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患者为40岁男性，来门诊就诊时，右下肢严重肿胀，皮温升高，膝关节不能屈曲，无法行走，精神萎靡，是什么导致患者下肢如此肿胀呢？追问病史，患者近期无外伤及下肢皮肤破损史，20余年前曾骨折，髓内钉固定后未取出，CT提示骨髓炎，故首先考虑植入物感染，什么样的病原微生物可以在植入物20年后出现感染加重扩散呢？这值得我们进一步探索。
发现有大腿中部包块5年，右下肢肿胀疼痛伴发热20天。
患者5年前无意中扪及右大腿外侧皮下肿块，鸡蛋大小，质韧，边缘不清，活动度可，无红肿、疼痛，肢体活动正常，一直未予以重视。2018年3月15日患者突感右大腿膝盖以上肿胀，之前的皮下肿块处最明显，疼痛较轻微，可抬腿走路，活动不受限，皮肤无发红，自觉皮温正常，当时患者无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。2018年3月16日患者于上海市嘉定区某医院行彩超检查：右大腿外侧见无回声区，大小约157 mm×44 mm，内透声欠佳，血常规：白细胞13.3×10 9 /L，中性粒细胞77.6%，红细胞4.58×10 12 /L，血小板403×10 9 /L；门诊予口服红霉素、止痛片治疗（具体方案不详），同时患者自行于私人诊所静滴头孢呋辛治疗1周后，患者下肢肿胀逐渐加重，伴红肿痛，抬腿疼痛难忍，无法行走。
2018年3月21日就诊于上海市某人民医院，行右股骨正侧位及右膝关节正侧位平片示：右股骨骨折术后，股骨头密度不均匀，股骨大粗隆旁斑片状致密影，考虑骨髓炎，与既往骨折手术有关，建议手术医院就诊。3月22日就诊静安区某医院骨科，考虑与其置入钢钉有关，给予止痛药静滴处理（具体不清），当天患者出现畏寒，右大腿疼痛加剧，自测体温升高，但不超过38℃，遂于3月23日静安区某医院骨科拟“右股骨骨髓炎”收住院，给予头孢呋辛抗感染治疗1天（具体量不详），患者右大腿肿胀蔓延至膝盖以下，约3～4天蔓延至大脚趾，每天均出现发热，有时伴有寒战，体温38.2～38.3℃，药物及物理降温，体温均未正常，遂加用哌拉西林/他唑巴坦4.5 g ivgtt q8h，患者自觉脚面肿胀稍减轻。
3月29日患者于我科门诊就诊，考虑阳性球菌感染不排除，建议予万古霉素治疗，遂3月30日停哌拉西林/舒巴坦，换万古霉素1.0 g ivgtt q12h，患者自觉肿胀改善，皮肤仍有发红，皮温仍较高，体温高峰升高至39.5℃，伴有畏寒、寒战。4月4日为求进一步诊治，收住我科。
追问病史，患者为餐饮服务人员，每日工作需在早上2～3点开始，晚上10～12点入睡，休息时间3～4 h/d，大小便无明显异常。
1993年12月曾因“右股骨骨折”行手术治疗，钢板植入至今未取出，追问患者病史患者植入钢钉后1年复诊，骨折部位未愈，未拔出钢钉，后患者行动自如，生活未受影响就未再至医院复诊。否认其他外伤史。有高血压病史10年，血压最高达170/110 mmHg，平日服用氨氯地平5 mg qd降压，血压控制良好。
体温38.2℃，心率90次/分，呼吸16次/分，血压123/86 mmHg，身高175 cm。神志清楚，发育正常，对答切题，轮椅推入病房，皮肤巩膜无黄染。双肺呼吸音清晰。心率90次/分，律齐；腹平坦，腹壁软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾脏无叩击痛，左侧下肢无水肿，右侧下肢肿胀明显，右侧大腿中段外侧，及右侧小腿皮温升高，皮肤张力高，伴活动受限，右足肿胀明显。
● 2018年3月26日血常规 白细胞23.59×10 9 /L，中性粒细胞90.1%，血红蛋白123 g/L，血小板370×10 9 /L；C反应蛋白414 mg/L，血沉121 mm/h。
● 2018年3月27日血常规 白细胞23.99×10 9 /L，中性粒细胞91.2%，血红蛋白119 g/L，血小板373×10 9 /L。
● 2018年3月29日血常规 白细胞17.27×10 9 /L，中性粒细胞84.6%，血红蛋白119 g/L，血小板468×10 9 /L；C反应蛋白448 mg/L。
● 2018年4月1日血常规 白细胞14.0×10 9 /L，中性粒细胞85.2%，血红蛋白111 g/L，血小板437×10 9 /L；C反应蛋白70 mg/L。
● 2018年3月16日 彩超检查：右大腿外侧见无回声区，大小约157 mm×44 mm，内透声欠佳。
● 2018年3月21日 右股骨正侧位及右膝关节正侧位平片示：右股骨骨折术后，股骨头密度不均匀，股骨大粗隆旁斑片状致密影，考虑骨髓炎。
● 2018年4月3日 超声：右大腿股骨中段骨质破坏，右股骨周围巨大囊性包块，建议进一步检查。
患者目前右下肢感染、骨髓炎诊断明确，明确病原菌对感染的治疗起着关键作用，若病原菌不能明确，患者感染控制不佳，则患者面临截肢可能，造成终身残疾。因此，患者4月3日入院后积极完善相关检查，给予美罗培南联合万古霉素抗感染治疗，B超提示右大腿、小腿囊性占位，伴感染可能。4月4日B超引导行右侧大腿穿刺置管引流，引流出黄色脓液，送脓液需氧+厌氧+真菌培养和二代测序。鉴于病灶部位的脓液充分引流对控制患者感染也至关重要，因此，4月5日再次行右小腿穿刺置管引流，引流液为血性脓液，无明显异味。基于患者外院就诊使用万古霉素后下肢肿胀较前有所缓解，故在病原菌未明确前继续予万古霉素抗感染治疗，并且联合美罗培南加强抗感染治疗（图1-1）。4月7日患者的脓液二代测序报告为检出：路邓葡萄球菌。万古霉素治疗路邓葡萄球菌有效，故暂未调整抗生素继续抗感染治疗。
图1-1 A.患者右下肢B超；B.患者入院时右下肢肿胀明显，无法屈膝及行走；C.患者右下肢抽取的脓液；D.引流袋中的脓液，至患者手术取出髓内钉前，总计引流脓液4 304 ml
4月11日细菌室电话告知培养瓶见菌落生长，菌落生长与常见金黄色葡萄球菌等阳性球菌比较生长缓慢，且菌落形态略不同，我们根据二代测序结果（图1-2），考虑为路邓葡萄球菌。4月13日脓液培养药敏结果路邓葡萄球菌，对庆大霉素、苯唑西林、红霉素、克林霉素、复方磺胺甲
唑、左氧氟沙星均敏感。根据药敏结果，我们调整抗菌药方案为青霉素钠640万U ivgttq8h联合阿米卡星0.6 g ivgtt qd。截至4月23日右大腿总引流量2 548 ml，右小腿1 756 ml，总引流量为4 304 ml。3天后患者下肢肿胀、疼痛明显缓解，可屈膝活动（图1-3），体温控制在正常范围，血常规白细胞恢复至正常范围，血沉、C反应蛋白等相关炎症指标恢复正常或接近正常（表1-1）。拔除引流管，为患者取出髓内钉创造了良好的手术条件。
图1-2 患者脓液二代测序报告
图1-3 A.患者入院时右下肢红肿情况；B.抗感染治疗及脓液引流后右下肢红肿明显缓解
患者右下肢髓内钉的取出是清除病原菌的关键。由于患者髓内钉植入20余年，大部分医院的骨科已经无相应的器械取出该型号的髓内钉，故患者体温控制平稳后，请上海市某医院骨科会诊，会诊建议择期取出髓内钉。4月25日患者出院转至上海市某医院骨科住院，抗感染方案不变。2018年4月26日取出髓内钉，并于股骨缺损部位予抗菌骨髓泥填塞固定治疗（图1-4）。
图1-4 患者下肢平片正侧位平片（A～C）、B超（D）、术中所见病灶部位及取出的髓内钉（E、F）
患者术后平稳后，返我院继续抗感染治疗，总疗程3个月后停药，患者出院时独立行走，行动自如。半年后随访右下肢手术后情况，伤口愈合好，无感染复发。
患者治疗过程中实验室检查结果见表1-1。
表1-1 患者治疗过程中实验室检查结果
路邓（登）葡萄球菌（ S. lugdunensis ）是葡萄球菌属中凝固酶阴性葡萄球菌成员，凝固酶阴性葡萄球菌作为人体皮肤表面正常寄居菌群之一，被认为是无侵袭性低毒力的条件致病菌。路邓葡萄球菌是1988年法国的Lyon通过DNA分析分化后首次描述。路邓葡萄球菌的菌落通常为溶血性、黏性的、黄色或棕褐色的，48小时培养后直径约2～4 mm，具特有的干草样气味。常被作为污染菌，因此实验室一般只将其鉴定到凝固酶呈阴性葡萄球菌水平，而不再做进一步鉴定。药敏实验与黄色葡萄球菌相似，对多黏菌素B、萘啶酸、氨曲南天然耐药。
路邓葡萄球菌与多种感染密切相关，包括脓肿、心内膜炎、腹膜炎、中枢神经系统感染、骨髓炎、关节炎、腹膜炎、眼内炎、尿路感染等。路邓葡萄球菌主要定植于腹股沟区域，因此主要引起皮肤软组织感染。可引起医疗操作相关性感染，最常见的是感染性心内膜炎，人工换瓣膜术后和起搏器相关的感染；骨关节感染中也有相关报道。法国学者对医院4年培养到的凝固酶阴性葡萄球菌进行分类，其中1.8%为路邓葡萄球菌168例感染患者中67例（39.9%）来源于骨和关节感染，其中64.1%感染来源于假体或植入物。
路邓葡萄球菌较其他凝固酶阴性葡萄球菌更有侵袭性，易导致局部感染；治疗疗程目前无足够的数据，文献报道抗感染总疗程6周至3个月不等，主要根据感染部位、侵袭范围、治疗疗效等综合判断。热病治疗方案首选：苯唑西林/萘夫西林或青霉素G，75%对青霉素敏感；次选：注射用一代头菌素或万古霉素或替考拉宁；疗程：长骨内固定未提及疗程，脊柱内固定3个月。我们根据患者病情，给予患者3个月疗程。
路邓葡萄球菌属于凝固酶阴性葡萄球菌，但是与大多数凝固酶阴性葡萄球菌不同，有比较独特的特点：相对高的侵袭性和较低的耐药性。因此，在培养到路邓葡萄球菌时，要仔细辨别，避免误认为是污染菌以致轻易忽略。路邓葡萄球菌主要定植于腹股沟区域，因此主要引起皮肤软组织感染。本病例为骨科手术后，由于骨折逾期未愈，患者未按医嘱将髓内钉按期取出，在手术后多年（本病例长达20年）引发植入物感染，殊为罕见。本病例治疗成功的经验在于及时的局部引流和病原体的确认。局部脓液引流减轻了局部组织压力，降低了病原菌的负荷，有利于感染的控制，病原学证据的完善既明确了诊断，也为后续抗菌药物降阶梯治疗提供了依据。和其他葡萄球菌不同，路邓葡萄球菌对大多数抗菌药物（特别是青霉素类）是敏感的，在抗菌药物降级后治疗效果依然很好。本病例的发病及诊治过程都很典型，可以帮助大家加深对路邓葡萄球菌感染的认识。
（高 岩 金嘉琳 张文宏）
［1］ Klotchko A, Wallace MR, Licitra C, et al. Staphylococcus lugdunensis: An emerging pathogen ［J］. Southern medical journal, 2011,104(7): 509-514.
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［3］ Douiri N, Hansmann Y, Lefebvre N, et al. Staphylococcus lugdunensis: A virulent pathogen causing bone and joint infections ［J］.Clinical Microbiology and Infection, 2016, 22(8): 747-748.
［4］ 周庭银，章强强，临床微生物学诊断与图解［M］.4版。上海：上海科学技术出版社，2017.