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【课前准备】
续表
【课中实施】
抗菌术一般是指应用适宜的化学消毒药剂消灭细菌或抑制细菌的生长、繁殖等活动，其具体措施在临床上通常称为消毒，例如手术人员的手臂、术部以及手术室空气的消毒等。
灭菌是指用物理方法（尤其是高温高压灭菌方法），将附着于手术所用物品上的细菌消灭，例如手术器械和敷料的高压蒸汽灭菌或煮沸灭菌等。消毒特指化学药剂的消毒，一般能杀灭不包括芽孢在内的细菌体或抑制其活动。灭菌则指用物理方法杀灭包括芽孢在内的所有微生物。
人类对微生物和创伤感染规律的认识，以及对防腐和无菌等技术的掌握都曾经历过一个不断实践和认识的漫长过程。1867年，李斯特首先创用“化学防腐法”，使原来认为不可避免的伤口感染、化脓等现象得到很好的控制。但化学防腐法的缺点也是明显存在的，因此也不是一种完善的方法。首先，化学防腐法的防腐作用很不彻底，对许多细菌芽饱并不能杀灭，有些对细菌本身也仅起到抑制作用。如果加大化学药物的浓度、作用温度或延长作用时间，虽能提高其效果，但同时也增加了对有机体的刺激性，破坏机体全身抵抗力甚至造成对组织的严重损伤。故从1888年起，“灭菌法”开始逐渐代替“防腐法”而被用于外科实践中，此后并得到广泛应用和不断改进。但是，灭菌法的应用仍然受到一定限制，例如手术者的手、臂、术部皮肤的处理等，都不可能采用灭菌法。随着化学消毒药品的不断发展和改进，出现了许多杀菌力强、抗菌谱广、对机体和伤口组织刺激性和损害都较小的化学消毒剂。目前，在采用灭菌法的同时，化学消毒法在外科工作中也成为不可缺少的重要环节。
综上所述，外科手术之所以能发展到今天的水平，与防腐和无菌术的发现和发展有着密切关系。因此，防腐和无菌术也是外科手术主要的基础之一。
皮肤和黏膜是预防外界细菌侵入机体的坚强防线，当发生创伤或手术切开皮肤（黏膜）后，皮肤（黏膜）的完整性被破坏，就为细菌开辟了入侵门户，因此有引起手术感染的危险。手术感染的途径是多方面的，其中以接触感染最为重要，但其他感染途径也不容忽视。因为，万一疏忽，某些本来不是手术的主要感染途径也可能成为感染的主要来源。
通常手术感染的途径可以分为外源性感染和内源性感染。
外源性感染是指外界的微生物通过各种途径进入伤口内部，引起感染，是手术感染的主要原因。可分为下列几种：
所谓空气感染，通常是指空气中尘埃连同附着其上的细菌落入伤口中引起感染。由于细菌必须附着在尘埃上才能比较容易地落入伤口内，因此，一般空气中含有的细菌数量与空气中尘埃的多少成正比。为了避免空气感染，要求施术场所必须整齐、清洁、避风、保持安静，没有灰尘浮动，良好的手术室可使空气感染程度降至最小。
“飞沫感染”是由于手术人员谈话、咳嗽和打喷嚏时喷出的飞沫（其中带有大量微生物）落入创口所引起的感染。应该指出，患有龋齿、口腔炎或上呼吸道疾病的手术人员，应特别注意避免飞沫感染，因为此时飞沫中的微生物毒力较强。此外，手术人员手、臂和前额上的汗滴中含有“来自汗腺的细菌”，如果落入伤口，也容易引起感染。
接触感染是发生手术感染的主要途径，要特别注意和预防。接触感染有以下几种：
①手术人员手、臂的污染。手术者的手、臂在手术时因需要直接或间接，并且反复多次地接触手术创口，所以手、臂消毒不良是造成手术感染的主要原因之一。平时手上就带有许多细菌，如果手术人员在处理化脓创或进行剖检时不注意手的防护，则手的污染将更为严重。由于手、臂的消毒受到许多限制，严重污染的手、臂在数天之内都不易做到彻底消毒。因此，手术人员除了在施术前应严格进行手的消毒外，平时也应注意避免手、臂的严重污染。
②术部被毛的污染。皮肤和被毛上存在大量的微生物，因此，在术部消毒不良时，术部皮肤、被毛上的微生物可落入创内而引起感染。
③手术器械、敷料和其他用品的污染。直接或间接接触手术创的器械、敷料及其他手术用品，如果沾染细菌就不可避免地被带入创口造成感染。因此，这类物品都应严格灭菌或消毒，并不可再与任何污染的物品接触。
植入感染是指长期留在创内或不慎留在创内成为感染源的东西所引起的感染，例如灭菌不良的缝线、剪下的线头、异物或留在创中作为引流的纱布或引流管等，这些东西因为长时间留在组织中，如果灭菌不良或被污染则成为细菌的隐蔽场所，成为危险的手术感染来源。
术后对手术切口缺乏妥善保护致使伤口受到污染，也是常见的手术感染来源之一。施术时即使充分注意消毒及无菌操作，但术后创口接触污染物，也会被污染。
内源性感染是较少遇到的手术感染形式。当微生物以某种形式以隐性状态存在于机体内时，如果手术过程中切开含菌的组织，或者因机体抵抗力下降，可能在手术后产生意外的并发症或手术感染。例如，创伤愈合后的疤痕、脐部的瘢痕、淋巴结和已形成包膜的脓灶都可能成为隐性感染灶。因此，在手术中要引起足够的重视。
术部准备通常分为以下3个步骤。
动物的被毛浓密，容易沾染污物，并藏有大量微生物。手术前必须对术部周围大面积的被毛用肥皂清水刷洗。天气寒冷时，为了避免受凉，也可用温消毒水湿润被毛，再用干布拭干。用剪毛剪将术部被毛剪短、剃净，剃毛时避免造成微细创伤，或过度刺激皮肤而引起充血。剃毛时间最好在手术前夕，以便有时间缓解因剃毛引起的皮肤刺激。术部剃毛的范围要超出切口周围10～15cm以上，小动物灵活掌握，有时考虑到有延长切口的可能时，则应更大一些。在紧急手术时仅将被毛剃去，用消毒水洗净即可。
在兽医临床上使用脱毛剂以代替剃毛也很方便。配方为：硫化钠6.0～8.0g，蒸馏水100.0mL，制成溶液，使用时先将上述溶液以棉球在术部涂搽，经5 min左右，当被毛呈糊状时，用纱布轻轻擦去，再用清水洗净即可。通常密毛部硫化钠用量及浓度应大一些，在毛稀、皮薄处浓度应小一些（也可另加入10g甘油，保护皮肤）。为了避免脱毛剂流散，也可以配制成糊状，配方为：硫化钡50.0g，氧化锌100.0g，淀粉100.0g，用温水调成糊状。使用时先将预定脱毛区的被毛剪短、然后用水湿润，再将药糊涂一薄层，经10min左右，擦去药物，用水洗净。脱毛剂使用方便、脱毛干净，对皮肤刺激性小，不影响创伤愈合，不破坏毛囊，故术后毛可再生。缺点是有臭味，当存在个体敏感、使用浓度过大或作用时间过长时，对皮肤角质层有损害，有时可使皮肤增厚，使切皮时出血增多。因此，脱毛剂最好也在手术前1 d使用。
图1.18 术部皮肤的消毒
（a）无菌手术区涂搽碘酊经路（由中心向外围）；
（b）感染术部或肛门碘酊涂搽经路（由外围到中心）
术部的皮肤消毒（图1.18），最常用的药物是2％～5％碘酊和75％酒精。
在涂搽碘酊或酒精时要注意，如是清洁手术，应由手术区的中心部向四周涂搽，如是已感染的创口，则应由较清洁处涂向患处；已经接触污染部位的纱布不要拭回清洁处涂搽。涂搽所及的范围要相当于满毛区。碘酊涂搽后，应等其完全干后（此时碘已经没入皮肤较深，灭菌作用较大），再以75％酒精将碘面擦去，以免碘沾到手和器械上，被带入创口内造成不必要的刺激。有少数动物的皮肤对碘面敏感，往往涂碘酊后，皮肤变厚，不便手术操作，可改用其他皮肤消毒药如，1∶1000的新洁尔灭溶液、0.5％的洗必泰醇（70％）溶液、1∶1000消毒净溶液等涂搽术部。在使用新洁尔灭之前，皮肤上的肥皂必须洗干净，否则会影响新洁尔灭的效能。
对口腔、鼻腔、阴道、肛门等处黏膜的消毒不可使用碘，一般先以水洗去黏液及污染物，可用1∶1000新洁尔灭、高锰酸钾、利凡诸溶液洗涤消毒。眼结膜多用2％～4％硼酸溶液消毒。爪部手术，术前用2％煤酚皂溶液脚浴。
术部虽然消毒，但不能绝对无菌，而术部周围未经严格消毒的被毛，对手术创更易造成污染的威胁，加上动物在手术时（尤其在全麻的手术时），容易出现挣扎、强动，易使尘埃、毛屑等落入切口中。因此，必须进行术部隔离。
一般采用有孔手术巾覆盖于术部，仅中央露出切口部位，使术部与周围完全隔离。有些手术巾中央处有预先做好的开口，为了使巾上的开口与手术切口大小适合，可预先将巾上的开口做若干结节缝合，手术时根据需要的大小临时剪开几个缝合结节。也可采用4块小手术巾依次围在切口周围，只露出切口部位。手术中一般用巾钳固定在身体上，也可用术针缝合代替巾钳。
手术巾要有足够的大小隐蔽非手术区。要注意棉布手术巾或纱布在潮湿或吸收创液后即降低其隔离作用。手术巾一经铺下后，原则上只许自手术区向外移动，不宜向手术区内移动。
参加手术的人员，进入手术室后，首先在更衣室更换手术室专用的衣裤、鞋帽和口罩，以免将外部灰尘带入手术室内。帽子要盖住全部头发、口罩要求遮住口和鼻，上衣袖口平上臂的上1/3。认真地修剪指甲并要挫平，除去甲缘积垢。手臂有化脓性感染和患呼吸道感染者不能参加手术。
在皮肤皱纹内和其深层如毛囊、皮脂腺等都藏有细菌。据化验检查，1cm 2 手臂皮肤上约有4万个细菌，1g指甲垢可有38亿细菌。手臂消毒后，只能清除皮肤表面的细菌，不能完全消灭藏在皮肤深处的细菌，手术过程中，这些细菌会逐渐移到皮肤表面。因而，在手臂消毒后，还要戴上无菌橡皮手套和穿灭菌手术衣，以防这些细菌污染手术创口。
手术前手臂的消毒方法很多。传统的手臂消毒方法有肥皂刷手后消毒液浸泡法、氨水刷手法和紧急简易手臂消毒法等。氨水刷手已经很少应用。肥皂刷手法在欧美、日本已经不用，但在国内仍普遍采用，其缺点是操作时间长，对手臂皮肤刺激性较大。
随着各类新型灭菌剂问世，新的手臂消毒方法应运而生，它不仅减轻了手术人员手臂消毒的烦琐过程，而且增加了手臂消毒的可靠性。现将几种手臂消毒方法分别介绍如下：
该法分两步：
①主要是刷洗，参加手术的人员先用肥皂做一般清洗手臂，可初步除去油垢皮脂，继用无菌毛刷蘸上消毒肥皂液，从指尖开始刷洗，渐次手掌、手背、前臂内侧、前臂外侧直至肘上10cm处。刷洗时要均匀并适当用力，特别注意甲沟、甲缘、指间、手掌纹等处的重点刷洗。每刷一次3 min左右，用流水冲洗一次，冲洗时从手指开始，始终保持肘低位，免得水逆流至手部。这样反复刷洗3遍，时间约10min。然后用灭菌巾依次由手部向上臂擦干，擦干过程也不能逆行。
②用化学消毒液浸泡5 min，常用的消毒液有75％酒精、0.1％新洁尔灭或0.1％洗必泰。用泡桶内小毛巾轻轻擦洗手臂，使药液充分发挥作用，应泡至肘上6 cm，浸泡5 min。泡手后手要远离胸部30cm以外，向上不能高于下颌下缘，向下不能低于剑突。不能再接触非消毒物品，否则要重新刷手。
这是国内新兴的一种方法。其制剂有灭菌王、术必泰等，内含1.5％、1.8％不等的洗必泰（双氯苯双胍己烷）。4％洗必泰是目前最有效的刷手配方，可按常规刷手3 min，用流水将手冲洗干净、用无菌毛巾擦干后，再取此液浸纱布由手部向上涂搽至肘上6 cm。亦有使用灭菌王、术必泰等，方法基本相同、效果亦佳。
本法在欧美、日本应用很普遍，并用于手术区皮肤消毒。络合碘又称PVP-碘（聚乙烯吡咯酮-碘），它能克服碘酊对皮肤的强烈刺激而又具有强烈的杀菌作用。其商品名目前在国内有很多，有络合碘、碘伏、碘附、碘优、碘络酮、成力碘、强力碘、强力消毒碘等。由于它的杀菌是游离碘起作用，所以不管商品名和原液如何，使用前必须了解其有效浓度。文献报道有效浓度为0.1％～0.5％，PVP-碘的浓度越高，碘与PVP的结合越紧密，游离碘的含量与抗菌活性反而下降。可先用肥皂常规刷手3 min，流水冲洗干净，用无菌巾擦干后，取浸透PVP-碘纱布，涂搽手臂，然后穿手术衣，戴手套，进行手术。
以上不难看出洗必泰制剂和络合碘手臂消毒，使用方法得当均可获良好效果。因为洗必泰是阳离子表面活性剂，与碱类、肥皂、碘酊、酒精等许多物质接触后会失效，因此应用不当易出现问题。
在情况重危来不及按常规进行手臂消毒的情况下，可按以下方法进行手臂处理：
①不进行手臂消毒，先戴一副无菌手套，穿无菌手术衣后，再戴一副手套，即可进行手术。
②用3％～5％碘可涂搽手及前臂后，稍干，再用70％～75％酒精纱布涂搽脱碘后即穿手术衣，戴手套，做手术。
手术衣和手套都是高压蒸汽灭菌物品，在操作时要严格按规程进行，不可马虎，操作原则是要切实保护好手术衣和手套的灭菌水平。
应首先进行病例手术区消毒和敷盖后，再穿无菌手术衣而后戴手套。
穿衣时，先拿起反叠的手术衣领，在较宽敞的地方将手术衣轻轻抖开，注意切勿触及周围人员和物品。一种方法是提起衣领两角，稍向上挪，顺势将两手插入袖内，两臂前伸，由他人帮助向后拉拢，最后两臂交叉提起衣带，注意手不能触及衣面，由别人在身后将衣带系紧（图1.19）。另一种方法是一手抓住衣领，一手先插入同侧袖筒，由助手帮助拉紧后，再用穿衣的手提衣领，将另一只手插入另一个袖筒，以下操作同上。后一种方法能防止上掷插袖过程的失误。
图1.19 手术衣的正确穿戴顺序
穿好无菌手术衣后，取出手套包内无菌滑石粉，轻轻敷擦双手，使之光滑。用左手从手套包内捏住手套套口翻折部，将手套取出，紧捏套口将右手插入手套内戴好，再用戴手套的右手插入左手手套的翻折部内，协助左手插入手套内，最后分别将手套翻部翻回、盖住手术衣袖口（图1.20）。
图1.20 无菌手套的戴法
手术器械和物品的灭菌与消毒，是外科手术无菌技术最重要的环节。灭菌法是指杀灭一切活的微生物（包括细菌芽孢等）。消毒法（又称抗菌法）是指只能杀灭病原菌与其他有害微生物，但不能杀死细菌的芽孢。采用灭菌法比消毒法对细菌的杀灭作用更为彻底可靠。但是灭菌法并不适应所有手术器械物品的灭菌，必须结合消毒法应用。实施时，原则上能用灭菌法灭菌的器械物品不用消毒法处理，把用消毒方法灭菌的器械和物品减少到最少。在手术操作时也应尽量减少灭菌器械和物品与消毒器械和物品的接触，使手术操作达到灭菌的要求。
手术器械应清洁，不得沾有污物和灰尘等。首先，要检查所准备的器械是否有足够的数量，以保证全手术过程的需求。更应注意每件器械的性能，以保障正常的使用。不常用的器械或新启用的器械，要用温热的清洁剂溶液除去其表面的保护性油脂或其他保护剂，然后再用大量清水冲去残存的洗涤剂，烘干备用。结构比较复杂的器械，最好拆开或半拆开，以利充分灭菌。对有弹性锁扣的止血钳和持针钳等，应将锁扣松开，以免影响弹性。锐利的器械用纱布包裹其锋利部，以免变钝。注射针头、缝针需放在一定的容器内，或整齐有序地插在纱布块上，防止散落而造成使用上的不便。每次所用的手术器械，可以包在一个较大的布质包单内，这样便于灭菌和使用。手术器械常用高压蒸汽灭菌法，紧急情况或没有高压蒸汽设备，也可采用化学药物浸泡消毒法和煮沸法。
首先值得提出的是，随着现代科学的发展以及经济水平的提高，一次性使用的止血布、手术巾、手术衣帽及口罩等均已被广泛使用。多次重复使用的这类物品均为纯棉材料制成，临床使用后可回收再经灭菌利用。敷料在手术中主要指止血纱布。止血纱布通常用医用脱脂纱布。根据具体手术要求，先将纱布裁剪成大小不同的方块，似手帕样，然后以对折方法折叠，并将其断缘毛边完全折在内面。折叠的纱布块整齐地放入贮槽内。如无贮槽，可用大块纱布包扎成小包，以便灭菌和使用。灭菌前，将贮槽底窗和侧窗完全打开。灭菌后从高压锅内取出，立即将底窗和侧窗关闭。贮槽在封闭的情况下，可以保证1周内无菌。目前，临床和教学实验用手术巾、手术衣帽及口罩主要为纯棉织布。事先按一定的规格分别将手术巾、手术衣整理、折叠，并将帽、口罩放入已折叠的手术衣内，再用大的布单将手术巾、手术衣帽及口罩包好，准备灭菌。这些物品一般均采用高压蒸汽灭菌法，在126.6℃的条件下，经过不少于30min的灭菌，则可完全达到灭菌的要求。如没有高压蒸汽灭菌器，也可采用流动蒸汽灭菌法（可选用普通蒸锅）。由于这种容器密闭性能差，压力低，内部温度难以升高，温度渗透力较差，故消毒所需时间应适当延长，一般需1～2h（从水沸腾并蒸发大量蒸汽时开始计算）。施行灭菌的物品包裹不宜过大，包扎不宜过紧，在高压灭菌锅内包裹排列不宜过密，否则将妨碍蒸汽进入包裹内，影响灭菌质量。
缝线直接接触组织，有些还永久置留于组织中，如不注意严格灭菌和无菌操作技术，易成为创口感染的来源。缝线种类很多，包括可吸收缝线和不可吸收缝线。目前，国外兽医临床多用一次性缝线，灭菌可靠，使用方便，但费用高，浪费也大；我国兽医临床最常用不可吸收缝线是丝线，因这种缝线成本低，拉力及坚韧性均较强，耐高压蒸汽灭菌。其缺点为多次灭菌易变脆，用时易断裂。因此，最好使用只经一次灭菌的丝线。灭菌前将丝线缠在线轴或玻璃片上，线缠得不宜过紧或过松。缝线可放在贮槽内，手术巾、手术衣包内高压蒸汽灭菌。
临床常用的有各种插管和导管、手套、橡胶布、围裙及各种塑料制品等。橡胶类用品可用高压蒸汽灭菌，但多次长期处理易影响橡胶的质量，故也可采用化学消毒液浸泡消毒或煮沸灭菌。乳胶类用品可用高压蒸汽灭菌，一般仅用一次，也可用化学消毒液浸泡消毒，但有些消毒液易引起化学反应，如新洁尔灭可使乳胶手套表面发生一定的黏性（不影响手术）。橡胶、乳胶手套采用高压蒸汽灭菌时，为防止手套粘连，可预先将手套内外撒上滑石粉，并用纱布将每只手套隔开并成对包在一起，以免错乱。目前，这类用品很多都是一次性的，这就减少了消毒工作中的许多烦琐环节，但其费用较高。
塑料类用品如塑料管、塑料薄膜等一般用化学消毒法。有些医疗单位使用环氧乙烷气体灭菌，对细菌、芽孢、立克次氏体、病毒都有杀灭作用，可用于器械、仪器、敷料、橡胶、塑料等的灭菌。
所有这些用品均应充分清洗干净，易损易碎者用纱布适当包裹保护。一般均采用高压蒸汽灭菌法，也可使用煮沸法和消毒药物浸泡法。玻璃器皿、玻璃注射器如用煮沸法，应在加热前放入，否则玻璃易因聚热而破损。尽管现在普遍使用一次性注射器，但手术中最好使用经高压蒸汽灭菌的玻璃注射器，尤其是在需要用大容量的玻璃注射器时，如20mL、50mL、100mL注射器，因一次性注射器一般容量较小。如手术需要玻璃注射器，应将洗净的注射器内栓、外管分别用纱布包好，以免错乱或相互碰撞。较大的搪瓷器皿可使用酒精火焰烧灼灭菌法，即在干净的大型器皿内倒入适量酒精（95％），使其遍布盆底，然后点燃。
①高压蒸汽灭菌。本法为外种应用最普通、效果最安全可靠的灭菌方法。因此，高压蒸汽灭菌器是现代外科不可少的无菌设备。高压蒸汽灭菌器的型号、形状及加热方式有多种，但它们的主要功能是通过水加热后蒸汽压力增加来提高温度的一种灭菌方法。当蒸汽压力达到0.1～0.137 MPa）时，温度可达到121～126℃，维持30 min，不但可以杀灭一切细菌，且能杀灭有顽强抵抗能力的细菌芽孢，达到完全灭菌的目的。采用这种灭菌的物品可于两周内使用。高压蒸汽灭菌法用于能耐受高温、高压的物品灭菌，各种物品所需时间、温度和压力，详见表1.1。
表1.1 高压蒸汽灭菌的时间、温度及压力
大型高压蒸汽灭菌器不应设在手术室内和病房楼内。使用时应有专人负责，严格执行操作规程和灭菌要求。每次灭菌前要注意检查各种部件是否正常、安全阀件是否良好、加热过程中要随时掌握压力和时间，以免压力过高发生爆炸事故。
高压蒸汽灭菌的注意事项：需要灭菌的包裹不应过大，也不要包得过紧，一般应小于55cm×22cm×33cm；放于灭菌器内的包裹不要排得太紧、太密，以免阻碍蒸汽透入，影响灭菌效果；包裹中间应放入灭菌效果监测剂进行监测，常用监测剂有1％新三氮四氯；锐利器械，如刀、剪等不应用此方法灭菌，以免变钝；对灭菌物品应做记号，标明时间，以便使用时识别。
②煮沸灭菌法。一般细菌在100℃沸水中持续15～20min便可被杀灭，但带有芽孢的细菌至少需1 h才能被杀灭。如果在水中加入碳酸氢钠，使之变为2％碱性溶液时，沸点可高达105℃。灭菌时间可缩短10min，并能防止金属生锈。高原地区气压低，水的沸点亦低，煮沸时间应适当延长，一般海拔每高出300m，需延长灭菌时间2 min。为了节省时间并保证灭菌质量，可用压力锅进行煮沸灭菌，压力锅的气压一般可达到1.3kg/cm 2 ，锅内水的温度能达到124℃左右，10min即可达到灭菌目的。
煮沸灭菌法适用于耐热、耐湿物品，如金属、玻璃、橡皮类的灭菌。在进行煮沸时，物品必须完全浸没在水中，并严密关闭煮沸器盖，防止其他物品落入，并能保持沸水的温度，灭菌时间应从水沸腾开始计算。如果途中加入其他物品，要重新计算时间。
③火燃灭菌法。在急需情况下，金属器械可用此灭菌法，操作时，在搪瓷或金属器皿内，倒入95％酒精少许。点燃后，用长钳夹持需灭菌的器械，在火焰上部烧烤，即达到灭菌目的。火燃灭菌对器械的损害大，非紧急情况尽量不用。
④流动蒸汽灭菌法（蒸笼灭菌法）。本法只在缺少高压蒸汽灭菌器时使用。操作时将灭菌物品，放在蒸笼的最上格内，并与沸水保持一定距离，以防过潮。时间应从水沸上气开始计算，共蒸1～2h，一般多用于敷料、手术衣、手套的灭菌。
采用流动蒸汽灭菌、温度不易控制，为监测方便，可将熔点为85℃的明矾末装入玻璃管内密封，然后放在灭菌包内。如蒸后明矾融化成为白色液体，证明达到操作要求。
流动蒸汽灭菌时，带有芽孢的细菌不能一次杀死。需用间歇灭菌法才能杀灭，每次2 h，共连续3 d，才可达到完全灭菌。
①药物浸泡消毒法。对于锐利器械、内窥镜等不适于热力灭菌的物品，可用化学药品液浸泡消毒。常用化学药物消毒剂有以下几种：
a.新洁尔灭与洗必泰。两者都是新兴的表面活性抗菌剂，皆为阳离子清洁剂，能吸附细菌膜，改变其通透性，使细菌体内重要成分外逸而起到杀菌作用。洗必泰的杀菌作用比新洁尔灭强。两者浸泡消毒的浓度均为0.1％溶液，常用于浸泡刀片、剪刀、针等，浸泡时间为30min，两者对机体细胞均有一定毒性，器械使用时要用无菌生理盐水冲洗干净。另外还要注意这类阳离子表面活性剂与碱、肥皂、碘酊、酒精等多种物质接触后会失效。
b.酒精。常用浓度为75％，浓度过低则不足以使细菌蛋白凝固变性，减弱杀菌作用；而浓度过高，又使细菌表面蛋白凝固太快、妨碍作用深入。在外科手术中常用于皮肤消毒，并有脱碘作用。消毒锐利器械时，浸泡30min～1h。酒精易蒸发，应每周过滤一次，并核对其浓度是否达到要求。
c.升汞。常用浓度为0.1％～0.5％，用于浸泡膀胱镜、胶质导尿管等，时间为30min，使用前须用无菌生理盐水冲洗，以预防汞对机体的毒性作用。
d.甲醛。能使蛋白变性、不仅杀菌力强且能杀灭细菌芽孢，但有强烈的刺激性气味，并对细胞有损害作用。常用10％甲醛溶液，浸泡塑料管、导尿管和有机玻璃物等，浸时间为4～6 h，使用时用无菌生理盐水冲洗干净。
e.来苏儿。可与菌体蛋白结合并发生沉淀而杀灭细菌。不溶于水，易溶于皂液中。制成5％煤酚皂液备用，浸泡金属器械需1 h，使用时应彻底用无菌盐水冲洗干净。
f.器械溶液（防锈消毒液）。配方是石炭酸20 g、甘油266 mL、95％酒精26 mL、碳酸氢钠10 g，加蒸馏水至1 000 mL。浸泡锐利器械为30 min。
消毒剂浸泡消毒注意事项：应用化学消毒剂浸泡器械物品时，在浸泡前将物品洗净并除去油脂（有机脂类影响消毒效能），消毒物品须全部浸入溶液内、有轴节器械（如剪刀）、应将轴节张开；空腔管瓶须将空气排净，管腔内外均应有消毒液浸泡。在浸泡消毒中间，如加入物品，应从加入物品时重新计算时间。因化学消毒剂对人体大多有毒性和侵蚀性，故在器械使用前，需用无菌盐水将附着其上的药液冲洗干净，以免组织受到损害。
②甲醚蒸汽取蒸消毒法。用直径24cm的有蒸格铝锅，蒸格下放一量杯，加入高锰酸钾2.5g，再加入40％甲醛5 mL、盖紧熏蒸1 h，即达到消毒目的。如果部件较大则可采用大型熏蒸器，可参照以上比例加大用药量。
使用后的器械和用具等，都必须经过一定的处理后，才能重新进行灭菌、消毒，供下次手术使用。处理方法随物品种类、污染性质和程度不同而定。金属器械、玻璃、搪瓷类物品，使用后都需清洗干净，特别注意沟、槽、轴节等处的去污，金属器械还须擦油、防锈，橡皮和塑料等管道要注意管内冲洗、接触过一些感染的手术用品应作特殊处理。
③注意事项。
a.由于化学消毒剂不能进入油脂，不能杀死油脂中的细菌，因此，浸泡前应擦净器械上的油脂。
b.化学消毒剂一般都具有一定的刺激性，且多有毒性，因此，器械或物品在应用前必须用无菌生理盐水或凉开水反复冲洗、浸泡。
c.新洁尔灭和洗必泰在水溶液中离解成阳离子活性基团，相反，肥皂水在水溶液中离解成阴离子活性基团，二者相遇会影响效力，所以，凡是接触过肥皂水的器械、物品必须用清水洗净后再进行浸泡消毒。此外，与高锰酸钾、碱类物质等配伍禁忌，应单独使用。
d.需消毒的一切器械物品，必须全部浸泡在药液内。
①设无菌物品室专放无菌物品，所有物品均应注明消毒灭菌日期、名称以及执行者的姓名。
②高压灭菌的物品有效期为7 d，过期后需重新消毒才能使用。
③煮沸消毒和化学消毒有效期为12h，超过有效期限后，必须重新消毒。
④已打开的消毒物品只限24h内存放手术间使用。
⑤无菌敷料室应每日擦拭框架和地面1～2次，每日紫外线灯照射1～2次。
⑥无菌敷料室应专人负责，做到三定：定物、定位、定量。
⑦对特殊感染病畜污染的敷料器械应作两次消毒后再放回无菌室。
手术室中的器械经消毒灭菌后还应注意防止再污染。运送灭菌后的手术包、敷料包等，不论从供应室领取还是手术室内周转，均应使用经消毒的推车或托盘，绝不可与污染物品混放或混用。手术室内保存的灭菌器材，应双层包装，以防开包时不慎污染。小件器加应包装后进行灭菌处理，连同包装储存。存放无菌器材的房间，应干燥无尘，设通风或些外线消毒装置，尽量减少人员的出入，并定期进行清洁和消毒处理。
第二次世界大战中，首先在军队野战医院的医疗手术中应用了一次性无菌物品。战后，在工业发展的基础上，一些国家在普通医院开始使用。由于无菌的一次性物品使用方便，又安全可靠，因而得到广泛和快速的发展。但到目前为止，还不能完全代替所有传统的手术器械和物品。现用于外科的一次性无菌物品，除注射器、输液管外，还有帽子、口罩、手术衣、手术敷料、粘贴手术膜、不粘敷贴（也称手术创口垫）、缝合线、吸引器头和连管、药碗和导尿管等。这些物品的使用，无疑可减少无菌物品的准备工作，既方便又安全可靠，在一定程度上促进了外科无菌技术的发展。
一次性无菌物品，由于生产厂家设备及管理水平、原材料使用、制作工艺、包装性能、运输与保存过程等因素，质量有很大差异。购买使用时，不能仅凭商品宣传，而必须符合监测要求，即要严格测定该一次性无菌物品在规定的保存期内，是否真正达到灭菌水平；无毒性、无刺激性；无抗原性、无致敏性；无致癌性；牢固性（包括包装质量）；与机体和其他手术用品（包括药物）接触后是否有突变性等。
①首先检查有效期是否符合。
②检查包装是否受到损害，是否发生漏气。
③开包装时要严格执行无菌操作。
④开包装后应立即使用。
⑤用完后应立即销毁，以防止再用。
由于我国人民生活水平还没有普遍提高，一次性物品经济上消耗较大，会增加医疗负担，如果处理不好还会带来环境污染。因此，应在不影响医疗质量的前提下，尽量节制使用。
手术器械是进行手术的重要工具，如果使用不当，保管不善或缺少维修、管理，则耗损很大，造成浪费。反之，如能本着勤俭节约的精神，经常给予充分注意，并制订必要的使用保管制度，则能在最大程度上增加器械的使用次数，延长其使用年限。
外科器械在使用后，应及时清点和清洗。首先将用过的器械放入冷水中浸泡。有锋刃的锐利器械（如刀、剪等）最好拣出另外处理，以免与其他器械互相碰接，使锋刃变钝。能拆卸的器械（如止血钳、剪等）最好拆开清洗。洗刷时用指刷或纱布块仔细擦净血迹。特别注意止血钳、持针钳、钳齿的齿槽、外科刀柄槽和剪、钳的活动轴，或有螺丝钉固定的地方。清洗后的器械应立即使其干燥。可用纱布擦干或放回热水中加热片刻，趁热捞起拭干则干燥更快些。也可用吹风机吹干或放在干燥箱中烘干。被脓汁、腐败创液等严重污染过的器械，应浸入纯煤酚皂溶液中5 min，或2％煤酚皂溶液1 h，进行初步消毒，然后再清刷干净。
不经常使用的器械在清洁干燥后，可涂上凡士林或液体石蜡保存。经清洁的器械应分类整齐排列在器械柜内，不要任意堆放。器械柜内应保持干燥，不得在同柜内贮存药品。尤其碘、汞、酸、碱等腐蚀性药品。缝针清洗干燥后分类贮于容器内或插在纱布上以免散失。注射器清洗后应及时抽出内芯，成对地放于盘中或用纱布包起。橡胶手套和其他塑料制品用后洗净擦干，并贮存于干燥、阴凉处，避免压挤、折叠、暴晒或沾染松节油、碘等化学药品。手套保存时还必须用滑石粉撒布于内外。被脓汁污染的橡胶制品应先经化学药品初步消毒，再按上法处理。
敷料使用后，一般还可回收利用。污染血液的创布敷料可先放在冷水或0.5％氨水内浸泡数小时，然后用肥皂搓洗，最后在清水中漂净、晾干，经灭菌后再用。被碘酊沾染的敷料可拣出，另用2％硫代硫酸钠溶液浸泡1 h，使碘褪色后，用清水漂净，拧干，再浸于0.5％氨水中，再用水洗涤后晾干。
手术室的条件与预防手术创的空气尘埃感染关系极为密切。良好的手术室有利于手术人员完成手术任务，所以，根据客观条件的可能，建立一个良好的手术室环境，也应视为预防手术创外科感染的重要内容之一。手术室的建立需要基本建设和设备投资，应因地制宜，尽可能创造一个比较完善的手术环境。手术室的一般要求如下：
①手术室应有一定的面积和空间，一般小动物手术室的面积应不小于25m 2 ，房间的高度在2.8～3.0m较为合适，否则活动的空间将受到限制。天花板和墙壁应平整光滑，以便于清洁和消毒；地面应防滑，并有利于排水；墙壁最好砌有釉面砖；固定的顶灯应设在天花板以里，外表应平整。
②手术室应有良好的给、排水系统，尤其是排水系统，管道应较粗，便于疏通，地面应设有排水良好的地漏和排水沉淀池（便于清除污物、被毛等）。如排水不通畅，会给手术的清洁消毒工作带来很大不便，这点必须充分注意。
③室内要有足够的照明设备（不含专用手术灯）。
④手术室应有较好的通风系统，在建筑时可考虑设计自然通风或是强制通风，在设计上要合理，使用方便，有条件时可以安装恒温箱换气机。门窗应密封，防尘良好。
⑤手术室内应保持适当的温度，以20～25℃为宜。有条件时可以安装空调机，最好是冷暖两用机，冬季保温，夏季防暑。
⑥在经济条件允许时，最好分别设置无菌手术室和染菌手术室。如果没有条件设置两种手术室，则一般化脓感染手术最好安排在其他地方进行，以防交叉感染。如果在室内做过感染化脓手术，必须在术后及时严格消毒。
⑦手术室内仅放置重要的器具，一切不必要的器具或与手术无关的用具，都不得摆放在手术室里。
⑧手术室还需设立必要的附属用房。为了使用上的方便，房间的安排既应毗邻，又要合理。附属用房包括消毒室、准备室（可以洗手、着衣）、洗刷室（清洗手术用品）。最好能有一个单独的器械室（保存器械），当然厕所和沐浴室也是必要的。有条件时可以考虑设置一个更衣室。
⑨比较完善的手术室，可再设置仪器设备的存贮间，用以存放麻醉机、呼吸机以及常用的检测仪器、麻醉药品和急救药品。现代化的仪器设备很多用电脑控制，因此仪器存贮间应防潮，不设上下水系统。
手术室内的一些规章制度的制订和执行，可以保证手术室发挥最好的作用，使手术创不受感染，保证手术创有良好的转归。首先必须有严格的使用和清洁消毒等规章制度，否则手术室就会成为病原菌聚集的场所，增加手术创感染的机会。特别是平时的清洁卫生制度和消毒制度是绝对必要的。每次手术之后应立即清洗手术台，冲刷手术室地面和墙壁上的污物，擦拭器械台，及时清洗手术的各种用品，并分类整理好后摆放在固定位置。手术室被污染的地方，或污染后的器物都要用适宜的消毒液浸洗或擦拭，术后经过清扫冲洗的手术室应及时通风干燥。在施行污染手术后，应及时进行消毒。在制订规章制度之后，更重要的是坚持执行，否则流于形式，就不能保证在清洁和无菌的条件下进行手术，反而使手术室成为感染的重要来源。
最简单的方法是，使用5％石炭酸或3％来苏儿溶液喷洒，可以收到一定的效果。这些药液都有刺激性，故消毒后必须通风换气，以排除刺激性气味。在消毒手术室之前，应先对手术室进行清洁卫生扫除，再进行消毒。常用的消毒方法包括下述几种：
通过紫外光消毒灯的照射，可以有效地净化空气，可明显减少空气中细菌的数量，同时也可以杀灭物体表面附着的微生物。紫外光的杀菌范围广，可以杀死一切微生物，包括细菌、结核杆菌、病毒、芽孢和真菌等。市售的紫外线消毒灯有15W和30W两种，既可以悬吊，也可以挂在墙壁上，有的安装在可移动的落地灯架上，使用起来很方便。一般在非手术时间开灯照射2 h，有明显的杀菌作用，但光线照射不到之处则无杀菌作用。实验证实，照射距离以1 m之内最好，超过1 m则效果减弱。活动支架的消毒灯有很大的优越性。
它可以改变照射的方位（不同的侧面）和照射距离，能发挥最好的杀菌效果。紫外光灯是一种人工光源，在使用时应该注意下列事项：
①开通电源之后，使灯管中的汞蒸气辐射出紫外光，通电后20～30min发出的紫外光量最多。灯管的使用寿命，一般为2 500h，随着使用时间的延长，其辐射紫外光的量会逐渐减少，甚至会成为无效的装饰品。
②要求直接照射，因为紫外光的穿透力很差，只能杀灭物体表面的微生物。
③可以用紫外线强度仪来测定杀菌效果，凡低于50μW·s/cm 2 ，则认为不宜使用，需要更换新的灯管。一般新的灯管紫外线辐射强度均可达到100～120μW·s/cm 2 。
④灯管要保持干净，要经常擦拭，不可沾有油污等，否则杀菌力下降。
⑤尽量减少频繁地开关，以免影响灯管使用寿命，也容易损坏。
⑥人员不可长时间处于紫外光的照射下，否则将损害眼睛和皮肤，形成一种轻度灼伤。必要时戴黑色眼镜，以保护眼睛，且照射不宜过近。
这类方法效果可靠，消毒彻底。手术室清洁扫除后，门窗关闭，做到较好密封，然后再施以消毒的蒸汽熏蒸。
①甲醛熏蒸法。甲醛是一种古老的消毒剂，虽然有不少缺点，但因其杀菌效果好，价格便宜，使用方便，所以至今仍然采用。
a.福尔马林加热法。含甲醛40％的福尔马林是一种液体。在一个抗腐蚀的容器中（多用陶瓷器皿）加入适量的福尔马林，在容器的下方直接用热源加热，使其产生蒸气，持续熏蒸4 h，可杀灭细菌芽孢、细菌繁殖体、病毒和真菌等。因为是蒸发的气体消毒，故消毒彻底可靠。使用时取40％甲醛水溶液，每立方米的空间用2 mL，加入等量的常水，就可以加热蒸发。一般在非手术期间进行熏蒸。消毒后，应使手术室通风排气，否则会有很强的刺激性。
b.福尔马林加氧化剂法。方法基本同福尔马林加热法，只是不再用热源加热蒸发，而是加入氧化剂使其形成甲醛蒸气。按计算量准备好所需的40％甲醛溶液，放置于耐腐蚀的容器中，按其毫升数的一半称取高锰酸钾粉。使用时，将高锰酸钾粉直接小心地加入甲醛溶液中，然后人员立刻退出手术室，数秒钟之后便可产生大量烟雾状的甲醛蒸气，消毒持续4 h。
除了福尔马林之外，还有一种多聚甲醛，它是白色固体，粉末状、颗粒或片状，含甲醛91％～99％。多聚甲醛直接加热会产生大量甲醛蒸气，在运输、贮存和使用上都较方便。
②乳酸熏蒸法。乳酸用于室内的空气消毒早已被人们所知。使用乳酸原液10～20mL/100m 3 ，加入等量的常水加热蒸发，持续60min，效果可靠。乳酸的沸点为122℃，实验证明，乳酸在空气中的浓度为0.004mg/L时，持续40s，可以杀死唾液飞沫中的链球菌，有效率达99％。但若浓度偏低，小于0.003m g/L时，其杀菌的效果显著降低。若浓度偏高，则会有明显的刺激性。此外，空气中的湿度也应注意，以相对湿度为60％～80％时为佳，低于60％，则效果不会太好。
参加手术的人员在手术过程中，必须严格注意无菌操作，否则已建立的无菌环境、已经灭菌的物品及手术区域，仍有受到污染、引起伤口感染的可能，有时可使手术因细菌感染而失败，甚至危及生命。术中如果发现有人违反无菌原则，必须立刻纠正。在整个手术过程中，必须按以下规则施行：
①手术进行中，全体人员必须保持严肃认真，注意力集中，避免发生任何失误。
②手术人员的手和前臂不能触碰别人的背部、手术台以外物品，手术台以上布单也不能接触。穿灭菌手术衣和戴灭菌手套后，背部、腰以下和肩以上都应该视为有菌地带，不能接触。
③不可在手术人员背后传递器械及手术用品，手术人员也不要伸手自取。坠落到手术台平面以下的器械物品不准捡回再用。
④术中须更换位置时，应背靠背进行交换。出汗较多时，应将头偏向一侧，由其他人代为擦去，以免汗液落于手术区内。
⑤在手术操作中，如果灭菌单湿透，失去隔离作用，应另加无菌单遮盖。发现灭菌手套破损或被污染，应立即更换。衣袖被污染时须更换手术衣，或加戴无菌袖套。
⑥必要的谈话，或偶有咳嗽，不要对向手术区，以防飞沫污染。
⑦手术切口前，戴灭菌手套的手，不要随意触摸消毒水平的皮肤，触时应垫有灭菌纱布，用完丢掉。开皮用的刀、镊，不能再用于深部手术，应更换。
⑧手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，认真核对器械、敷料（尤其是纱布块）。清点无误后，才能关闭切口，以免异物遗留，产生严重后果。
⑨手术进行中，如果台上需加用器械、物品，应由巡回助手用灭菌钳夹持，送器械助手夹送时手不能靠近器械台，并要将台上增加物品数记录，便于术后核对。
⑩切开空腔器官之前，要用纱布垫保护好周围组织，以防止或减少污染。消化管吻合后，要用盐水冲洗手套，该吻合器械一般不能再用于处理其他组织。
参观手术人员不可靠近手术人员或站得过高，尽量减少在室内走动和说话。
手术完毕后若连续施行另一手术，倘若手套未破者，术者可不必重新刷手，仅需浸泡酒精等消毒剂5 min即可；如果用洗必泰消毒，可再用该剂涂搽一遍；然后再穿灭菌手术衣、戴灭菌手套。更衣时要先将手术衣自背部向前反折脱去，手套的腕部随之翻转于手上，用戴手套右手指扯下左手手套至手掌部，再以左手指脱去右手手套，最后用右手指在左手掌部推下左手手套。脱手套时，手套的外面不能接触皮肤，否则需重新刷手。若前一手术为污染手术，连续施行手术前应重新刷手。
【课后任务】
1.名词解释：灭菌；消毒。
2.手术进行中的无菌原则。
3.手术人员手术清洗消毒。
4.动物术部的无菌处理。
5.手术相关器械辅料的无菌准备。