。CT对乳腺后脂肪间隙的显示明显优于X线检查。
纤维腺体组织在CT上表现为片状致密影，其内可见或多或少的斑点或斑片状低密度的脂肪岛。纤维腺体的CT值随年龄和生理变化而不同，为10～30HU。乳腺实质类型不同，CT表现亦有所差异：致密型乳腺（图3-2-2b）呈一致性致密影，缺乏组织间层次对比；脂肪型乳腺（图3-2-3b）密度较低，层次对比较为清晰；而中间混合型表现则介于脂肪型与致密型之间。增强CT扫描，正常纤维腺体显示轻度强化，CT值增加10～20HU。大导管在CT上表现为乳头下呈扇形分布的致密影，多难以辨认出各支乳导管。
（天津医科大学肿瘤医院 刘佩芳）