第五节
良性病变

甲状腺细针穿刺的临床价值主要体现在能够可靠地识别良性甲状腺结节，从而避免了很多不必要的手术。由于大多数甲状腺结节为良性，良性病变是最常见的甲状腺细针穿刺报告（约占65%） ^{［ 22 , 23 ］} 。

良性的结果包括良性滤泡结节、甲状腺炎或一些其他不常见的疾病。FNA穿刺最常见的甲状腺病变是结节性甲状腺肿。淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）是最常见的甲状腺炎。细胞学检查结果为良性的病变具有非常低的恶变风险 ^{［ 22 ］} ，患者通常只需进行定期体检和超声检查 ^{［ 24 ］} 。复查的时间间隔一般为6～18个月，至少持续3～5年。如果结节呈现明显增长或超声异常、如边缘不规则、微钙化、结节内血管密度过高，以及在固体区呈现低回声等，应建议重复检查 ^{［ 24 ］} 。

一、良性滤泡结节

临床特征

良性滤泡结节在甲状腺穿刺细胞病理学中最常遇到，可为多发性结节性甲状腺肿或滤泡腺瘤。多发性结节性甲状腺肿表现为甲状腺多处结节性增大，在世界范围内被认为是最常见的内分泌异常疾病。发病机制与缺碘有关。发病率随年龄的增长而增加，女性的发病率高于男性5～15倍。FNA样本要有足够的细胞量，并且主要由不同比例的胶体和良性滤泡细胞组成。细胞学病理报告可以为“良性滤泡结节”，或者根据相关的临床表现使用更具体的报告术语，如胶质结节、结节性甲状腺肿、增生/腺瘤样结节或Graves病（甲亢）等。有时细针穿刺活检不可能将它们明显区分，但这并不重要，因为它们都为良性，因此可以用类似的保守处理方式。

细胞形态学特征

· 稀少或中度细胞量。

· 胶质Diff-Quik染色呈深蓝紫色，巴氏染色呈绿色到橙粉红色。质地可以稀薄或稠厚，可见马赛克纹理。在液基制片上，稀薄胶体具有特征性的“薄纸”样外观（图2-6～图2-9）。

· 主要为大滤泡结构，偶尔可见小滤泡。

· 细胞主要为单层并呈均匀分布（“蜂巢状”），偶尔可见三维球形细胞团（图2-10，图2-11）。

· 滤泡细胞胞质稀少或中度。细胞核呈黑色圆形或椭圆形，约为红细胞大小（直径为7～10μm），染色质呈均匀颗粒状（图2-12，图2-13）。细胞核无明显的多形性或非典型性。可能有极少量细胞核重叠和拥挤。

· 可见分散的Hürthle细胞（嗜酸细胞）。

· 常见巨噬细胞，胞质可见含铁血黄素（图2-14）。

鉴别诊断

（1）无诊断性/不满意样本：常见于甲状腺囊性变，伴有滤泡细胞数量不足。

（2）滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤：主要为小滤泡，滤泡细胞拥挤重叠。

（3）可疑恶性肿瘤或意义不明确的非典型细胞病变（AUS）：类似良性滤泡结节，但部分滤泡细胞呈现非典型核。

二、甲状腺功能亢进症

临床特征

甲状腺功能亢进症（Graves病）简称甲亢，是一种自身免疫性甲状腺疾病，多见于中年妇女，多数患者呈弥漫性甲状腺增大。通常根据特征性甲亢症状进行临床诊断，不需要FNA诊断。偶尔大结节或冷结节可能提示共存的恶性肿瘤，因此，应进行穿刺活检。

组织形态学特征 ^{［ 25 ］} （图2-15）

· 甲状腺滤泡增生，伴有乳头状折叠。

· 滤泡细胞核呈圆形，位于细胞基底，有时可见清亮细胞核。

· 胶质通常较少，并有明显外周扇贝形突出；治疗后胶质量会增加。

· 甲状腺间质可见区域性淋巴细胞炎症。

· 放射性碘治疗后，可能会出现核非典型化和间质纤维化。

细胞形态学特征

· 穿刺样本往往含较多细胞，类似良性滤泡结节，含胶体和可变数量的滤泡细胞；偶尔可见少量小滤泡。

· 背景可见淋巴细胞和嗜酸细胞。

· 滤泡细胞呈平面松散排列，具有丰富细腻或泡沫状胞质（图2-16）。胞核常有增大、空泡和明显核仁。

· 可见独特的火焰细胞：周边胞质空泡并有红色至粉色皱褶边缘（Diff-Quik染色）（图2-17）。

· 偶尔滤泡细胞胞核呈现清亮核染色质和核沟（图2-18）。治疗后的穿刺样本可有明显的小滤泡，胞核拥挤重叠，并有一定的非典型性。

鉴别诊断

（1）滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤：主要由小滤泡构成；滤泡细胞拥挤，重叠；无放射性碘治疗史。

（2）甲状腺乳头状癌：椭圆形（马铃薯形）核，伴有核拥挤和重叠；透亮染色质，明显核沟和核内假包涵体。

其他要点

· 甲亢FNA穿刺样本缺乏特异性，应结合临床特征进行评估。

· 火焰细胞并不只局限于甲亢，亦可见于其他非肿瘤性甲状腺疾病、滤泡性肿瘤和甲状腺乳头状癌。

三、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）

临床特征

95%的慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者为女性，高峰年龄为40～60岁，但也常见于青少年。患者常有甲状腺弥漫性增大，但只有出现结节或有明显甲状腺体积增大才考虑进行细针穿刺活检。几乎所有患者血液中都可检测出一种或多种抗自身免疫的循环抗体，包括抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶（微粒体抗原）抗体、抗胶质抗原抗体和抗甲状腺激素抗体。慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断必须结合患者的临床表现和血清学检查结果。

组织形态学特征 ^{［ 25 ］} （图2-19）

· 显著的混合性淋巴细胞和浆细胞浸润，形成生发中心。

· 小滤泡并含很少胶体。

· 常见Hürthle细胞化生，伴有增大和深染的胞核。

· 常见鳞状上皮化生。

· 可呈不同程度纤维化，尤其明显见于纤维化亚型。

· 滤泡结节和炎症可延伸至邻近软组织（不要误诊为淋巴结转移）。

· 常见增大和清亮的滤泡细胞核。

细胞形态学特征

· 样本通常含有多量细胞，但过度纤维化或血液稀释可使滤泡细胞看起来较稀少。

· 淋巴样细胞呈多态性，包括成熟的小淋巴细胞、大的反应性淋巴样细胞，偶尔见浆细胞（图2-20）。

· Hürthle细胞可成片状或散在分布。有丰富的颗粒状胞质，胞核大，核仁明显。

· 核不均一化可能会比较明显。有时可见轻度核非典型性，偶见毛玻璃状核染色质和核沟（图2-21）。

鉴别诊断

（1）结外淋巴瘤：最常见的类型为边缘区淋巴瘤，主要为单一形态的小或中等大小淋巴细胞；无Hürthle细胞；流式细胞技术和免疫组化显示单克隆淋巴细胞增殖。

（2）甲状腺乳头状癌：椭圆形（马铃薯形）核，伴有核拥挤和重叠；毛玻璃状染色质，明显核沟和核内假包涵体；缺少明显淋巴细胞背景。

（3）反应性淋巴结：除了各种淋巴细胞和巨噬细胞外，无任何甲状腺成分。

其他要点

淋巴细胞性甲状腺炎的诊断不受滤泡细胞/Hürthle细胞最少细胞量的限制 ^{［ 26 ］} 。

四、急性甲状腺炎

急性甲状腺炎一般见于免疫抑制的患者。细胞学特征包括大量中性粒细胞混有纤维素、巨噬细胞和血细胞；稀少的反应性滤泡细胞和极少量的胶质；背景中有时可见病原微生物，包括细菌和真菌。

五、肉芽肿性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎，de Quervain甲状腺炎）

临床特征

肉芽肿性甲状腺炎是一种非常少见的自限性甲状腺炎症，患者可表现为疼痛性甲状腺肿大，通常持续几个月，4%～9%的患者可以复发。通常根据临床症状即可作出诊断。只有在怀疑有潜在的恶性肿瘤时才进行细针穿刺活检。如果没有肉芽肿，细胞学检测结果并没有特异性。活检时患者常感到明显疼痛，从而影响了样本有效细胞量。

组织形态学特征 ^{［ 25 ］}

· 结节性病变，伴有不同程度纤维化。

· 混合性炎症浸润：淋巴细胞、浆细胞、多核巨细胞、嗜中性粒细胞与微脓肿（早期）和泡沫状组织细胞。

· 多核巨细胞含有被吞噬的胶质。

· 肉芽肿集中在滤泡周围，但病变晚期滤泡结构一般消失。

细胞形态学特征

· 根据疾病发展阶段，样本细胞量可由稀少到丰富。

· 多核巨细胞围绕并吞噬胶质。

· 肉芽肿（即上皮样组织细胞群）是疾病的标志，但并不总存在。

· 早期病变常含较多中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，类似急性甲状腺炎。

· 晚期病变样本涂片细胞量较稀少，主要可见多核巨细胞、上皮样细胞、淋巴细胞、巨噬细胞以及少量退变的滤泡细胞。

· 在恢复期，多核巨细胞和炎症细胞可能会消失，一些样本可能不足以诊断。

鉴别诊断

（1）淋巴细胞性甲状腺炎：涂片细胞量丰富，主要为多样化的淋巴细胞和嗜酸细胞；无肉芽肿和多核巨细胞。

（2）急性甲状腺炎：大量的中性粒细胞伴有坏死、纤维蛋白、巨噬细胞和红细胞；背景中偶尔可见细菌或真菌类生物。

（3）其他肉芽肿性疾病，如结节病和结核：主要依据临床诊断和微生物学检查。

六、里德尔（Riedel）甲状腺炎/疾病

临床特征

这是一种最少见的甲状腺炎，主要特征为进行性甲状腺腺体纤维化并逐步延伸到颈部软组织。甲状腺在触诊时手感坚韧，临床表现似甲状腺癌。FNA穿刺常为干穿，所以经常需外科手术活检来作出诊断。

组织形态学特征 ^{［ 25 ］}

· 重度甲状腺纤维化并延伸到软组织和肌肉（纤维化程度大于炎症）。

· 散布的混合性慢性炎性细胞浸润，可见淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞。

· “闭塞性静脉炎”表现为静脉淋巴细胞和浆细胞浸润，伴有血管壁增厚和黏液样变。

· 无多核巨细胞或生发中心。

细胞形态学特征

· 细胞穿刺涂片往往无细胞（干穿）。

· 可见纤维组织碎片和胞质丰富的肌纤维母细胞。

· 偶尔有慢性炎症性细胞。

· 通常无胶质。

鉴别诊断

（1）淋巴细胞性甲状腺炎：涂片细胞量丰富，主要为多样性淋巴细胞和嗜酸细胞；可见生发中心。

（2）急性甲状腺炎：大量的中性粒细胞，伴有组织坏死、纤维蛋白、巨噬细胞和红细胞；背景偶尔可见细菌或真菌类微生物。

（3）肉芽肿性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎）：可见肉芽肿和大量多核巨细胞。

七、淀粉样甲状腺肿

临床特征

淀粉样甲状腺肿是一种局灶性或弥漫性甲状腺增大，可有显著临床症状，如生长迅速、呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑。大多数患者有慢性疾病史，从而引发系统性淀粉样变 ^{［ 17 ］} 。

组织形态学特征

· 甲状腺间质含有大量淀粉样蛋白。

· 周边可见多核巨细胞。

细胞形态学特征

· 淀粉样蛋白与胶质相似，但含有可拉伸和扭曲的成纤维细胞细胞核 ^{［ 27 ］} 。

· 滤泡细胞稀少。

诊断要点

· 确诊需要进行刚果红染色，在偏振光显微镜下淀粉样蛋白呈现特征性苹果绿折射光。

· 淀粉样更常见于髓样癌，有时大量淀粉样蛋白可掩盖癌细胞成分，注意鉴别诊断。

八、黑色甲状腺

临床特征

黑色甲状腺常与长期服用四环素类抗生素相关，如治疗痤疮的米诺环素。甲状腺大体标本呈黑色。

组织形态学特点

良性甲状腺滤泡细胞伴有显著黑褐色色素沉着。

细胞形态学特点

滤泡细胞胞质内含大量黑褐色的色素颗粒，色素颜色比含铁血黄素更黑 ^{［ 17 ］} 。

其他要点

由于色素亦可被Fontana染色着色，所以被认为是一种黑色素。因为是良性病变，患者没有手术的必要 ^{［ 28 ］} 。

九、辐射变化

临床特征

无论是颈部局部外辐射还是系统性放射性碘（ ¹³¹ I）治疗都可以造成长期甲状腺细胞形态学变化。低剂量外辐射主要治疗良性病变，而高剂量外辐射用于治疗恶性肿瘤，如霍奇金淋巴瘤等。放射性碘主要治疗甲亢症状，病因可以为Graves病、多结节甲状腺肿，或功能亢进性甲状腺癌。只有外辐射可增加甲状腺癌的风险， ¹³¹ I和癌症之间的关联目前没有得到证实 ^{［ 17 ］} 。

细胞形态学特征

· 辐射改变的滤泡细胞仍保持片状和大滤泡形式，核质比正常。

· 胞核大小差异很大；可见核沟、假包涵体和裸核。

· 染色质深染，粗颗粒状，并有突出核仁。

· 胞质丰富（Hürthle细胞化生），有时有空泡。

鉴别诊断 ^{［ 29 ］}

（1）滤泡性癌：主要为大量小滤泡构成。

（2）乳头状癌：具有明显核沟，假包涵体；染色质淡染，细胞核大小差异不显著。

（3）未分化癌：主要为分散的单个细胞排列，缺少片状排列和大滤泡。 gKT9kkMomHd2OT7iNHYrQkk1XKucwqn8dAsn4ckjWVljFCJ4X8wWdiHRyVp7iYen