7 利用多年前手术标本诊断的产吲哚金黄杆菌肝脓肿

题记

产吲哚金黄杆菌在自然环境中广泛存在，但较少引起人体感染，而该菌引起肝脓肿则更是少见。既往对于该菌的诊断、治疗均较为困难，而近年来在二代测序技术的帮助下，我们可以更快、更准确地做出病原学诊断。本例患者利用多年前的手术所得标本行二代测序，考虑产吲哚金黄杆菌感染，通过针对性治疗取得较好效果。但对于蜡块标本的二代测序结果的解读需要非常谨慎，该病例经过治疗后随访确定产吲哚金黄杆菌为其肝脓肿病原。

病史摘要

入院病史

患者，女性，44岁，安徽铜陵人，工人， 2018年6月14日收住我科。

主诉

反复发作肝脓肿5年，再次发热3周余。

现病史

患者2014年2月因“肝右叶脓肿”行肝右叶脓肿切除术，术后病理提示“坏死性肉芽肿炎，局部伴脓肿形成，抗酸（－），HE形态倾向于结核性病变”。故在当地医院予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等抗结核治疗，总疗程约1年半，于2015年11月停药，其间患者病情稳定。2016年5月患者出现午后低热、间断性右上腹痛，6月至当地某三甲医院住院，腹部B超提示肝右叶110 mm×89 mm不均质低回声，考虑结核复发，予帕司烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左氧氟沙星抗结核治疗。其间患者偶有发热，2017年4月复查腹部MRI提示肝右叶病灶大小102 mm×75 mm，2017年7月将病理蜡块送上海行会诊，结果提示“肉芽肿性病变伴坏死，特染抗酸、网染、PAS、六氨银均阴性，结合HE形态结核不能除外，基因检测结核分枝杆菌阴性”，予头孢曲松+奥硝唑短暂治疗后体温平，2017年8月调整为利福喷丁、左氧氟沙星、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、帕司烟肼继续抗结核治疗。至2018年4月底停用抗结核治疗（停药时未复查B超）。5月22日患者再次出现低热伴右上腹刺痛不适，体温最高约38℃，至当地医院住院查血提示白细胞9.03×10 ⁹ /L，中性粒细胞77.9%，C反应蛋白106.41 mg/L，血沉101 mm/h，5月30日B超提示肝右叶病灶86 mm×68 mm，予哌拉西林/他唑巴坦+奥硝唑治疗，体温无好转，改用美罗培南+莫西沙星治疗后体温平，肝区疼痛有减轻出院。6月4日患者至我院就诊，查血T.SPOT. TB 提示阳性（A孔＞30，B孔18），为进一步诊治收住入院。

既往史

1990年因阑尾炎行阑尾切除术，2005年行卵巢囊肿摘除术，2007年因胆囊炎行胆囊切除术，2014年肝右叶脓肿切除术。

入院体检

体温36.8℃，心率76次/分，呼吸22次/分，血压100/70 mmHg，神志清，全身未见明显皮疹、瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形。结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，直径2 mm，对光敏。口唇无发绀，未见疱疹，伸舌居中，口腔黏膜未见溃疡，无咽喉充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛。双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。心率76次/分，律齐，未及病理性杂音。腹部平软，无压痛反跳痛，肝区叩击痛可疑，墨氏征阴性，未及包块或肿大脏器，移动性浊音阴性。脊柱无畸形，关节无肿胀。生理反射存在，病理反射未引出。

入院时实验室检查

● 血常规： 白细胞7.13×10 ⁹ /L，血红蛋白103 g/L，血小板383×10 ⁹ /L，中性粒细胞63.7%，淋巴细胞27.3%，单核细胞6.3%，嗜酸性粒细胞2.0%；肝功能：白蛋白33 g/L，球蛋白40 g/L，总胆红素14.9 μmol/L，谷丙转氨酶12 U/L，谷草转氨酶15 U/L，γ-谷氨酰转酞酶20 U/L，碱性磷酸酶101 U/L；铁蛋白44.40 μg/L，超敏C反应蛋白13.7 mg/L，红细胞沉降率85 mm/h，余粪常规+OB、尿常规、甲状腺功能、肿瘤标志物全套、补体、凝血功能、血糖、肾功能、电解质、血脂、肝炎标志物均正常。

辅助检查

● 胸CT： 未见明显异常。附见肝右叶低密度影。

● 腹部B超： 肝右叶术后，肝右叶回声不均匀（范围约106 mm×45 mm）。左肾体积偏大。胆囊切除。胰脾右肾未见异常。后腹膜未见异常肿大淋巴结（图7-1）。

● 上腹部增强MRI： 肝右叶脓肿术后改变，残留右叶内肝脓肿可能大。右肾小囊肿（图7-2）。

入院后治疗经过

患者入院后查血提示炎症指标稍高，余各项指标未见明显异常。结合患者肝脓肿手术史、长期抗结核但仍反复发作的病史及相关影像学检查结果，考虑特殊病原导致肝脓肿，手术后复发可能。为明确病原菌以便精准治疗，抽取患者血液行病原体二代测序检查，但结果提示阴性。因患者对再次手术或穿刺取活检存在一定顾虑，协商后嘱患者借取当年外院肝脓肿手术后取得的组织蜡块再次行二代测序。幸运的是，此次检测结果为阳性，提示病原为产吲哚金黄杆菌。

临床关键问题及处理

● 关键问题 组织蜡块二代测序测到的产吲哚金黄杆菌，是否考虑是该患者肝脓肿的病原菌

二代测序是较新的病原学诊断技术，具有可探测病原谱广、可检测标本多样的优点，比以往通过涂片、培养、抗体检测等确定病原菌的方法有一定优势。本例患者虽借既往手术标本，按传统的检测方法如培养等很难做出病原学诊断，但通过二代测序获得了阳性结果。值得注意的是，由于组织蜡块在处理过程中不是无菌操作，会对检测结果造成干扰，因此对于蜡块标本的二代测序结果的解读需要非常谨慎，不能轻易下结论。

该患者目前考虑肝脓肿复发，病原学诊断存在困难，二代测序给出了阳性结果。在没有其他线索的情况下，决定根据产吲哚金黄杆菌给予抗感染治疗，先后予左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、利福平+复方磺胺甲 唑等方案，患者体温正常，静脉疗程2个月后改为口服治疗（利福平+左氧氟沙星+复方磺胺甲 唑），体温无反复。口服治疗1个月余后复查腹部B超提示肝右叶回声不均匀区（48 mm×22 mm×41 mm），较前明显缩小，上腹部MRI亦较入院时好转（图7-3），遂继续维持该口服方案。至口服治疗半年时复查腹部B超提示病灶继续缩小（34 mm×17 mm），故予停药，后患者病情稳定，未再出现复发。

背景知识介绍

产吲哚金黄杆菌

产吲哚金黄杆菌是一种自然界中广泛分布的氧化酶阳性、吲哚阳性的非发酵革兰阴性杆菌，在水中和土壤中均较常见。该菌可以耐受水的氯化处理，因此在城市供水系统中可以存活。但该菌的致病力并不很强，目前的病例报道提示该菌感染常发生在老年人、免疫抑制人群、肿瘤患者、粒细胞缺乏患者、长期应用广谱抗生素的患者中。

以往对于产吲哚金黄杆菌在人体引起感染的报道不多，主要包括医院获得性肺炎、胆道感染、腹膜炎、伤口感染、菌血症、蜂窝织炎、尿路感染、导管相关感染等。需要注意的是，不管具体感染部位如何，院内感染是该菌感染的常见表现形式。该菌感染的预后不是很好，在一些报道中具有不低的病死率。

产吲哚金黄杆菌可以产生蛋白酶并可形成生物膜，导致其具有较强的耐药性。有报道认为对该菌效果较好的抗菌药物包括较新的喹诺酮类、利福平、复方磺胺甲 唑、哌拉西林/他唑巴坦等，但该菌的药物敏感性似乎在不同报道中不尽相同，使得治疗存在一定困难。

点评

肝脓肿虽是较为常见的感染性发热病因，但病情迁延如此之久、治疗过程充满坎坷的病例却不多见，主要原因是患者病原学诊断未明确。产吲哚金黄杆菌并不是人类常见致病菌，在未能明确是该菌感染的情况下，常规的抗感染治疗方案常只能部分有效，停药后较易出现复发。本次利用患者多年前手术取得组织蜡块标本送检病原体二代测序，根据其结果取得了良好的治疗效果，不得不说是较为幸运的。

患者在入院前曾两次按照结核感染行长期抗结核治疗，其中所用的左氧氟沙星、利福平亦是对产吲哚金黄杆菌有效的药物，故患者抗结核治疗期间病情尚稳定。即使经历如此长时间的治疗，患者在停药后不久仍出现复发，且病灶并无明显缩小，证明该菌治疗的困难。其后我们在此基础上加用了复方磺胺甲 唑、哌拉西林/他唑巴坦，静脉治疗2个月后改三药联合口服治疗半年，终于使患者病灶出现明显改善，印证了根据二代测序结果判断病原体的正确性。因此，利用组织蜡块进行病原体二代测序，对其结果的解读需要非常谨慎，需要联合临床进行综合分析，并通过随访治疗效果来判断其正确性。

（陈沛冬 贾 雯 金嘉琳 邵凌云 张文宏）

参考文献