病例22

病史

女性，38岁，首次宫颈刷取样本，ThinPrep液基制片，巴氏染色（图1-22-1，1-22-2）。

诊断选择

A. 宫颈原位腺癌（AIS）
B. 高级别鳞状上皮内病变（HSIL）
C. 浸润性腺癌
D. 上皮内病变阴性（NILM），子宫内膜细胞

显微镜下的形态

如图1-22-1、1-22-2，细胞成三维立体的不规则团状，细胞排列紊乱，大小、形态不规则，核质比增高，核深染，核仁不明显。

细胞学最终诊断

宫颈原位腺癌（AIS，图1-22-3，1-22-4）

细胞形态学特征

◆ 细胞成团或条带状，为玫瑰花环状或羽毛状，细胞较拥挤。

◆ 细胞边界不清，可见胞质空泡，核质比高。

◆ 核细长，核膜较规则，核深染，染色质分布均匀或呈细颗粒状，核仁不明显，有丝分裂象不等。

鉴别诊断

◆ 反应性宫颈细胞：细胞呈蜂窝状或栅栏排列，具有均匀胞质，胞核小圆，相对均匀一致，核膜平整规则，核染色质均匀，可见明显核仁。

◆ 高级别鳞状上皮内病变（HSIL）：细胞片状密集排列，散在分布，核异型性明显，染色质粗颗粒状，核膜不规则，胞质深染，核质比高。然而，高级别鳞状上皮内病变中不会见到腺柱状分化和羽毛状结构。

◆ 鳞状上皮化生：化生细胞的核质比高，有时可误诊为宫颈原位腺癌，注意其细胞间的异型性较小，核大小、形状规则，核染色质均匀，细颗粒状，核膜十分光滑。

◆ 脱落的子宫内膜细胞：因其深染的胞核、较高的核质比，且有时细胞可聚集成群而误读为宫颈原位腺癌，但子宫内膜细胞体积较小，且细胞间的异型性不明显，核膜光滑规则，不会见到腺柱状分化和羽毛状。

◆ 输卵管上皮化生：细胞核大、深染，可呈多形性，有时可误读为宫颈原位腺癌。但输卵管上皮化生细胞呈柱状，可见纤毛和（或）终端小体。

◆ 浸润性腺癌：显著核仁和肿瘤素质的发现有利于浸润性腺癌的诊断。另外，在宫颈细胞学评估中，鉴别宫颈原位腺癌和浸润性腺癌两者的临床意义不大，因为患者需要阴道镜活检最终证实诊断。

学习要点

宫颈原位腺癌是原位肿瘤，没有浸润，一般比浸润性腺癌早发生10～15年。因为宫颈原位腺癌也与高危HPV感染相关，50%～60%的AIS患者可同时伴有宫颈上皮内瘤变（CIN）。巴氏细胞学评估宫颈原位腺癌不能排除浸润性腺癌，因此组织学检查是必要的。2012年更新后的指导方针建议所有巴氏细胞学判读为宫颈原位腺癌的女性，不论HPV检查结果如何，都应进行阴道镜检查及组织活检。在35岁及以上的女性中，因为子宫内膜病变的危险增加，应同时进行子宫内膜取样检查。本病例组织块切片证实为宫颈原位腺癌，且P16免疫组化广泛阳性。

（李再波　赵澄泉） vU9sP0IQgmuGqR4P7oykxqUxt7zndQUejMnic2o8lYW0DU2dKYP72Pl1zIkoyeTC