第三节
良性肿瘤

一、多形性腺瘤-混合瘤

临床特征

多形性腺瘤-混合瘤（pleomorphic adenomamixed tumor）是涎腺最常见的肿瘤，占所有涎腺良恶性肿瘤总数的54%～76% ^{［ 1 , 2 ］} 。腮腺是最好发部位，其次是上腭和颌下腺。发病高峰年龄40～60岁，女性多见。多形性腺瘤通常表现为缓慢生长的无痛性质硬结节，触诊可推动。在腮腺，通常发生于外叶下极。作为良性肿瘤的例外，骨、淋巴结、肝及其他器官的转移均有罕见报道 ^{［ 14 ］} 。

细胞病理学和组织形态学特征

涎腺细针穿刺检查病例中多形性腺瘤占相当大比例。典型细胞形态学包括3种成分：软骨黏液样间质、肌上皮细胞和基底样上皮细胞。纤丝状软骨黏液样间质在巴氏染色呈灰绿色，Diff-Quik染色则呈红色到紫色，常见毛细血管（图4-4A，B）。肌上皮细胞呈梭形或浆细胞样，疏松黏附的簇状或片状排列，核温和、卵圆形，染色质细腻（图4-5A，B）。基底样或立方状上皮细胞可排列成球状结构。可见各种各样的化生细胞，包括鳞状细胞、脂肪细胞、嗜酸细胞化生，部分病例化生成分丰富（图4-6A～D）。可见多种结晶物，包括黄色或粉色叶状酪氨酸结晶、多角形黄色马尿酸盐结晶和针状草酸盐结晶。这些结晶通常提示良性病变。可见局灶性异型性特征，如明显的核大小不一，也可见透明间质小球，这些表现可能会误诊为腺样囊性癌。组织学显示不同比例的肌上皮细胞、导管细胞和软骨黏液样间质（图4-7A，B）。富细胞性多形性腺瘤可有显著的富细胞区，可能会怀疑恶性病变。然而细胞异型性轻微，核分裂象少见。

鉴别诊断

鉴别诊断包括腺样囊性癌、低级别黏液表皮样癌和多形性腺瘤癌变。出现透明间质小球的病例（图4-8A，B）需鉴别腺样囊性癌。多形性腺瘤的基底细胞胞质丰富、核形态温和、核质比低、染色质细腻。若胞质稀少、裸核、高核质比、胞核镶嵌拥挤、染色质深染则倾向于腺样囊性癌诊断。因为多形性腺瘤可具有腺样囊性癌样区域，所以充分取材非常重要。当细胞异型性非常明显时，需要考虑恶性肿瘤，尤其是多形性腺瘤癌变。核染色质温和、核分裂象少见以及异型细胞随机分布的特征，倾向于多形性腺瘤。多形性腺瘤FNA穿刺涂片中如果细胞显示广泛的鳞状化生（图4-9），应当与鳞状细胞癌和黏液表皮样癌相鉴别，发现典型的软骨黏液样间质和鳞状细胞良性表现有助于多形性腺瘤的诊断。当多形性腺瘤囊性变明显，穿刺细胞稀少而黏液物质明显时，类似低级别黏液表皮样癌。肉芽肿性炎中的上皮样组织细胞可能会被误认为梭形肌上皮细胞而导致误诊为多形性腺瘤。

二、基底细胞腺瘤

临床特征

基底细胞腺瘤（basal cell adenoma）是由相对单一的基底样细胞增生形成的良性上皮性肿瘤 ^{［ 1 , 2 ］} 。占涎腺上皮性肿瘤的3%～6%，主要发生于腮腺（占80%）。老年人更易发病，高峰年龄为60～80岁。肿瘤通常表现为缓慢生长的无症状肿块。某些病例位于腮腺外叶的最下方，临床易误诊为淋巴结。

细胞病理学和组织形态学特征

基底细胞腺瘤有数种亚型，包括：实性型、管状型、小梁状型和膜型。涂片显示大量小而一致的基底样细胞，呈簇状或分支状排列，胞质稀少、淡染，核圆形或卵圆形，形态温和，染色质颗粒状，核仁不明显。或多或少可见无定形基底膜样物质。可见化生的鳞状细胞。组织学形态多样，取决于组织学亚型。实性型由基底样肿瘤细胞形成大小和形状不一的结节，周围肿瘤细胞呈栅栏状排列（图4-10A～D）。

鉴别诊断

鉴别诊断包括腺样囊性癌、富细胞性多形性腺瘤、基底细胞腺癌和管状腺瘤。基底细胞腺癌非常少见，其诊断依赖于病变的浸润性和侵袭性边界，这些表现在细胞学标本中无法体现。因此，细针穿刺细胞学无法区分基底细胞腺瘤与基底细胞腺癌。因为基底细胞腺瘤中基底样细胞环绕透明变性间质小球的结构非常类似腺样囊性癌，导致鉴别诊断非常困难。相对而言，基底细胞腺瘤中的小球更小、形态较一致，染色质呈纤细、均匀的颗粒状，核仁不够突出。在某些病例，两者差别细微，只有组织学检查才能正确诊断。富细胞性多形性腺瘤也可有多量基底样细胞，但是黏液软骨样背景有助于区分基底细胞腺瘤。小管腺瘤也可具有与基底细胞腺瘤相似的细胞学特征，但是前者几乎只发生于小涎腺。二者可能不容易鉴别，但是临床意义不大。

三、Warthin瘤/乳头状淋巴囊腺瘤

临床特征

Warthin瘤/乳头状淋巴囊腺瘤（Warthin's tumor/papillary cystadenoma lymphomatosum）是腮腺第二常见良性肿瘤，而且几乎只发生于腮腺 ^{［ 1 , 2 ］} 。在美国占所有腮腺肿瘤的13.6%，在中国占16%。同时或者先后在双侧或者多处发生的概率为5%～7.5%，比其他涎腺肿瘤更为常见。大多发生于腮腺下极。40岁以下患者相对少见，发病高峰年龄为60～80岁。吸烟者发病风险是不吸烟者的8倍 ^{［ 15 ］} 。

细胞病理学和组织形态学特征

涂片常有黏性暗色液体和一些细胞碎片。细胞成分包括许多反应性淋巴细胞和嗜酸性细胞，后者呈黏附的“蜂窝状”或片状平铺（图4-11A，B）。偶有化生性鳞状细胞或者杯状细胞。如背景淋巴细胞稀少，则应怀疑嗜酸细胞腺瘤或嗜酸细胞化生的可能性。

组织学显示囊性区域内衬双层嗜酸上皮细胞，间质见致密的淋巴组织增生伴大量生发中心形成（图4-12A，B）。

鉴别诊断

鉴别诊断包括嗜酸细胞腺瘤、低级别黏液表皮样癌和鳞状细胞癌。当抽吸细胞显示大量嗜酸性粒细胞并且淋巴组织和囊性成分均不明显时，应当考虑嗜酸细胞腺瘤的鉴别诊断。在Warthin瘤的嗜酸细胞显示较为平坦的片状分布，而嗜酸细胞腺瘤则为复层化、聚集成片。Warthin瘤中所见的黏液和细胞碎屑也可见于低级别囊性黏液表皮样癌。如果非典型细胞缺乏嗜酸性胞质，但有Warthin瘤样背景，应当考虑低级别黏液表皮样癌。化生性鳞状细胞可出现非典型再生性或退变性改变，可能因此误诊为鳞状细胞癌。寻找平坦分布的嗜酸性粒细胞和反应性淋巴组织有助于正确诊断。

四、嗜酸细胞腺瘤

临床特征

嗜酸细胞腺瘤（oxyphilic adenoma；oncocytoma）是罕见的良性涎腺肿瘤，占涎腺肿瘤的2%以下。大多数肿瘤位于腮腺（80%～90%），高峰年龄为60～80岁。大多数肿瘤无症状，缓慢生长 ^{［ 1 , 2 ］} 。

细胞病理学和组织形态学特征

细针穿刺细胞学显示细胞具黏附性，片状、复层化嗜酸性细胞，核小而不规则，胞质丰富、嗜酸性（图4-13A，B）。没有囊液、碎屑或淋巴细胞。

组织学显示嗜酸性肿瘤，无浸润性生长或坏死（图4-14A，B），也没有淋巴组织。

鉴别诊断

鉴别诊断包括Warthin瘤、腺泡细胞癌、嗜酸性化生、嗜酸细胞增生和恶性嗜酸细胞肿瘤。根据细胞学评估，不可能鉴别区分嗜酸性化生、嗜酸细胞增生和嗜酸细胞腺瘤。Warthin瘤具有淋巴细胞和细胞碎屑的背景。腺泡细胞癌具有微腺泡结构模式，细胞核较大，大小不一，并有条纹状细胞核。

五、乳头状嗜酸性囊腺瘤

乳头状嗜酸性囊腺瘤（papillary oncocytic cystadenoma）是罕见的良性涎腺肿瘤，主要位于小涎腺，如上腭和唇 ^{［ 1 , 2 ］} 。细胞学文献中仅有少数报道病例，细胞形态学描述不清。笔者报道了2例 ^{［ 16 ］} 。细胞学可见丰富的嗜酸性细胞和细胞碎屑，组织学显示有包膜的肿块，由嗜酸细胞组成伴大量囊内乳头状突起，没有淋巴细胞（图4-15A，B）。

六、皮脂腺淋巴腺瘤

涎腺肿瘤伴皮脂腺分化极其罕见，皮脂腺淋巴腺瘤（sebaceous lymphadenoma）占所有良性和恶性肿瘤的0.2%以下 ^{［ 1 , 2 ］} 。细针穿刺涂片，少数细胞具有皮脂腺分化或皮脂腺特征通常会被忽略或未注意到。组织学显示肿瘤性病变伴皮脂腺分化和丰富的淋巴组织（图4-16A，B）。

七、肌上皮瘤

肌上皮瘤（myoepithelioma）是良性上皮性肿瘤，由片状和岛状肌上皮细胞组成，没有导管分化。可有黏液样或透明化间质，但没有软骨样或黏液软骨样病灶（图4-17A，B）。肌上皮瘤代表多形性腺瘤谱系的一端 ^{［ 1 , 2 ］} 。组织学显示不同比例的梭形、浆细胞样和上皮样肌上皮细胞。浆细胞样变异型可能增加诊断的挑战性，因为肿瘤细胞可能呈CD138强阳性，而CD138通常用于标记浆细胞。浆细胞样细胞通常呈S-100强阳性和平滑肌肌动蛋白阴性，因此，需要鉴别黑色素瘤。广谱细胞角蛋白（AE1/AE3）强阳性非常有助于鉴别诊断（图4-18A～D）。