第一节
概述

消化道肿瘤包括食管、胃和肠道等部位发生的肿瘤。在发达国家，食管腺癌近年的发病率呈上升趋势。在中国，食管发生恶性肿瘤以鳞癌为主，有较明显的区域分布。胃癌的发生与多种因素有关，如环境、饮食、HP感染等，美国和英国等国家的胃癌发病率明显下降，但日本、智利和中国的胃癌发生率高。随着纤维内镜技术的不断发展，医生在直接观察消化道表面病变的同时，能更方便地留取样本进行相关检查，从而增加了诊断的准确性。超声引导的内镜细针穿刺细胞学检查对黏膜下病变和淋巴结转移性病变的诊断有重要的意义。本章主要介绍上消化道细胞学，尤其是超声引导的内镜穿刺细胞学，同时介绍消化道脱落细胞学相关内容。

一、临床应用

临床上，胃肠细胞学主要用于高风险患者的诊断，包括有症状的可疑恶性肿瘤患者和伴有感染性疾病患者，而在肿瘤筛查方面应用较少。传统的胃肠脱落细胞学检查主要通过内镜直接刷取组织表面的细胞，一般适用于表面上皮病变的诊断。而超声引导的内镜细针穿刺（endoscopic ultrasound-guided FNA，EUS-FNA）可以在内镜下对病变进行定位，对诊断黏膜下或溃疡性的浸润性病变有重要价值。EUS-FNA可以在门诊进行，操作方便，与病理活检组织学诊断相比，其样本处理更简单，制片时间短，可以在短时间内进行病理诊断。

EUS-FNA采样的成功很大程度上取决于穿刺技术，优质的样本对于病理医生的诊断有至关重要。病理医生在穿刺后立即对样本进行显微镜下评估，可以明显提高EUS-FNA诊断的敏感性，提供实时诊断，加速患者分类管理。

食管EUS-FNA可以诊断纵隔病变、食管周围淋巴结病变、食管黏膜下和深部的病变，而胃EUSFNA主要用于区分良性和恶性病变，也可以在一定程度上进行肿瘤的鉴别诊断，以利于患者的后期治疗。研究显示胃EUS-FNA对于诊断胃肠道和周围组织（尤其是淋巴结和邻近器官）的肿瘤有重要价值，也对转移性疾病的排除有一定意义。其优势是创伤小和可穿透表层组织，对于小而深的黏膜下肿瘤，尤其是活检钳不能触及的胃肠道间质瘤也非常适用。EUS-FNA还可用于判断肿瘤的淋巴结转移。

二、取样方法

内镜下采集样本通常有以下几种方式：

刷取表层细胞直接涂片（刷检）

内镜观察病变部位后定位取样，此方法简便，损伤小，取样范围广，但是对于深层病灶或黏膜下病变却难以达到。在中国，自20世纪50年代末以来应用的食管气囊拉网法进行细胞取样对高发地区进行食管癌和贲门癌普查也起到了重要作用，该方法是将一表面带尼龙网覆盖的小气囊插入到食管，充气扩张后，缓慢拉出，气囊与食管壁轻轻摩擦，食管脱落细胞附着在气囊上，擦取物可直接涂片。此方法经济、简捷、取样范围广，但存在技术性误差、细胞形态非典型性、直观性差和病变部位不确定等不足 ^{［ 1 ］} 。

超声引导的内镜细针穿刺术（EUS-FNA）

超声内镜（EUS）是高度精确的临床诊断技术。超声引导的内镜细针穿刺术可以提高超声内镜的诊断准确性，使诊断结果更客观，对患者的临床处理更有效。在穿刺过程中，可以清楚地观察到活检针的进出并直接取样。穿刺时一般使用25G细针，可以从很小的病灶（<20mm）获得样本，对于黏膜下的病变、深层的小病灶以及检查是否存在淋巴结转移灶等均有明显效果。EUS-FNA的特点是成本低、直观性强、损伤小，但是需要较高的穿刺技术和丰富的经验才能确定病变部位并进行取样。细胞学医生或细胞学技术人员会在穿刺室中将1～2张风干的涂片用快速染色法（Diff-Quik）制片并提供即时评估。现场评估可提高诊断准确性，减少重复穿刺，并确保穿刺样本诊断的可靠性。

表浅病变的组织学活检

继表面细胞取样之后进行组织活检对诊断有重要价值，同时可以进行免疫组织化学检查。但是部分样本由于取材较小或组织破碎，造成诊断困难。对病变进行多部位、多点的活检可以减少漏诊。

三、样本处理方法

刷取的样本既可以直接涂片，也可以保存在固定液中以备液基制片。直接涂片时通常先用95%的乙醇固定，之后再进行巴氏染色。直接涂片快速简单，成本低廉，应用广泛，但是细胞结构和细胞形态常保持得不够良好。相比之下，液基制片的优点是细胞形态保持良好、涂片背景干净，剩余的样本还可以制成细胞蜡块，进行免疫组织化学等辅助检查。在临床实践中，推荐EUS-FNA取样后的样本一部分直接涂片用于快速染色，另一部分样本保存在50%的乙醇内，以进行液基制片、细胞蜡块和免疫组织化学染色方法等，进一步明确诊断。

四、EUS-FNA的准确性

肿瘤淋巴结转移的诊断

消化道肿瘤是否伴有淋巴结转移，是临床重要的预后指标之一，而EUS-FNA已成为诊断淋巴结转移癌的有效方法（图3-1A～C）。一项研究报告显示，将EUS与EUS-FNA两者相比较，诊断淋巴结转移的敏感性分别为63%和93%；特异性为81%和100%；而整体准确率分别为70%和93% ^{［ 2 ］} 。显而易见，使用EUS-FNA比单独使用EUS诊断消化道癌的腹腔和淋巴结转移更为准确和敏感。后续也有研究显示淋巴结转移细针穿刺诊断的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为75%、95%、89%、86%和90% ^{［ 3 ］} ，再一次证实了EUS-FNA对淋巴结转移诊断的可靠性。

食管癌转移患者选择最适合的术前治疗是非常重要的。Giovannini等应用回顾性研究评估超声内镜引导下活检对远处淋巴结转移的价值 ^{［ 4 ］} ，发现约20%的患者有远处淋巴结转移，约有60%的病例由于活检结果而改变了肿瘤分期，从而使临床改变了对患者的治疗方法。食管EUS-FNA也可用于采集黏膜下肿瘤的样本，如食管间质肿瘤（平滑肌瘤和间质瘤），此类肿瘤的鉴别需要免疫组织化学技术的辅助。

误诊和并发症

一般而言，食管EUS-FNA的假阴性比假阳性病例更为常见。采样不足是造成假阴性误诊的主要原因。在前面提到的一项研究中，其中2例假阴性误诊病例都是因为取样误差 ^{［ 3 ］} 。极少量的假阳性病例可能是由于细胞的非典型或细胞的异型增生造成的。如果食管存在貌似恶性的非典型细胞，应用EUS-FNA评估淋巴结转移穿刺时，穿刺针取到这些细胞，可能会误认为是淋巴结转移性腺癌 ^{［ 5 ］} 。此外，食管EUS-FNA产生并发症的整体风险相对较低，约1.6%。并发症包括内出血、肺穿孔和吸入性肺炎，其中，内出血是最常见的并发症 ^{［ 6 , 7 ］} 。

胃EUS-FNA并发症的风险很低（0.5%～1.6%），罕见严重或致命的并发症。如果肿瘤太接近血管或其他重要器官，或穿刺诊断结果不能提供更多有用的信息时，则不进行胃EUS-FNA ^{［ 6 , 7 ］} 。 yIh6fEpwtGIv75sgVrN0F1e3NbNzMuve9ebOZiDjInQKgCRguGfxk0QLG0rZolbm