第三节
胃

胃表面被分泌黏液的柱状上皮覆盖。胃底和胃体还有分泌胃蛋白酶的主细胞和分泌胃酸的壁细胞。然而，因这些细胞位置较深而在脱落细胞学检查中很少发现。内镜下胃刷片检查是采集细胞学样本的首选方法。刷片中可见较多成片状的腺上皮细胞（图3-10）。

一、良性疾病

（一）胃的感染

艾滋病患者的胃样本可能会含有真菌感染，如念珠菌。巨细胞病毒是最常见的感染病毒，可能与胃溃疡相关。其他的感染有放线菌和微丝蚴，胃结核也可以发生。细菌感染中最常见的是幽门螺杆菌，幽门螺杆菌是革兰阴性杆菌，患者通常无症状，但1%～10%的患者可能会出现消化性溃疡 ^{［ 19 ］} 。幽门螺杆菌感染可通过血清学抗体检测或内镜活检后经病理诊断，胃刷检涂片也可以看到这些细菌。Giemsa染色或巴氏染色一般可以识别，免疫组化染色可更清楚地显示（图3-11A，B）。幽门螺杆菌可能潜伏在未受感染的胃黏膜中，增加胃酸分泌而导致胃炎、胃溃疡，更重要的是可以增加胃癌与黏膜相关淋巴瘤（MALT淋巴瘤）的风险。

（二）胃炎和胃溃疡临床特征

胃炎可分为急性和慢性，其病因包括药物的使用（特别是阿司匹林）、酗酒、吸烟、辐射或化疗、食物中毒、创伤或烧伤后感染等。急性胃炎通常临床诊断症状明显，很少用内镜检查。慢性胃炎包含轻度到重度的慢性炎症。萎缩性胃炎固有腺减少或由肠上皮化生细胞所取代，发展成胃腺癌的风险增加。

细胞形态学特征

慢性胃炎的涂片中通常显示拥挤密集的小的腺上皮，细胞核增大，核质比增加，染色质分布不均匀，这些细胞学变化常是修复和再生所引起的。在涂片背景中常存在急性和慢性炎症细胞、组织细胞和少量黏液。有时，慢性胃炎可见非典型腺细胞，要注意与高分化腺癌鉴别。存在个别或少量异常腺细胞一般是因反应和修复所致，而大量单个或松散的异常细胞团应怀疑腺癌的可能性。

二、胃腺癌

临床特征

胃癌与食管鳞癌一样，发病率有明显的区域性，因此，环境与遗传因素可能起重要作用。饮食因素也相当重要，尤其是食用高盐饮食和熏制肉类的人群。易感条件包括萎缩性胃炎伴肠化、胃切除病史。过去数十年腺癌的全球发病率迅速下降，主要与食用腌制食品的减少、使用冷藏冰箱保持水果和蔬菜的新鲜、个人卫生的改善、抗生素的使用减少了幽门螺杆菌的感染有关，还可能与推广普查等原因有关。胃癌的症状通常无特异性，主要与晚期肿瘤有关，症状包括体重下降、恶心、胸骨后烧灼感、厌食和重度贫血。多数情况下，早期癌症患者无明显的临床症状。

细胞学诊断胃癌的作用较小，一般需要组织学活检才能准确诊断。

（一）肠型胃癌

胃腺癌主要有两种组织学类型：肠型和弥漫型。肠型腺癌比较常见，主要发生于老年男性，通常与肠上皮化生相关，细胞学特点是恶性黏液细胞排列成行或呈栅栏样结构。肠型腺癌通常为高分化和中分化。肿瘤细胞的排列形式有管状、松散紊乱、多层次、乳头状和密集细胞团（图3-12A）。在低分化类型中有大量的单个细胞。单个细胞呈柱状，杂乱无章地排列；细胞核通常增大，椭圆形到细长，或多形性、不规则，核质比增加，核膜不规则，染色质不均匀，核仁明显；胞质通常有颗粒，可能有小空泡和黏液（图3-12B～E）。肠型腺癌的特征是胞质边缘有终板结构，涂片背景中常有坏死的组织碎片和炎细胞（图3-13A～C）。肠型腺癌要与黏膜再生性改变相鉴别。再生性改变可以见到排列有序、相互连接、自然紧凑的细胞团，而出现单个的异常细胞则提示恶性肿瘤。

（二）弥漫型胃癌

弥漫型胃腺癌是从胃腺体上皮细胞恶变而来的病变，相对少见，一般不伴随肠化。其典型特征包括：肿瘤呈弥漫性生长，导致胃壁增厚，以致胃出口阻塞。细胞形态通常为经典印戒细胞或多形性、不规则的低分化恶性细胞。肿瘤细胞量通常很少，形成小团或单个细胞（图3-14A～C）；乳头状和腺体结构非常罕见。肿瘤细胞往往呈圆形，小而圆滑的细胞核和细胞质或有巨大黏液空泡而形成印戒细胞，染色质细颗粒状并有明显核仁，细胞质充满黏液（图3-15A，B）。背景相对干净，可有淋巴细胞及浆细胞。由于印戒细胞癌细胞数量很少且不明显，可能会漏诊，或误诊为淋巴细胞。上皮细胞标记物免疫组化染色有助于鉴别（图3-16）。鉴别诊断包括良性黏液细胞、组织细胞、淋巴瘤以及转移性乳腺癌。

三、淋巴瘤和黏膜相关淋巴瘤

临床特征

消化道是淋巴结外恶性淋巴瘤最常见的发病部位，约占结外恶性淋巴瘤的30%～50%，其中，胃的恶性淋巴瘤最为常见。胃淋巴瘤可发生于任何年龄，但以中老年患者最为常见。危险因素包括慢性炎症性肠病、免疫功能缺陷（如AIDS患者）和慢性胃炎伴幽门螺杆菌感染。胃黏膜相关淋巴瘤（MALT淋巴瘤）发病年龄通常为50～70岁，其特点是发病缓慢并与幽门螺杆菌相关。淋巴瘤总体预后优于腺癌。

细胞形态学特征

低度恶性MALT淋巴瘤通常显示大量形态不一的小淋巴细胞和浆细胞，以及散在分布的较大的单核样B细胞（图3-17A～D）。高度恶性的MALT淋巴瘤含有大量淋巴母细胞、怪异的多核淋巴细胞和浆母细胞。MALT淋巴瘤通常有单克隆性免疫球蛋白（Ig）重链或轻链的基因重排，并且通常CD20阳性，CD3、CD10和CD5阴性。PCR技术已广泛应用于确定单克隆Ig的检测，它优于免疫组化κ/λ检测，而流式细胞学分析也是诊断的重要方法。如果怀疑淋巴瘤，一定要多取样用于流式细胞学检测分析。

四、神经内分泌肿瘤

胃的神经内分泌肿瘤比较少见，占所有胃肿瘤的1%，主要起源于肠嗜铬样（ECL）细胞，可分为三种类型。一型：与慢性自身免疫性胃炎相关；二型：与Zollinger Ellison综合征相关；三型：没有任何预知的相关病变，为散发性肿瘤。神经内分泌肿瘤的特点是肿瘤细胞排列较规则，形成巢状、岛状、梁索状或腺泡状结构。肿瘤细胞形态较一致，中等大小，胞质较丰富，呈淡嗜伊红色或透亮，有时可见淋巴浆细胞样细胞。核呈圆形、卵圆形，核分裂象罕见。染色质呈细颗粒状，核仁不明显。免疫组化染色显示神经内分泌标记阳性，如Syn、CgA、CD56和NSE。类似于肺小细胞癌的肿瘤在胃中极其罕见。

五、间叶性肿瘤

胃比胃肠道其他部位更容易见到间叶性肿瘤。最常见的是胃肠道间质瘤（GIST），神经鞘瘤和平滑肌肿瘤可以发生。胃神经鞘瘤在胃肠道中罕见，是良性肿瘤，约占所有胃肠道间叶性肿瘤的2%～8%，大多数是中年患者。平滑肌肿瘤（包括平滑肌瘤和平滑肌肉瘤）几乎都发生在食管远端和结直肠，很少见于胃。

临床特征

GIST多发生在50岁以上的患者，常有胃肠道出血、腹痛和腹部肿块等症状。肿瘤通常单发，约70%～90%是良性肿瘤，60%～70%发生在胃部，20%～25%在小肠和结直肠。GIST起源于胃肠道肌间神经丛的Cajal细胞，是 c-kit 基因突变引发的肿瘤。大约95%的GIST显示其编码蛋白CD117阳性。免疫组化显示CD117阳性（图3-18），actin和desmin为阴性（图3-18）。相反，平滑肌瘤和神经鞘瘤则为CD117阴性 ^{［ 20 , 21 ］} 。GIST的明确诊断很重要，酪氨酸激酶抑制剂格列卫（Gleevec）对该肿瘤的治疗效果明显。

GIST的超声引导的内镜细针穿刺术

虽然GIST的病变一般是在黏膜下层或肌层固有层，但是其中1/3的病变可能突向胃腔或腹腔。超声内镜可能会提供一些肿瘤的证据，但超声内镜自身的诊断准确性不足，最适合进行超声内镜细针穿刺检查（最佳采样方法） ^{［ 22 - 25 ］} 。但此方法对评估肿瘤的恶性程度尚不可靠。恶性程度的评估指标包括患者的年龄、肿瘤位置、核分裂象的数量、肿瘤大小、坏死组织和细胞异型性程度。

一项回顾性的研究结果表明，胃EUS-FNA诊断GIST的敏感性达78.4%，现场细胞学对疾病的评估大大提高了诊断的准确率。在组织学上，GIST的细胞形态约有2/3病例呈现梭形，其鉴别诊断包括平滑肌肿瘤和神经鞘瘤等，其它1/3病例则呈上皮样形态（图3-19A，B），这类GIST可能被误诊为腺癌、肝癌、黑色素瘤或其他转移癌。所以用细胞蜡块做免疫组织化学染色帮助明确诊断非常有必要。目前，加州大学洛杉矶分校医疗中心建立了非常有效的方法，将胃EUS-FNA样本直接制备细胞块，应用免疫组织化学技术进行染色，避免了重复取样，提高了诊断的准确性（图3-20A）。

细胞形态学特征

GIST的EUS-FNA涂片通常显示细胞排列成紧凑的三维细胞形态和散在的单个细胞，背景干净。细胞呈梭形，核细长、锥形或椭圆形，染色质分布均匀，呈细颗粒状；可见细致的细胞质。有的病例肿瘤细胞呈上皮样排列成行，或形成松散的小细胞簇，也可由致密的胶原或黏液间质分隔成小的细胞团。上皮样细胞核圆形，核膜光滑，染色质分布均匀、细颗粒状，核仁不明显；胞质呈颗粒状，有细小空泡（图3-21A，B）。涂片背景常见细胞外基质。梭形细胞和上皮样细胞可以同时存在。基质呈胶原性或黏液样，或两者并存（表3-3）。良性GIST的细胞异型性不明显，偶见核分裂象，这类肿瘤极少转移。而恶性GIST的细胞形态明显异型，并有不规则的大细胞核，常见核分裂象，转移较常见。在实际工作中，细胞学检测很难区分良性和恶性。

免疫组化分析

大多数GIST病例都表达CD117/c-kit（图3-22A）、DOG1和CD34（图3-22B）。部分病例actin和S-100等可以呈弱阳性。