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临床特征
在成人和儿童，黏液表皮样癌（mucoepidermoid carcinoma）都是最常见的涎腺恶性肿瘤，大小涎腺均可发生，其中60%位于大涎腺 ［ 1 , 2 ］ 。黏液表皮样癌分别占大涎腺和小涎腺恶性肿瘤20%和30%左右。女性发病率稍高（女：男=3：2），在20～70岁之间平均分布。大多数肿瘤表现为孤立性、无痛性、固定和缓慢生长的肿块。口腔内浅表肿瘤可呈现蓝-红色，类似黏液囊肿、血管病变或炎症病变。黏液表皮样癌可分为三类：低、中和高级别。
细胞病理学和组织形态学特征
细针穿刺细胞学表现不一，取决于肿瘤级别。低级别黏液表皮样癌，涂片中细胞稀少，显示由黏液和细胞碎屑组成的“脏”背景，成簇的小-中细胞伴形态一致的细胞核和嗜酸性细胞质，类似于化生性鳞状细胞，并有数量不等的较大的分泌黏液的细胞伴胞质内黏液空泡（图4-19A～D）。中级别肿瘤涂片中细胞较丰富，非典型细胞数量多于低级别病变。高级别黏液表皮样癌，涂片中细胞丰富，显示明显的恶性细胞，包括中间细胞、分化差的细胞和恶性鳞状细胞，而分泌黏液的细胞非常少（图4-20A，B）。
图4-19 低级别黏液表皮样癌显示丰富的黏液样物质伴散在红色上皮细胞（图A，Diff-Quik染色），上皮细胞核轻度异型性，并有一些黏液样杯状细胞（图B，C，Diff-Quik染色）。巴氏染色显示核轻度异型、拥挤重叠的上皮细胞和一些黏液样杯状细胞（图D，巴氏染色）
图4-20 高级别黏液表皮样癌显示明显的恶性细胞具高核质比，一些肿瘤细胞含有黏液空泡（图A，B）。恶性鳞状细胞或表皮样细胞可能很多，需要鉴别鳞状细胞癌
组织学形态不一，取决于肿瘤级别。低级别癌呈浸润性生长，有大量黏液腺、部分中间细胞和极少数鳞癌成分。高级别癌以实性鳞状肿瘤细胞为主，可能只有少量黏液细胞（图4-21A，B）。
图4-21 高级别黏液表皮样癌组织学，癌组织由许多鳞状细胞和一些腺样成分构成，黏液卡红染色可以突出显示黏液样肿瘤细胞
细胞学主要特征
鉴别诊断
细胞学评估，低级别黏液表皮样癌的诊断具挑战性，可能漏诊。鉴别诊断包括：良性病变，如黏液囊肿、Warthin瘤、慢性涎腺炎和Kuttner瘤；恶性肿瘤，如鳞状细胞癌和腺癌-非特异型。涂片中细胞稀少的低级别黏液表皮样癌，仔细寻找中间细胞和分泌黏液的细胞非常重要，有助于区分其他良性黏液性囊肿。临床病史有助于诊断慢性涎腺炎。只见到恶性上皮样细胞或鳞状细胞的病例，应当鉴别原发或转移性鳞状细胞癌。
临床特征
腺泡细胞癌（acinic cell carcinoma）是第二常见的恶性涎腺肿瘤，发病率大约为黏液表皮样癌的一半。大多数腺泡细胞癌（80%）发生于腮腺，另外17%发生于口腔内小涎腺。女性发病率稍高（女：男=3：2），在10～70岁之间平均分布 ［ 1 , 2 ］ 。在恶性涎腺肿瘤中，腺泡细胞癌是最常见的双侧性肿瘤，但其发生率远远低于Warthin瘤和多形性腺瘤。大多数病变表现为缓慢生长的面部肿块，位于腮腺区，可推动或固定，5%～10%的病例可有面部神经累及和面部肌肉无力。
细胞病理学和组织形态学特征
涂片中细胞数量常非常丰富，背景清洁。识别肿瘤性浆液性腺泡细胞是诊断的关键。肿瘤细胞嗜碱性，单个散在分布，或黏附成紧密的小簇，细胞大小和形状不一。具有丰富的、易碎的、空泡状细胞质，核圆形、增大，染色质淡，核仁不明显（图4-22A～D）。可见许多裸核。没有正常导管细胞和脂肪组织。乳头状囊性或滤泡变异型腺泡细胞癌的细胞学诊断可能有难度，因为只有非常少的浆液性腺泡细胞。
图4-22 腺泡细胞癌的细针穿刺，通常标本中细胞非常丰富，伴小细胞簇和单个细胞，肿瘤细胞具有丰富的空泡状胞质，小而清晰的核仁，许多裸核（图A，B，Diff-Quik染色）。巴氏染色显示小而清晰的核仁和大量裸核（图C，D）。未见导管上皮
腺泡细胞癌组织学显示成片肿瘤细胞具丰富的颗粒性细胞质、显著的核仁，呈浸润性生长（图4-23A，B）。分化差的病例可能难以意识其腺泡细胞来源的本质。
图4-23 腺泡细胞癌的组织学，显示成片的腺泡细胞，没有纹状管，腺泡也不呈小叶状分布，肿瘤性腺泡细胞为大的多角形细胞具颗粒状、嗜碱性胞质（图A，B）
细胞学主要特征
鉴别诊断
鉴别诊断包括非肿瘤性涎腺组织、嗜酸性肿瘤、Warthin瘤和转移性肾细胞癌。非肿瘤性涎腺组织显示完好的腺泡结构并可见导管细胞，浆液性腺泡细胞较小，形态一致。显著的核仁和颗粒性细胞质可能类似嗜酸性肿瘤，但腺泡细胞癌的穿刺标本含有一些细胞质空泡，并有许多裸核。转移性肾细胞癌具有特征性血管模式，核异型更明显。获知肾细胞癌的临床病史有助于诊断。
临床特征
腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma）是第四常见的恶性涎腺肿瘤，伴变异的肌上皮和导管分化。肿瘤最常见累及部位为腮腺、颌下和上腭涎腺 ［ 1 , 2 ］ 。上腭最常见小涎腺腺样囊性癌，发病高峰年龄为40～70岁。无明显的性别优势，但女性颌下肿瘤高发。腺样囊性癌为高度恶性，但生长缓慢，80%～90%在10～15年内死于本病 ［ 1 , 2 ］ 。病程中常见压痛/触痛、疼痛和面部神经麻痹。
细胞病理学和组织形态学特征
涂片通常中度到高度富于细胞，形成单层致密的基底样细胞簇或三维球状细胞簇。基底样细胞的胞质稀少，高核质比，核深染、拥挤、镶嵌排列，可见核仁。并有大小不一的无细胞性、均质性、球形物质黏附于基底样肿瘤细胞（图4-24A～C）。可出现指状或串珠状基底膜样物质。
图4-24 腺样囊性癌的细针穿刺，显示基底样肿瘤细胞形成细胞簇、小管和筛状结构，以及异染性透明小球样物质（图A，B，Diff-Quik染色）。肿瘤细胞核的形态相对温和，但核质比非常高，并有清晰的核仁（图C，巴氏染色）
组织学显示基底细胞样的肿瘤伴筛状、小梁状或实性生长模式（图4-25A，B），可见神经周围浸润。
图4-25 腺样囊性癌筛状型的组织学，显示肿瘤细胞巢由互相吻合的细胞条索组成，细胞条索围绕腔隙，形成网状或蜂窝状结构（图A，B）。肿瘤细胞围成的少数小腔隙提示真性导管分化（图B）
细胞学主要特征
鉴别诊断
鉴别诊断包括一些基底细胞样的肿瘤，如基底细胞腺瘤/腺癌、富细胞性多形性腺瘤和皮肤圆柱瘤。染色质深染和粗颗粒状、核膜不规则和显著的核仁非常有助于鉴别腺样囊性癌和基底细胞腺瘤。富细胞性多形性腺瘤可出现透明间质小球和纤细的纤维间质，因而类似腺样囊性癌（图4-8A，B），但是注意到上述细胞核特征有助于鉴别诊断。根据细胞学评估可能无法鉴别皮肤圆柱瘤，但其发生部位和临床信息很有帮助。
临床特征
多形性低度恶性腺癌（polymorphous low grade adenocarcinoma-PLGA）几乎总是位于小涎腺，大约60%病例累及上腭 ［ 1 , 2 ］ 。具有女性优势（女：男=3：2），发病高峰年龄为50～80岁。无痛性和缓慢生长的上腭肿块为常见临床表现。
细胞病理学和组织形态学特征
涂片显示基底样小细胞或中间细胞，类似导管上皮细胞或化生性鳞状细胞 ［ 17 ］ 。肿瘤细胞成簇、成片或假乳头状模式，常有透明间质小球。细胞核形态一致，圆形到卵圆形 ［ 17 ］ 。
PLGA有多种组织学模式，包括小梁状、乳头状、筛状和小管状结构，基底样肿瘤细胞的染色质较淡，不像腺样囊性癌那样深染（图4-26A～F）。
图4-26（1） 多形性低级别腺癌。通常位于小涎腺，图示肿瘤位于黏膜下（图A），肿瘤具有混合性组织学结构，如小管（图B）、筛状结构（图C）和实性生长（图D）
图4-26（2） 多形性低级别腺癌。肿瘤呈浸润性生长、神经周围侵犯（图E）和组织浸润（F）
细胞学主要特征
鉴别诊断
鉴别诊断包括腺样囊性癌、多形性腺瘤和上皮-肌上皮性癌。与腺样囊性癌相比，PLGA的细胞核形态温和，核仁不明显，无坏死，并且无或罕见核分裂象。
寻找纤细的黏液软骨样间质有助于鉴别多形性腺瘤。如果出现两种细胞群（上皮细胞和肌上皮细胞），则倾向于上皮-肌上皮性癌。如果难以辨认两种细胞群，则PLGA和上皮-肌上皮性癌的鉴别非常困难。然而，上皮-肌上皮性癌通常见于大涎腺，而不是小涎腺。
临床特征
腺癌-非特异型（adenocarcinoma-NOS）缺少独特的组织形态学特征，无法归入其他类型的涎腺癌 ［ 1 , 2 ］ 。它是第三常见恶性涎腺肿瘤，占涎腺癌比例高达17%。多位于大涎腺（60%，腮腺最多见），小涎腺少见。女性稍占优势，高峰发病年龄为60多岁。肿瘤表现为缓慢生长的肿块，预后主要取决于肿瘤级别。
细胞病理学和组织形态学特征
腺癌-非特异型的细针穿刺涂片形成从高分化到低分化的形态学谱系，只有很少已出版资料描述其细胞学特征。在大多数病例，涂片中细胞丰富，呈疏松黏附状，异型明显（图4-27A，B），伴一定程度的腺样分化和细胞内或细胞外黏液。
图4-27 腺癌，非特殊型（NOS）没有特别的细胞学特征和组织学特征，细针穿刺显示恶性癌细胞伴腺样分化，但没有其他类型恶性涎腺肿瘤的任何特征
组织学显示无其他特殊类型癌的形态学特征的腺癌，肿瘤级别可为高、中到低分化（图4-28A，B）
图4-28 腺癌NOS的组织学，癌组织显示腺体形成和神经周围侵犯（图A，B）
细胞学主要特征
鉴别诊断
鉴别诊断包括转移性腺癌和其他类型低分化癌。根据细胞学特征，很难对腺癌-非特异型作出特异性诊断，通常根据最终手术切除标本进行分类。
临床特征
涎腺导管癌（salivary duct carcinoma）是少见的高级别恶性肿瘤，起源于小叶内和小叶间外分泌导管。“涎腺导管癌低级别变异型”具有不同的组织病理学和生物学行为，应当归入低级别筛状囊腺癌。涎腺导管癌占恶性涎腺肿瘤的9%，主要位于腮腺 ［ 1 , 2 ］ 。它是癌在多形性腺瘤中的常见恶性肿瘤类型。常见于男性（男：女=4：1），发病高峰年龄为50～70岁。通常表现为快速生长的肿瘤伴溃疡和面部神经麻痹。涎腺导管癌是侵袭性最强的涎腺肿瘤，区域转移和远处转移率高 ［ 1 , 2 ］ 。
细胞病理学和组织形态学特征
细针穿刺细胞学类似乳腺浸润性导管癌，细胞涂片显示明确的恶性上皮细胞，胞质丰富，核大、多形、深染。背景中常有坏死碎屑。
典型高级别涎腺导管癌的组织学非常类似于乳腺导管癌，显示粉刺样坏死、黏附成巢的肿瘤细胞、高级别细胞核特征并且侵犯神经（图4-29A～D）。
图4-29 涎腺导管癌显示高级别形态学，伴明显的粉刺样肿瘤坏死（图A，B），肿瘤显示明显的核异型性和组织浸润（图C，D）
细胞学主要特征
鉴别诊断
鉴别诊断包括高级别黏液表皮样癌、鳞状细胞癌和腺癌-非特异型。对于涎腺导管癌而言，容易诊断为恶性，但可能难以作出特异性诊断。鉴别这些高级别癌对临床并不重要。
临床特征
有组织学证据显示癌起源于多形性腺瘤（carcinoma ex pleomorphic adenoma）起源于或来自良性多形性腺瘤。占所有涎腺恶性肿瘤的12%，主要位于腮腺（67%），其次是小涎腺（18%）和颌下腺（15%）。男女分布相同，发病高峰年龄为50～70岁。典型的临床表现是长期存在的涎腺肿块，近期快速增大。预后取决于肿瘤大小、类型和浸润范围 ［ 1 , 2 ］ 。
细胞病理学和组织形态学特征
兼有恶性细胞和多形性腺瘤成分（良性导管细胞和纤维性间质）以及典型临床表现时，诊断为癌在多形性腺瘤中。恶性成分可以是涎腺导管癌、腺癌-非特异型、鳞状细胞癌或黏液表皮样癌。
细胞学主要特征
鉴别诊断
鉴别诊断包括多形性腺瘤伴异型细胞（导致假阳性）、多形性腺瘤伴低度恶性成分（导致假阴性）和其他涎腺恶性肿瘤。长期存在的多形性腺瘤可有局灶细胞核异型性，可导致假阳性诊断为癌在多形性腺瘤中。多形性腺瘤中的异型细胞应当很少并且与其他良性成分相混杂。另一方面，如果癌成分为低级别，可能误诊为良性，导致假阴性诊断。文献指出，在所有涎腺恶性肿瘤中，癌在多形性腺瘤中具有最高假阴性率。
临床特征
上皮-肌上皮性癌（epithelial-myoepithelial carcinoma）是一种少见肿瘤，占所有涎腺肿瘤的1%和恶性涎腺肿瘤的2% ［ 1 , 2 ］ 。主要见于大涎腺（60%位于腮腺），女性常见（女：男=2：1），发病高峰年龄为40～60岁。通常表现为缓慢生长的无痛性肿块。上皮-肌上皮性癌是低度恶性肿瘤，常复发，但预后好（5年生存率80%）。大多数复发于原发肿瘤切除后5年内。
细胞病理学和组织形态学特征
细针穿刺涂片显示两种细胞群：较小者为形态一致的立方形上皮细胞；较大者为梭形肌上皮细胞。肌上皮细胞具有淡染、易碎的细胞质，或仅有裸核，并且可见透明的基底膜样物质 ［ 18 ］ 。
细胞学主要特征
鉴别诊断
鉴别诊断包括腺样囊性癌、多形性低度恶性腺癌和多形性腺瘤。识别双相分化的细胞群对鉴别诊断很重要，可通过免疫组化染色证实（CAM5.2和EMA染上皮细胞，calponin、平滑肌肌动蛋白和P63染肌上皮细胞）。
临床特征
涎腺原发性淋巴瘤（primary lymphoma）为局部淋巴细胞的恶性肿瘤性增殖，非霍奇金淋巴瘤在所有大涎腺恶性肿瘤中占很大比例 ［ 1 , 2 ］ 。一些研究显示恶性淋巴瘤是第四或第五位常见的涎腺恶性肿瘤 ［ 19 ］ 。涎腺霍奇金淋巴瘤极其少见。自身免疫疾病（特别是Sjögren综合征）患者，发生淋巴瘤的风险显著升高。黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤）是最常见类型。腮腺是最常见发病部位，女性发病率高（女：男=9：1）。发病高峰年龄为55～65岁。大多数病变表现为无痛性涎腺肿大。临床过程通常为惰性。
细胞病理学和组织形态学特征
细针穿刺涂片通常显示细胞非常丰富，呈异质性淋巴细胞群，含有非典型淋巴细胞。非典型淋巴细胞包括单核细胞样、小裂和大无裂淋巴细胞（图4-30A～F）。尽可能获取较多组织用于流式细胞术免疫分型，或进行粗针穿刺用于免疫组化检查。
图4-30（1） 结外边缘区B细胞淋巴瘤。组织学显示致密的淋巴组织增生伴非常稀疏的上皮细胞（图A，B）；许多单核样淋巴细胞胞质淡染、核大、核膜不规则，具大核仁（图C，D）
图4-30（2） 结外边缘区B细胞淋巴瘤。免疫组化显示少数反应性T淋巴细胞（图E，CD3免疫染色）和大量肿瘤性B淋巴细胞（图F，CD20免疫染色）
细胞学主要特征
鉴别诊断
鉴别诊断包括良性的淋巴上皮病变和腮腺内淋巴结。流式细胞术和免疫组化染色是重要的鉴别诊断措施。