病情回顾

我在1900年出版的《梦的解析》一书，证明了梦通常可被解析；在完整的解析过程之后，我们将看到梦境背后结构缜密、与已知心理状况相关联的思想。接下来，我将通过一个案例，演示释梦技法的实际运用。在《梦的解析》中，我介绍了自己对梦产生兴趣的经过。当时，我正试图用一种特殊的方法对心理神经症进行治疗。患者除讲述其精神生活中的其他变故之外，还会提起他们做过的梦；而且，这些梦似乎隐约可以解释痛苦症状和致病因素之间的关联。正是那时候，我学会了把梦的语言翻译成浅显易懂的思维语言。我敢断言，这是一个精神分析师必备的技能。我们知道，有些心理素材因其内容引发抵触情绪，被隔绝在了意识之外，乃至遭到压抑，从而成为致病因素。而梦则为它们提供了绕开压抑作用、返回意识之中的捷径。可以说，梦是心理的一大间接表达手段。以下这一歇斯底里症分析片段，出自对一个女孩的治疗过程。它可以为我们揭示梦的解析在分析工作中有何用途；同时，它也第一次给了我足够的空间，让我有机会以不会造成误解的方式，公开我对歇斯底里症心理过程和组织条件的部分看法。唯有潜心钻研，而不是傲慢自大，才能应对歇斯底里症向医生和研究者提出的挑战。自从人们就这一点达成共识后，我或许也无须再为从前的语焉不详道歉。当然：

不能光靠艺术和科学，

耐心也一样必不可少。

展示一份完美无缺的病案，就意味着给予读者一个与医学观察者不同的视角。患者家属【即本案中这个 18岁女孩的父亲】的叙述，只能让我们对病症的发展有一个模糊的印象。治疗开始后，我虽要求患者讲述她的生活和患病过程，但我所听到的内容，依然不足以让我找到头绪。最初的叙述就像礁石密布，或泥沙淤积的河流，任何船只都无法通行其间。有些学者的歇斯底里症病案竟能做到情节连贯、内容细致，着实令我诧异不已。而实际上，患者没有能力作出这样的自述。

当然，仅就某个生活时期而言，他们或许可以向医生提供充足、连贯的信息；但接下来的这一阶段，他们的叙述可能变得含糊不清，以至于留下空白和谜题；对于另一些彻底混沌的时期，他们甚至给不出任何有用的信息。且不论因果关系是否真实，它们往往显得十分散乱；不同的事件是否接连发生，其实难以肯定。在叙述过程中，患者反复更正此前的说法或日期，犹豫再三后，又重新回到原点。

一旦生活经历与病情发生联系，患者就无法有序地叙述此事——这不仅是神经症的典型特征，也具有重要的理论意义。【有一次，一位同行介绍他妹妹到我这里接受心理治疗。据称，患者身患歇斯底里症多年（主要表现为疼痛和行走障碍），久治不愈。从这一简短的信息来看，诊断似乎颇为合理。第一次和患者见面时，我请她自述病情。她的叙述虽然涉及一些怪异的现象，但却清晰连贯；所以我判断这不可能是歇斯底里症，并立即让她做了一次全面的身体检查。结果表明，她患有慢性脊髓痨。经朗教授（Prof. Lang）注射汞剂（汞样橄榄油）后，她的情况有了明显好转。】这一缺憾是由以下原因造成的：首先，患者由于尚未克服胆怯和羞耻情绪，想要在人前保守秘密，所以有意隐瞒了一些原本应该透露的内容。这可以说是意识造成的缺憾。其次，患者原本清楚知晓自己的既往史，但部分记忆却在叙述时消失了，这并非他们有意而为，所以可以说是潜意识所造成的缺憾。再次，真正的失忆和记忆空白也并不罕见，而且不仅旧的记忆会被遗忘，新近的记忆也难以幸免；甚至为了填补这些记忆空白，人们还会自欺欺人地编造出一些记忆。【失忆和编造记忆呈互补关系。当存在大片记忆空白时，人们往往会编造小段记忆去填补。后者的存在，使得失忆不至于被人一眼看穿。】即便这些事件都在记忆中被保留了下来，失忆的目的也可以通过消除因果关系实现。最容易的做法，就是改变事件发生的时间顺序。时间顺序也是记忆财富中最脆弱、最早受到压抑的部分。在压抑的第一阶段，人们往往会产生许多记忆，并对它们表现出怀疑。一段时间后，这种怀疑就会被遗忘或被错误的回忆所取代。【经验表明，当叙述者对自己的说法表示怀疑时，我们应该忽视他的这一判断。如果他在两套说辞之间犹豫不决，那我们倾向于认为第一套说辞具有正确性，而把第二套说辞当作压抑作用的结果。】这类与病案相关的记忆，是对疾病症状必要的理论补充。随着治疗的进行，患者会逐渐把他所遗忘或有意隐瞒的内容补充完整。编造的记忆慢慢现出原形，记忆的空白渐渐被抹平。直到治疗末期，人们才能看到一个连贯且能被人理解的完整病案。如果说治疗的实际目的是消除一切可能的症状，并用有意识的思想取而代之，那它应当还有一个理论目标，也就是弥补患者的记忆损伤。这两个目标其实是统一的，完成了一个目标，也就完成了另一个。通往两者的道路，其实是同一条。

精神分析所用素材的特性，决定了我们的病案不仅要关注患者的身体情况和疾病症状，还要对其人际和社会关系给予同等关注。其中，我们尤为关心患者的家庭关系。正如实际情况所表明的那样，除了可能的遗传因素，我们这样做还有别的原因。

这位18岁患者的家庭成员，除她本人外还有父母和一个比她年长一岁半的哥哥。父亲在家里一言九鼎，这不仅要感谢他的才智和性格特点，还取决于他的生活环境。这种环境，也为患者的童年史和病史大致圈定了框架。当我开始接手这个女孩的治疗工作时，她身为大工业家的父亲年龄约在45—50岁。他有着过人的精力和天赋，经济宽裕。女儿对他极为依恋，早熟的她，甚至时常指责父亲的一些行为和怪癖。

顺便说一下，女儿对父亲的依恋程度，随着父亲反复身患重疾增加。在她6岁那年，父亲感染了肺结核。此后，他们举家迁往南部一座气候宜人的小城。在那里，父亲的肺病很快有了好转。但为了保养身体，在此后的十年里，这家人依然主要在那座小城居住，以下我们简称它为B城。身体情况允许时，父亲会短暂外出，视察工厂。盛夏时分，他也会去高山上疗养。

女孩约莫10岁时，父亲视网膜脱落，不得不接受暗室治疗。这场大病，使他的视力终生受损。两年后，他又经历了一次最严重的疾病发作。病情起初并不明朗，后来甚至出现了麻痹现象和轻微的心理障碍。他见病情没有起色，就在一个朋友的劝说下，和他的医生来维也纳咨询我。稍后，我还将提及这位在整个病例中扮演重要角色的朋友。一开始，我在脊髓痨性麻痹症和扩散性脉管症之间犹豫不决。得知他曾在婚前感染某种花柳病后，我开始倾向于后者，并对他进行了有力的抗梅毒治疗。很快，他身上的障碍现象纷纷消退。或许正是因为有这一成功的先例，四年后，这位父亲把他那明显患有神经症的女儿介绍给我认识；再过两年，又让她到我这儿进行心理治疗。

这期间，我还认识了他在维也纳的姐姐。她比他年龄稍长，明显患有严重的心理神经症，但却没有典型的歇斯底里症状。这位女士婚姻不幸，最终死于原因不明的迅速消瘦。此外，我还见过他哥哥一面，那是位患有疑病神经症的单身汉。

那个在18岁成为患者的女孩，对父系亲属更有好感。自从患病以来，她就一直把上文提到的那个姑母作为自己的榜样。毫无疑问，无论是她过人的天赋，还是心智的早熟，都继承自父亲一方。我与她的母亲素未谋面。无论是父亲还是女孩本人，都把她形容成一个没有文化的笨女人；尤其是在丈夫因为患病与她疏远之后，她更是把全部精力都集中在了家务事上，俨然是患了“家庭主妇精神病”。她对孩子们的各种诉求不闻不问，整天就知道打扫卫生，保持房间、家具和器皿整洁，甚至都不允许别人使用它们。这种常见于普通家庭妇女的怪现象，往往表现为洁癖。但她们完全没有意识到疾病的存在，所以“强迫症”也就无从谈起了。这个女孩的母亲也不例外。这对母女多年不睦，女儿瞧不起母亲，时常挑她的毛病，也根本不服从她的管教。【虽然我并不赞成把遗传作为歇斯底里症的唯一病源，但鉴于我曾在早期发表的论文（《神经症的遗传和病因》，载《神经学杂志》，1896年）中明确反对这一点，此处有必要澄清：我无意低估或彻底否定遗传在歇斯底里症病源学中的作用。在这个案例中，患者的父亲、伯父和姑母都身患重疾；如果患者母亲的病态表现也有遗传因素，那各类遗传因素可以说正好凑到了一起。在我看来，在这个女孩的遗传因素（更好的说法是“体质因素”）中，还有另一个更为重要的因素。我曾说过，她的父亲在婚前感染过梅毒。在经我精神分析治疗的病人中，很大一部分人的父亲都曾患过脊髓痨或麻痹症。我的治疗方法具有创新性，所以往往应对的都是多年不愈的疑难杂症。根据埃尔伯（Erb）和福尼尔（Fournier）的理论，脊髓痨和麻痹症正是梅毒的后遗症；这一点，也可以在我那些患者的父亲身上得到证实。但在最近一次关于梅毒患者后代的研讨，即1900年8月2日至9日在巴黎召开的第十三届国际医学大会上，由芬格（Finnger）、塔诺夫斯基（Tarnowsky）和朱利安（Juliien）等人所作的研究报告中，并未提到上一代人患有梅毒可能使后代具有神经病体质。作为一名神经病理学家，我迫切希望人们承认这一点。】

比女孩年长一岁半的哥哥，曾是她幼年时竭力效仿的榜样。但在近年，这对兄妹日渐疏远。年轻的哥哥努力避免陷入家庭纷争，但必须表态的时候，就站在母亲那边。常见的性吸引让女儿支持父亲，儿子支持母亲。

我们的患者——之后我将使用假名“杜拉”—— 8岁时就表现出神经质症状。当时她患有慢性呼吸困难症，发作起来颇为可怕。这种情况第一次出现，是在去山上游玩之后，当时人们以为这是过度劳累所致。在接下来的半年里，通过休息和调养，她的情况有了好转。她的家庭医生毫不犹豫地将这一症状诊断为纯粹的神经性障碍，而把机体因素引发的呼吸困难排除在外。但他显然认为，神经性障碍可以和过度劳累同时作为病源因素。【稍后，我们将谈到杜拉第一次发病的可能原因。】

这个小女孩也得过常见的儿童传染病，但并没有留下严重的后遗症。她曾（若有所指地）说，通常是哥哥先生病，病症较轻，而她后生病，病情较重。快12岁时，她患上了偏头痛和神经性咳嗽。两种症状起初同时出现，后来相互分离，各有各的发展。偏头痛越来越少见，到16岁时完全消失。神经性咳嗽往往由普通的感冒引起，持续较长时间。18岁到我这儿接受治疗时，她正像往常一样咳得厉害。这种神经性咳嗽的发作周期并不固定，每次通常持续3—5周，最长的一次甚至持续数月。尤其是近几年，她甚至还会在症状发作的前半段彻底失声。对此，医生早有诊断：这又是一种神经症的表现。但包括水疗和局部电击疗法在内的各种常见手段，最终都无功而返。这个小女孩就在这种情况下长大，并有了自己独立的判断——她开始嘲笑各路医生的努力，并拒绝接受他们的帮助。而且，虽然她对家庭医生本身没有任何厌烦，但她其实一向不愿求医问药，父亲每次建议她咨询新医生，都会招致反抗；就连到我这儿来，也是她父亲多次威逼的结果。

我第一次见她是在她16岁那年的初夏，当时她咳嗽剧烈，声音嘶哑，于是我建议她接受心理治疗。但后来，那次持续良久的疾病主动消失了，所以我的建议也没有被采纳。第二年冬，那位她所喜爱的姑母去世后，她曾到维也纳，在姑父和堂姐妹家短住。这一次她病情严重，当时却被诊断为盲肠炎【参见后文对第二个梦的分析】。接下来的秋天，由于父亲的情况有所好转，他们一家终于搬离了疗养胜地B城，先是在父亲工厂所在地居住，不到一年后又搬到维也纳定居。

这时，杜拉已经出落成了一个聪慧可爱、讨人喜欢的姑娘，但父母却很是为她担心。情绪低落，性格改变已成为她的主要病征。无论是对自己还是家人，她都颇为不满。她在父亲面前态度生硬，与想让她参与家务的母亲更是无法相处。她避免与人交往，常抱怨自己身体疲惫，精神涣散。即便情况允许，她也只愿意参加为女士举办的讲座，或是自顾自地读书钻研。有天，一封在她桌上（或是书桌里）的信，把父母吓了一跳：她在信中表达了轻生的愿望，理由是她无法忍受现在的生活。【正如前文所说，整个治疗过程以及我对这个病例因果过程的分析，都只是片段。所以在有些问题上，我无法下结论，或者说只能给出一些暗示和猜测。当我们在治疗过程中谈及这封信时，杜拉吃惊地问：“他们是怎么找到这封信的？我把它锁柜子里了啊！”但既然她知道父母读过这封诀别信的草稿，那我只能推断，是她故意把信暴露在父母面前的。】她的父亲见多识广，猜到女孩其实并没有真动自杀的念头，但依然为此感到震惊。后来某天，父女俩因为小事争论了几句，杜拉第一次直接陷入昏迷【我相信，这次发作肯定还伴有抽搐和谵妄症状。但由于我们的分析还尚未涉及这起昏迷事件，所以我没有掌握确定的证据。】，醒来后又仿佛根本不记得此事。于是，父亲当机立断，不顾她的强烈反对，把她送到我这里来接受治疗。

我迄今所描述的病史，看来似乎都不值一提。这无非只是“轻度歇斯底里症”的表现，有着这种病常见的身体和心理症状，如呼吸困难、神经性咳嗽、失声、偏头痛、意识消沉、歇斯底里式的情绪暴躁以及不能当真的厌世感受。已发表的一些歇斯底里症病例可能更加有趣，也更为细致；因为在接下来的讨论中，皮肤敏感、视域受限等问题依然不会出现。我只想评论一句：不遗余力地收集罕见、惊人的歇斯底里症现象，对于理解这一依然神秘的病症并没有太大帮助。我们亟须做的，是阐释最普通的案例和最常见、最典型的症状。若能彻底弄清轻度歇斯底里症的前因后果，我就已经非常满足了。从我与其他病人打交道的经验来看，我对自己的分析方法充满信心。

1896年，我与约瑟夫·布洛伊尔博士（Dr. Joseph Breuer）合著的《歇斯底里症研究》一书出版后不久，我请一位优秀的同行评判书中分析歇斯底里症的理论。他直截了当地说，这本书用不恰当的方式，将可能仅适用于某些案例的结论普遍化了。此后，我又接触了许多歇斯底里症病例，并对每个案例进行了长达数天、数周乃至数年的研究。可以说，每个病例都满足《歇斯底里症研究》一书中所猜测的前提条件：心理创伤，情感冲突，以及我在后续论著中提到的性困扰。有些事物正是因为不愿露面，才成为了致病的因素；我们当然不能指望患者将这些东西对医生和盘托出；在我们的研究遭到否认时，我们不应轻言放弃。【关于最后这一点，以下试举一例说明：一位维也纳同行坚信性因素在歇斯底里症中不起任何作用。或许这样的经历，还将令他更加坚持自己的观点：一次，他心血来潮，问一位呕吐厉害的 14岁歇斯底里症女患者，是否有过爱欲体验。那个孩子坚决否认，甚至还装出一副十分惊讶的样子。回去后，她用不屑的口吻对母亲说：“你想想看，那个蠢家伙竟然问我是不是恋爱了！”后来，她到我这儿接受治疗，承认自己曾手淫多年，而且白带偏多（这也与呕吐存在许多关联）——当然，她承认这一切肯定没有那么爽快。后来，她戒除了手淫的习惯，但却由此背上了沉重的负罪感，把家庭所遭受的一切不幸，都看作上天对自己的惩罚。另外，她也受到姑母的影响。后者行为不检，未婚先孕（这是呕吐的第二个原因），当时大家都以为这件事成功地瞒过了她，以为她“还是个孩子”。实际上，她早已对一切性关系了如指掌。】

在杜拉一案中，由于父亲如我反复提到的那样，有着过人的洞察力，所以我至少无须再费力把近来的疾病表现和她的生活联系在一起。这位父亲告诉我，在B城居住时，他们一家跟已在那儿居住多年的一对夫妇建立了深厚的友谊。在身患重病时，K夫人曾照料过他，对此他心怀感激，没齿不忘。K先生对他的女儿杜拉颇为喜爱，人在B城时常携杜拉外出散步，还送她小礼物。对此，没有任何一个人感到不妥。杜拉曾无比细致地照料过K先生两个年幼的孩子，几乎替代了他们母亲的角色。这对父女在两年前的夏天找到我时，原本正在拜访在阿尔卑斯湖畔避暑的K夫妇。杜拉本打算在K先生家住上几个星期，而她父亲则待几天就走。那几天，K先生也一直在家。可当父亲收拾行囊准备启程时，杜拉突然坚持跟他一道离开，最终也如愿以偿。几天后，她才对自己当时怪异的表现作出了解释。她让母亲带话给父亲说，某次从湖上坐船回来，她与K先生一道散步，后者竟然向她求爱。可在她父亲和伯父在下一次会面中质问K先生时，K先生却坚决否认此事。他还反过来怀疑杜拉，说K夫人曾告诉他，杜拉只对与性相关的事情感兴趣，在她家时正在读曼特加扎（Mantegazza）《爱情生理学》之类的书籍。或许正是因为这类读物的刺激，她才幻想出了那一幕。

“我敢肯定，”父亲说，“正是这件事让杜拉情绪低落，易受刺激，甚至还动了自杀的念头。她要求我和K先生、尤其是K夫人断绝来往，而她原本很崇拜K夫人。我没法满足她的要求。一方面，我觉得杜拉说K先生对她图谋不轨，其实只是她强加给自己的幻想；另一方面，我和K夫人之间有着真挚的友情，我不愿对她造成伤害。这个可怜的妇人与她丈夫生活在一起，其实并不幸福——对她的丈夫，我倒没太多好感。她自己也深受神经疾病困扰，而我是她唯一的依靠。您也知道我的身体状况，我大概无须再证明我和她没有任何非分之情。我们就是两个在友谊中相互慰藉的可怜人。您也知道，我跟自己的妻子貌合神离。杜拉却继承了我的倔脾气，对K一家恨之入骨。她上一次疾病发作，就是在跟我谈话之后。当时，她再次要求我和K一家断绝来往。现在，还望您对她善加引导！”

与这段自白不同的是，这位父亲曾在别的谈话中说，杜拉令人难以忍受的特质要归咎于她母亲，因为全家人都受不了她的个性。但我早已下定决心，在听到另一方的陈述之前，不对那起事件的真实性妄下判断。

K先生的求爱和随后的诋毁中伤，对杜拉而言，就是心理创伤。这也是布洛伊尔博士和我所列举的歇斯底里症必不可少的先决条件之一。而这个案例中新出现的种种困难，促使我超越了自己的理论。【我虽然超越了这一理论，却从未放弃它，也就是说，现在我认为它不够完整，而不是不够正确。我仅仅是不再强调“催眠状态”的重要性，而从前我认为，患者受到创伤后出现这一状态，它也是之后一切反常心理现象的基础。《歇斯底里症研究》一书是我和布洛伊尔合著的。假如可以区分各自的贡献，那我想说，被一些人视作此书核心内容的“催眠状态论”，其实完全是布洛伊尔的主意。我认为这是多余的，也容易造成误会，这个命名会影响我们对歇斯底里症症状形成心理过程的连续研究。】

另外，它还展示了一个特殊的难题。在许多歇斯底里症病例中，我们所熟知的生活创伤不足以解释或决定症状的特殊性。即便还有除神经性咳嗽、失声、意志消沉和厌世感之外的症状出现，也不会使我们的认识有所增减。何况一部分病症，如咳嗽和失声，早在创伤出现的数年前就已出现。她第一次发病是在童年，当时还只有8岁。所以如果我们不愿放弃创伤理论，就必须一路追溯到患者的童年时期，在那儿寻找与创伤类似的影响或印象。值得一提的是，在另一些病例中，即便患者未在童年患病，我的研究也会一路追溯到其最初的婴幼儿岁月。【参见我的论文《论歇斯底里症的病源学》，载《维也纳临床评论》，1896年，第22—26页。】

在克服了最初的困难之后，杜拉又跟我讲起了她此前和K先生来往的经历；在我看来，这或许更称得上是一次性创伤。当时，她只有14岁。K先生在B城主广场上有一家店铺，他跟杜拉和K夫人约定，让她俩下午来店里和他会合，然后再一起去观赏教会组织的庆典活动。可他却说服K夫人留在了家里，并支走了店员，杜拉进店后，那儿只有他一个人。当游行队伍即将经过时，他让杜拉去一扇通往楼上的门旁等他，自己则跑去关百叶窗。回来后，他却没从开着的门中走出，而是一把抱住杜拉，在她的嘴唇上使劲亲了一口。正是这番经历，让这个不谙世事的14岁少女明显感受到了性冲动。在这一刻，她感到一阵恶心，挣脱开K先生的手，匆忙从他身边挤过，沿着楼梯跑出了楼门。此后，她依然与K先生来往，两人都没有再提起当时的那一幕，杜拉也一直保守着这个秘密，直到在治疗中将它和盘托出。但在接下来的一段时间里，她还是尽量避免和K先生单独相处。当时，K夫妇原计划带杜拉外出旅行几天。但在强吻事件发生后，她谢绝参加这次旅行，并没有给出任何理由。

这一幕是杜拉提到的第二个场景，但实际上它发生的时间比第一个场景要早。当时，年仅14岁的杜拉就有着完全歇斯底里式的表现。一个人的性冲动如果主要或彻底引发不快感受，那无论他是否有身体症状，都会被我毫不犹豫地称为歇斯底里症患者。

解释情绪反转的机理，至今仍是神经症心理学最重要、也最难攻克的问题之一。据我判断，我离实现这一目标还有很长一段距离。当然在本文中，我也只能介绍我所知晓的一部分内容。