6 结肠癌肝转移术后反复发热，经二代测序证实的艰难梭菌肝脓肿

题记

艰难梭菌引起的伪膜性肠炎已为大家所知，但艰难梭菌引起的肝脓肿报道很少。本例患者系经病原基因诊断、治疗有效的一例艰难梭菌引起的肝脓肿病例。

病史摘要

入院病史

患者，女性，68岁，上海人， 2018年7月16日入院。

主诉

结肠癌肝转移同期切除术后8个月，反复发热7个月。

现病史

患者于2017年11月健康体检发现肿瘤指标升高，糖类抗原（CA）19-9 218 U/ml，癌胚抗原29 ng/ml，腹部CT示肝内占位性病变，考虑转移瘤可能大。遂行肠镜检查发现回盲部溃疡型占位，活检病理示腺癌，PET/CT检查发现回盲部1.1 cm×0.8 cm病灶，肝内1.4 cm×2.6 cm牛眼征样病灶，并有多发肝囊肿，未见其他病灶，考虑肠癌肝转移，于2017-12-06在全麻下行结肠癌肝转移同期切除术。首先行腹腔镜下“右半结肠癌根治术”，术中探查发现肝脏Ⅷ段一枚2 cm×1.5 cm占位，随后同台行“特殊肝段切除术，肝囊肿切开引流术”，术中诊断右半结肠癌肝转移。术后第五天，患者出现发热，伴畏寒，体温最高达40℃，手术切口较多渗液，血常规白细胞增高，考虑切口感染，予以打开缝合，切口清创，同时予头孢曲松联合甲硝唑抗感染治疗，但疗效不佳，患者体温稍降后又复升。血液、引流液病原学检查结果示无细菌生长，调整为万古霉素联合美罗培南治疗，两天后体温下降，但仍有低热、畏寒、多汗，一周后改为利奈唑胺联合美罗培南抗感染，体温降为正常，但切口渗液依然较多，不能缝合，在持续抗感染治疗3周后渗液减少，出院随访，继续间断换药。出院后续以奥沙利铂联合希罗达（卡培他滨）化疗，每3周1次。术后5个月内患者时有低热，但可在退热剂对症处理后退热，血象一直偏高，白细胞总数在（10～16）×10 ⁹ /L之间，中性粒细胞比例升高为主。于术后6个月时再次PET/CT发现肝内手术区有一3.7 cm×1.1 cm新发病灶，SUV值达13，进一步肝脏MRI检查发现PET/CT提示病灶在肝包膜外，手术区改变可能大，但在肝右经脉与肝左静脉之间处异常信号区，高度疑似新发转移病灶结合血肿瘤指标CA19-9、CEA等在术后3个月来持续升高，考虑肝内新生转移病灶，遂予以肝内局部射频消融治疗。消融术后次日，患者再次发热，初起为低热，考虑射频消融术后非特异性炎症反应，予以对症处理，但3天后体温渐高至40℃，伴畏寒、寒战，血常规白细胞16.3×10 ⁹ /L，中性粒细胞91%，再次复查肝脏MRI提示肝脓肿，遂予收入院。

患病以来患者精神可，胃纳欠佳，夜眠差，偶有腹泻，体重下降4 kg。

入院查体

体温40℃，一般情况尚可，轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺（－），腹部可见手术瘢痕，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝区叩击痛（+），肠鸣音可，双下肢无水肿。

实验室及辅助检查

● 血常规 （2018-07-21） 白细胞计数10.99×10 ⁹ /L，中性粒细胞71.7%，淋巴细胞19.5%。

● 肝功能 （2018-07-21） 谷丙转氨酶35 U/L，谷草转氨酶36 U/L，总胆红素3.3 μmol/L，直接胆红素1.6 μmol/L，碱性磷酸酶156 U/L，γ-谷氨酰转移酶82 U/L，总蛋白70 g/L，白蛋白36 g/L，球蛋白34 g/L，白球比例1.06，前白蛋白106 mg/L。

● 降钙素原 （2018-07-21） 0.07 ng/ml，C反应蛋白40.3 mg/L。

● 肿瘤标志物 （2018-08-06） 癌胚抗原13.66 μg/L，糖类抗原19-9 50.18 U/ml。

● 肝脏MRI （2018-06-14） 肝脏右叶膈顶1.3 cm病灶（图6-1）。

临床关键问题及处理

● 关键问题1 该患者肝脓肿的入侵途径如何认定，进一步该如何处理

从病史特点来看，该患者先后有两次发热，第一次是在右半结肠癌伴有肝转移同期手术后的切口感染，询问手术记录提示，先行结肠切除术，再行肝内肿瘤切除术，其间结肠切除术后与肝内肿瘤切除术之间有1～2小时的时间间隔，并且所切除的结肠是在肝内肿瘤切除开腹后取出的，术后就有感染发热，病原学检查无阳性发现，按经验性治疗虽抗感染有效，但恢复缓慢，手术切口在术后3个月才完全闭合；第二次是在肝内新发转移灶射频消融术后，考虑肝脓肿。两次发热性质类似，都伴有畏寒、多汗，肝区隐痛，患者于手术后6月复查PET/CT提示手术区包裹样病变，因此考虑此次肝脓肿的病原入侵途径与当初的手术有关，第一次手术过程中就可能存在肠道细菌易位定植，本次射频消融导致感染的扩散与肝内脓肿的形成。

进一步的处理重点放在脓肿的处理和病原学的认定。

入院后立即予肝穿刺引流，引流出脓血性液体80余毫升（图6-2），无明显臭味，引流液送细菌培养及华大基因病原学检测，同时予以左奥硝唑0.5 g q12h、亚胺培南/西司他丁1.0 g q8h抗感染治疗。处理后，患者体温降至低热，血象仍一直偏高。华大基因检测报告提示艰难梭菌阳性（图6-3），遗憾的是细菌培养结果（－）。

● 关键问题2 艰难梭菌引起的肝脓肿可确定吗

该患者的肝脓肿引流液作基因测序发现艰难梭菌阳性，依据其基因片段条序列数及丰度，基本可以排除污染背景菌可能，虽艰难梭菌培养阴性，但艰难梭菌培养阳性率低，培养阴性也不能排除感染可能，结合患者有手术致肠道细菌易位可能，应用万古霉素、甲硝唑、利奈唑胺治疗有效等临床表现，艰难梭菌性肝脓肿诊断应该可以确定。

病原学结果，进一步可以推测本次感染途径与第一次手术有关，虽然肝内肿瘤介入治疗是导致肝脓肿的常见原因，但病原大多是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌和粪肠球菌等，而艰难梭菌作为病原菌鲜有报道。

根据结果调整抗感染方案，予万古霉素1.0 g q12h，保留左奥硝唑0.5 g q12h抗感染治疗，患者体温平，复查血常规：白细胞11.15×10 ⁹ /L（↑），中性粒细胞77.6%（↑），降钙素原0.07 ng/ml（↑），遂予带药出院，序贯口服利奈唑胺0.6 g bid，甲硝唑0.4 g tid抗感染治疗。

患者出院后一直有低热，肝区隐痛不适，体温反复波动，肝内脓肿腔再次增大，遂在外院予以肝脓肿腔置引流管持续引流，并生理盐水冲洗，继续应用利奈唑胺联合甲硝唑抗感染治疗，引流液再次送华大基因做病原学检测，结果仍为艰难梭菌，但基因片段条序列较前减少，外院引流液培养见菌落生长，依据气味疑似艰难梭菌，遗憾的是没做进一步菌种鉴定和药敏试验（图6-4，图6-5）。

● 关键问题3 脓肿复发的原因是什么，进一步该如何调整抗感染方案，艰难梭菌肝脓肿的治疗特殊性有哪些

经万古霉素联合甲硝唑经典抗艰难梭菌治疗后，患者依然有发热，脓肿复发，考虑与患者系肿瘤术后化疗病人，营养条件、免疫功能、易位感染等宿主因素有关，也可能与艰难梭菌的耐药有关，因没有艰难梭菌的药敏结果，无从知晓。患者万古霉素应用时间较长，低热亦有药物性发热的可能，遂予停用万古霉素，改用替加环素联合甲硝唑治疗，次日起体温渐至正常，1周后，停用抗菌治疗，拔除引流管，随访7个月，未见病情复发。

临床上对于艰难梭菌感染（CDI）病例的报道均为空腔器官感染病例，故而目前针对CDI的治疗，目标均为艰难梭菌空腔器官感染，特别是肠道感染，而非实质器官感染。2012年以前，治疗艰难梭菌感染依赖甲硝唑和万古霉素，此后已有几种新药投入使用，其中非达霉素是第一个被列入欧洲和美国指南的新药。针对艰难梭菌肠道感染病例，美国传染病学会（IDSA）和美国卫生保健流行病学学会（SHEA）于2017年联合发布了成人和儿童艰难梭菌感染临床实践指南推荐：对于初发病例可选用万古霉素或非达霉素、甲硝唑，疗程一般为10天；对于复发病例则推荐选用万古霉素或非达霉素，对于难治病例可序贯使用利福昔明，疗程可以延长至8周。世界急诊外科学会（WSES）2019年对外科患者CDI的管理指南建议与之类似。这些对于艰难梭菌肝脓肿病例或可作为参考。

在本例艰难梭菌肝脓肿患者，最初应用万古霉素联合甲硝唑治疗后，病情一度缓解，但经过标准疗程治疗后，患者病情反复，这时再次完善病原学检查：穿刺脓液二代测序病原学基因检测结果再次提示“艰难梭菌”感染，延长疗程、加用替加环素后患者最终获得持续缓解。这说明针对艰难梭菌肝脓肿病例，指南推荐的标准治疗方案或许不够充分。该病例将为今后类似病例制订治疗方案提供宝贵经验。

背景知识介绍

艰难梭菌是一种芽孢形成、专性厌氧、革兰阳性菌，能在水、土壤和动物中存活，在世界各地都有分布。临床上常说的艰难梭菌感染（CDI）是一种胃肠道感染，其特征是腹泻，粪便中可检出艰难梭菌毒素A或毒素B，或有产毒艰难梭菌菌株存在的证据，甚至可见结直肠假膜性结肠炎。CDI的危险因素包括抗菌药物使用、高龄、在卫生医疗机构停留过以及胃肠手术。在没有抗菌治疗的情况下，CDI的风险似乎很小。当使用抗菌药物时，肠道保护微生态遭到破坏，并持续抗菌药物停止后几天或几周。如果艰难梭菌在此其间被摄入，芽孢就会在肠道中萌发，开始繁殖并产生毒素。毒素A和毒素B会通过糖基化作用破坏细胞骨架，导致结肠上皮细胞变圆、液体渗漏和细胞死亡。患者是否会发生腹泻取决于他或她对毒素的免疫状态，与针对艰难梭菌毒素A和毒素B的血清IgG抗体密切相关。抗体反应好的患者无症状，但仍被艰难梭菌定植，而抗体反应少或无的患者会出现腹泻和CDI。

对于任何有不明原因的腹泻并且最近或同时使用抗生素的患者应怀疑CDI诊断，对胃肠手术后患者更应提高警惕。在这些患者中，虽然只有10%～20%的患者最终诊断CDI，但所有患者都应接受相关检查。CDI的诊断依据是检测粪便中的毒素A、B或粪便中产生毒素的艰难梭菌菌株。最常用的实验室方法是酶免疫分析法，但其灵敏度仅为50%～80%。聚合酶链式反应（PCR）检测方法具有广泛的应用前景，可将检测灵敏度提高到90%～95%（产毒菌株培养作为“金标准”）。镜下直接观察到假膜形成也可以作为诊断依据。

近年来，二代测序技术（又称高通量测序技术）不断成熟并普及，为感染性疾病病原学诊断提供了一种新的有力手段。使用二代测序技术时，标本在检测前无须培养；检测时可直接非特异性地测定全部核酸片段，无须事先选定检测范围（即无偏性）；测序后可通过复查二代测序进行随访，比较治疗前后的病原体序列数以判断疗效。二代测序技术检测周期短，结果敏感性与特异性高。但是其应用也有一定局限性，检测成本高昂；同时可检测出大量非致病微生物序列，对测序结果的判读常需结合临床；对于部分病原体不能完全覆盖。因此临床上二代测序手段的应用并不能替代传统的病原培养，切不可盲目使用。

点评

艰难梭菌性肝脓肿病原菌非常少见，大多与肝脏手术、介入治疗、腹腔手术有关，其中细菌易位、定植是重要的感染基础。由于艰难梭菌性肝脓肿的临床表现与一般的肝脓肿难区分，治疗不彻底易导致复发、治疗失败，要引起广大临床医生的关注。

对于有腹腔或肝脏、胆管系统侵入性操作病史的肝脓肿患者都应考虑艰难梭菌感染的可能，病原学的检查是关键。常规的血液培养艰难梭菌阳性率低，脓液或引流液的涂片、培养可提高阳性率。尤为重要的是考虑艰难梭菌感染时，需与细菌室充分沟通，需要特殊培养基才能提高阳性率。二代测序病原基因检测具有一定的补充作用，传统病原学检测阴性，经验性治疗疗效不佳时，可尝试二代测序来提高病原检测阳性率。

艰难梭菌肝脓肿的治疗与一般肝脓肿的治疗原则相仿，在全身抗感染治疗的同时，如脓肿腔形成，需结合外科手术、穿刺引流。治疗用药可按选用万古霉素、甲硝唑等经典的对艰难梭菌有效的抗菌药物，如治疗过程中疗效不佳，或不能耐受，利奈唑胺、替加环素对艰难梭菌均有较好的抗菌活性，可作为替代。抗菌疗程应个体化，与宿主的基础免疫屏障的损伤程度、肝内脓肿坏死的程度以及是否穿刺引流等有关，一般需要6～8周，疗程过短易复发。

（王 超 陈明泉）

参考文献