病例23

病史

女性，84岁，阴道出血，宫颈刷取样本，液基制片，巴氏染色（图1-231～1-23-3）。

诊断选择

A. 上皮内病变阴性（NILM）
B. 高级别鳞状上皮内病变（HSIL）
C. 腺癌
D. 鳞状细胞癌

显微镜下的形态

如图1-23-1～1-23-3，细胞为三维集群，呈腺状分化，细胞边界不清，细胞核大，核质比高，染色质深染并呈粗颗粒状，核仁较明显，可见明显的肿瘤素质。

细胞学最终诊断

腺癌，透明细胞癌（图1-23-4，1-23-5）

细胞形态学特征

◆ 细胞多为二维或三维集群，呈腺状分化，细胞边界不清。

◆ 细胞核大，核质比高，染色质深染并呈粗颗粒状，核仁较明显。

◆ 可见血性坏死肿瘤素质。

◆ HNFb免疫组化阳性。

鉴别诊断

◆ 反应性宫颈细胞：细胞呈蜂窝状或栅栏排列，具有均匀胞质，核小圆，均匀一致，核膜平整规则，核染色质均匀，可见显著核仁。

◆ 高级别鳞状上皮内病变（HSIL）：细胞片状密集排列，散在分布，核异型性明显，染色质粗颗粒状，核膜不规则，胞质深染，核质比高。然而，高级别鳞状上皮内病变中不会见到腺柱状分化、显著核仁及肿瘤素质。

◆ 鳞状上皮化生：化生细胞的核质比高，注意其细胞间的异型性较小，核大小、形状规则，核染色质均匀，细颗粒状，核膜十分光滑。

◆ 脱落的子宫内膜细胞：因其核深染及核质比较高，有的聚集成群，可误读为腺癌细胞。但子宫内膜细胞体积较小，且细胞间的异型性较小，核膜光滑，核仁不明显，没有肿瘤素质。

◆ 输卵管上皮化生：细胞核大而深染，可呈多形性，有时可误读为腺癌细胞。但输卵管上皮化生细胞中可见纤毛和（或）终端小体，无肿瘤素质。

◆ Arias-Stella反应：A-S反应一般由孕激素刺激引起，几乎均与怀孕有关。可引起宫颈腺上皮改变，但更常见于子宫内膜细胞反应性改变。细胞变大，形状不规则，胞核深染，胞质可见空泡，而误读为透明细胞癌。了解患者的怀孕史对诊断很有帮助。

◆ 宫颈原位腺癌（AIS）：宫颈原位腺癌细胞可以有羽毛状外观和玫瑰花团，但异型性较少及核仁不明显。肿瘤素质的存在有利于与浸润性腺癌鉴别。

◆ 鳞状细胞癌（SCC）：非角质化鳞状细胞癌有时很难与腺癌鉴别。但鳞状细胞癌细胞多为单个细胞或二维细胞群，细胞边界不清，核膜不规则，染色质分布不均，胞质较深染。

学习要点

一般来说，在巴氏涂片上做出腺癌的诊断就已足够，细胞团块切片免疫组化染色（HNFb，PAX-8）可帮助确诊。

透明细胞癌有时细胞大小相对一致，异型性不明显，不要误读为反应性改变，尤其是A-S反应。

（李再波　赵澄泉） kmZz6rL2yihAdz1uXrcyhcbW/oSEzZv0LOQQ9wzK2UFOIzHkT7teUBljlGhr9B80