任务1.1
临床常用手术器械识别及其使用方法

【课前准备】

【课中实施】

外科手术器械是施行手术的必要工具。手术器械的种类、样式和名称虽然很多，但其中有一些是各类手术都必须使用的基本器械。熟练掌握这些器械的使用方法，对保证手术基本操作的正确性关系很大，是外科手术的基本功。

手术器械识别及使用方法如下所述。

1）基本手术器械及使用方法

常用的基本手术器械有手术刀、手术剪、手术镊、止血钳、持针钳、缝针、巾钳、肠钳、牵开器、有沟探针等，现分述如下。

（1）手术刀

手术刀主要用于切开和分离组织。有固定刀柄和活动刀柄两种，前者目前已少用，后者由刀柄和刀片两部分构成，手术时根据实际需要，选择长短不同的刀柄及不同大小和形状的刀片（图1.1）。装刀方法是用止血钳或持针钳夹持刀片，装置于刀柄前端的槽缝内（图1.2）。

在手术过程中，不论选用何种大小和外形的刀片，都必须有锐利的刀刃，这样才能迅速而顺利地切开组织，而不引起组织过多的损伤。为此，必须注意保护刀刃，避免碰撞，消毒前宜用纱布包裹。使用手术刀的关键在于锻炼稳重而精确的动作，执刀方法必须正确，动作力量要适当。执刀的姿势和动作的力量根据不同的需要有下列几种（图1.3）：

①指压式为常用的一种执刀法。以手指按刀背后1/3处，用腕与手指力量切割，适用于切开皮肤、腹腔及切断钳夹组织。

②执笔式如同执钢笔。动作涉及腕部，力量主要在手指，适用于小力量、短距离精细操作，用于切割短小切口，分离血管、神经等。

③全握式力量在手腕。用于切割范围广、用力较大的切开，如切开较长的皮肤切口、筋膜、慢性增生组织等。

④反挑式即刀刃由组织内向外面挑开，以免损伤深部组织，如腹膜切开。

根据手术种类和性质，虽有不同的执刀方式，但不论采用何种执刀方式，拇指均应放在刀柄的横纹或纵槽处，食指放在较其他指的近刀片端，以稳住刀柄并控制刀片的方向和力量，握刀柄的位置高低要适当，过低会妨碍视线，影响操作，过高会控制不稳。在切开或分离组织时，除特殊情况外，一般要用刀刃突出部分，避免用刀尖插入看不见的深层组织内，以免误伤重要的组织和器官。在手术操作时，要根据不同部位的解剖，适当地控制力量和深度，否则容易造成意外的组织损伤。

传递手术刀时，传递者应握住刀柄与刀片衔接处的背部，将刀柄尾端送至术者手里，不可将刀刃指着术者传递，以免造成损伤（图1.4）。

（2）手术剪

依据用途可将手术剪分为两种，一种是用于组织间隙分离和剪断组织的，称为组织剪（图1.5）；另一种是用于剪断缝线，称为剪线剪（图1.6）。出于不同的用途，手术剪结构和要求的标准也有所差异。组织剪的尖端较薄，剪刃要求锐利而精细。为了适应不同性质和部位的手术，组织剪分大小、长短和弯直几种，直剪用于浅部手术操作，弯剪用于深部组织分离，使手和剪柄不妨碍视线，从而达到安全操作之目的。剪线剪的头钝而直，刃较厚，在质量和形式上的要求不如组织剪严格，但也应足够锋利，有时也用于剪断较硬或较厚的组织。

正确的执剪法是以拇指和无名指插入剪柄的两环内，但不宜插入过深，食指轻压在剪柄和剪刀交界的关节处，中指放在无名指环的前外方柄上，准确地控制剪的方向和剪开的长度（图1.7）。

（3）手术镊

手术镊用于夹持、稳定或提起组织以利于切开及缝合。镊的尖端分为有齿及无齿（平镊），又有短型与长型、尖头与钝头之别，可按需要选择。有齿镊损伤性大，用于夹持坚硬组织。无齿镊损伤性小，用于夹持脆弱的组织及脏器。精细的尖头平镊对组织损伤较轻，用于血管、神经、黏膜手术。常用的手术镊见图1.8。执镊方法是用拇指对食指和中指夹持镊的中部，执夹力量应适中。

（4）止血钳

止血钳又叫血管钳，主要用于夹住出血部位的血管或出血点，以达到直接钳夹止血效果，有时也用于分离组织、牵引缝线。一般有弯、直两种，并分大、中、小型。直钳用于浅表组织和皮下止血，弯钳用于深部止血，最小的蚊式止血钳用于眼科及精细组织的止血。用于血管手术的止血钳，齿槽的齿较细、浅，弹性较好，对组织压榨作用和对血管壁及其内膜的损伤亦轻，称“无损伤”血管钳。止血钳尖端带齿的，叫有齿止血钳，多用于夹持较厚的坚韧组织（图1.9）。骨手术的钳夹止血亦多用有齿止血钳。

任何止血钳对组织都有压榨作用，只是程度不同，所以不宜用于夹持皮肤、脏器及脆弱组织。执钳方法与手术剪相同。松钳方法：用右手时，将拇指及第四指插入柄环内捏紧使扣分开，再将拇指内旋即可；用左手时，拇指及食指持一柄环，第三、第四指顶住另一柄环，二者相对用力，即可松开（图1.10）。

（5）持针钳

持针钳也叫持针器，用于夹持缝针缝合组织，普通有两种形式，即握式持针钳和钳式持针钳（图1.11），外科临床常使用握式持针钳。使用持针钳夹持缝针时，缝针应夹在靠近持针钳的尖端，若夹在齿槽床中间，则易将针折断。一般应夹在缝针的针尾1/3处，缝线应重叠1/3，以便操作（图1.12）。

（6）缝合针

缝合针简称缝针，主要用于闭合组织或贯穿结扎。分直针、半弯针、弯针、圆针和三棱针等。直针较长，可用于直接操作，可使动作较快，但需要较大的空间，适用于表面组织的缝合（图1.13）。弯针有一定的弧度，不需太大的空间，适用于深部组织的缝合，需用持针钳操作，费时较长。圆针尖端成圆锥形，尖部细，体部渐粗，穿过组织时可将附近血管或组织纤维推向一旁，损伤较轻，留下的孔道较小，适合于大多数软组织如肠壁、血管、神经的缝合。三棱针前半部为三棱形，较锋利，适用于缝合皮肤、软骨、韧带以及瘢痕较多的坚韧组织，损伤较大。

有一种缝针称为带线缝针，缝线已包在针尾部，针尾较细，仅单股缝线穿过组织，使缝合孔道最小，因此对组织损伤小，又称为“无损伤缝合针”。这种缝合针有特定包装，保证无菌，可以直接使用，多用于血管、肠管缝合。

另一种是有眼缝合针，这种缝合针能多次再利用，比带线缝合针便宜。有眼缝合针按针孔不同分为两种：一种为穿线孔缝合针，缝线由针孔穿进；另一种为弹机孔缝合针，针孔有裂槽，缝线由裂槽压入针眼内，穿线方便、快速。缝合针由不锈钢丝制成。缝合针的长度和直径是缝合针规格的重要部分，缝合针长度需要穿过切口两侧，缝合针直径较大，对组织损伤严重，缝合针的长度和直径比例不应超过8∶1，否则针体易弯曲（图1.13）。

缝合针规格分为直型、1/2弧型、3/8弧型和半弯型（图1.13）。缝合针尖端分为圆锥形和三角形。三角形针有锐利的刃缘，能穿过较厚致密组织。三角形针分为传统弯缝合针，针切缘刃沿针体凹面；翻转弯缝合针切缘刃沿针体凸面，这种缝合针比传统弯缝合针有两个优点，即对组织损伤较小，针体强度增加。

应结合所缝合的组织、器官的特点及不同缝针的特点选用适当的缝针做缝合。选用缝针时需注意以下5点：

①针尖与缝合组织阻力有关，三角针有三角形锐缘，能穿透较坚硬的组织，但损伤较大，留下的针眼较大。

②圆针细而无锐缘，用于缝合一般软组织。

③针的弧度与缝合的深度成正比，弧度越大，越便于缝合深部组织。

④针的长短（弦卡）与缝合的宽度有关。

⑤直针的选用取决于所缝合的组织及部位。

（7）缝线

缝线用于闭合组织和结扎血管。理想缝线的条件是：容易处理，而且可以用最小的结牢牢地扎紧伤口；缝线的直径小，但是在伤口愈合的过程中要能维持其抗拉强度；只会引起最轻微的异物反应；可以完全被吸收，在有感染存在的情况下，只有较轻的反应。

一般缝线分为可吸收和不可吸收两大类，每类又按不同的原材料、制作方法和直径等加以区分。

可吸收缝线分动物源的和合成的两类，前者是胶原异性移植物，包括肠线、胶原线和筋膜条等；后者为聚乙醇酸线是近年来被推荐的一种可吸收缝合材料。聚乙醇酸线是由聚乙醇酸压挤成很细的丝，由多股丝织成不同粗细的线。这种缝线具有丝线的操持性和合成线的张力，聚乙醇酸线的张力开始比铬制肠线约强25％，在活体上第六天末，其张力可相等，但组织反应与肠线相比则明显更小。聚乙醇酸线粗细均匀，完全吸收需40～60d以上，不足之处是和肠线一样打结时易滑脱，为此第一次打结时应绕两次，然后再打成三叠结或多叠结，其适应与禁忌和肠线相同。

肠线由羊的小肠黏膜下层制成，主要为结缔组织和少量弹力纤维，一般是用化学方法灭菌，储存于无菌玻璃或塑料管内。肠线分普通肠线（素肠线）和铬制肠线两类，主要用于中空器官的缝合，在感染创口中使用肠线缝合，可减少不吸收缝线所造成的难以愈合的窦道。

由于肠线属于异种蛋白质，又有毛细管作用，所以在吸收过程中组织反应较重，吸收水分后打结容易松开，所以打结时宜用三叠结，断端也应留长些。使用肠线时应注意下列问题：

①从玻管储存液内取出的肠线质地较硬，须在温生理盐水中浸泡片刻，待柔软后再用，但浸泡时间不宜过长，以免肠线膨胀、易断而影响质量。

②不可用持针钳、止血钳夹持肠线，也不要将肠线扭折，以免皱裂、剪断。

③肠线经浸泡吸水后发生膨胀，较滑，结扎时结扎处易松脱，所以须用三叠结，剪断后留的线头应较长，以免松脱。

④由于肠线是异体蛋白，在吸收过程中可引起较大的组织炎症反应。采用连续缝合，以免线结太多致使手术后异物性反应显著。

⑤在不影响手术效果的前提下，尽量选用肠线。

不可吸收缝线有非金属线和金属线两种。非金属线如丝线、棉线、尼龙线等，常用者为丝线。金属线也有多种，最常用者为不锈钢丝，此外尚有铅丝、铜丝，但较少用。

丝线在外科手术中最常用，它的优点是富有柔韧性，组织反应小，质软不滑，打结方便，来源容易，价格低廉，拉力较好。

丝线有白色和黑色两种，使用丝线应注意以下5点：

①丝线反应虽小，但不能被吸收，在组织内为永久性异物，所以在不影响手术效果的前提下，尽量选用丝线。

②消毒灭菌不当，如高压蒸汽灭菌时间过长、温度及压力过高或重复灭菌等，易使丝线变脆，拉力减小。煮沸消毒虽对丝线拉力影响较小，但煮沸时间过久，或重复煮沸消毒也能使丝线效力减弱，因此在第一次消毒后，未用完的丝线应及时浸泡在95％酒精内保存，待下次手术时直接取出使用。

③丝线用于缝合子宫黏膜时，常引起顽固性子宫内膜炎和不孕，用于膀胱和尿道缝合时，易导致结石的形成，应予以足够的重视。

④已感染的伤口，除皮肤外，不宜用丝线缝合，否则常形成窦道，延迟愈合。

⑤使用时浸湿，可增加张力，便于结扎与缝合。

棉线的组织反应较丝线小，价格也较丝线低，便于打结，但拉力远不如丝线。用途及注意事项与丝线基本相同。尼龙线组织反应小，且可制成很细的线，多用于血管缝合。缺点是线结易松脱，且结扎过紧时易在线结处折断，不宜用于张力较大的深部组织缝合。

金属线多用不锈钢丝，消毒简便，刺激性小，拉力大，在污染伤口应用可减少感染的发生，缺点是不易打结，并有割断或嵌入组织的可能性，且价格较贵。不锈钢丝一般用于骨的固定，筋膜或肌腱缝合，有时也用于减张缝合。较粗的不锈钢丝，用于减张缝合或骨的固定。用于减张缝合时，线间应垫以剖开的橡皮管，以防钢丝割入皮肤，用扭紧代替打结。

当伤口恢复其最高强度时，就不再需要缝线了，因此，对于皮肤、筋膜及肌腱这些愈合较慢的组织来说，通常都应以不吸收性缝线缝合；而对愈合较快的胃、十二指肠、结肠、膀胱等组织，则用吸收性缝线来缝合。在有潜在污染可能的组织中，异物会使污染变为感染，因此，多股缝线可能会使污染性伤口变为感染性伤口，此类伤口选用缝线时，使用单股或可吸收性缝线。在美容效果较为重要的部位，伤口必须要有长时间的紧密结合，避免受到刺激，这样才能获得最佳效果，因此，应使用纤细而且不起化学反应的单股缝线材料，如尼龙缝线或聚丙烯缝线类。在某些情况下，为了使皮肤的边缘结合牢固，也可使用皮肤拉合胶布。在晶体浓度很高的液体中，异物可能会成为形成沉淀及结石的原因，因此，在泌尿道及胆道手术时，应使用快速吸收的缝线。

关于缝线粗细的选择，一般认为使用与组织的自然强度相当的最细缝线，即在进行外科手术时，缝线需要有足够的抗张强度，不过缝线的强度通常不应该超过被缝合的组织。若患畜术后在沿缝线上可能会产生突然张力，则要用张力缝线来加强伤口的缝合。

总之，缝合材料的选用不应根据一成不变的公式，或是因“别的外科医生总是使用这种材料”。缝线的选择应该根据对材料的物理及生物性质的了解，依据对不同组织及器官愈合速度的了解，依据具体情况的特殊性来选择一种或几种可供组合的材料。

（8）牵开器

牵开器或称拉钩（图1.14），用于牵开术部表面组织，加强深部组织的显露，以利于手术操作。根据需要可分为各种不同的类型，总的可以分为手持牵开器和固定牵开器两种。手持牵开器，由牵开片和机柄两部分组成，按手术部位和深度的需要，牵开片有不同的形状、长短和宽窄。

目前，使用较多的手持牵开器，其牵开片为平滑钩状的，对组织损伤较小。耙状牵开器，因容易损伤组织，现已不常使用。

手持牵开器的优点是可随手术操作的需要灵活地改变牵引的部位、方向和力量。缺点是手术持续时间较久时，助手容易疲劳。

固定牵开器也有不同类型，用于牵开力量大、手术人员不足或显露不需要改变的手术区。使用牵开器时，拉力应均匀，不能突然用力或用力过大，以免损伤组织。必要时用纱布垫将拉钩与组织隔开，以减少不必要的损伤（图1.15）。

（9）巾钳

巾钳用于固定手术巾，有多种样式，普通常用的巾钳如图1.16。使用方法是连同手术巾一起夹住皮肤，防止手术巾移动，以及避免手或器械与术部接触。

（10）肠钳

肠钳用于肠管手术，以阻断肠内容物的移动、溢出或肠壁出血。肠钳结构上的特点是齿槽薄、弹性好，对组织损伤小，使用时须外套乳胶管，以减少对组织的损伤（图1.17）。

（11）探针

探针分普通探针和有沟探针两种。用于探查窦道，借以引导进行窦道及瘘管的切除或切开。在腹腔手术中，常用有沟探针引导切开腹膜。

2）手术器械台摆置原则

手术器械台准备一般由器械护士完成。将无菌布类包放在器械台上，打开外面的双层包布，再打开手术器械包，将器械放置在器械台上，分门别类排列整齐。其原则有：

①严格分清无菌与有菌的界限，凡无菌物品一经接触有菌物品后即为污染，不得再作为无菌物品使用。

②器械台面和手术台面以下为有菌区，凡器械脱落至台面以下，即使未曾着地亦不可再用，缝线自台面垂下部分作已污染处理。

③保持无菌布类干燥。铺无菌巾单时，器械台与手术切口周围应存4层以上以保持适当厚度。

④台面保持干燥、整洁，器械安放有条不紊。将最常用的器械放在紧靠手术台的升降器械托盘上，以便随取随用。对用过的器械必须及时收回，洁净，安放在一定的位置，排列整齐；暂时不用的放置在器械台的一角，不要混杂。

3）手术器械保养

爱护手术器械是外科工作者必备的素养之一，因此，除了正确合理地使用外，还必须十分注意爱护和保养，器械保养方法如下：

①利刃和精密器械要与普通器械分开存放，以免相互碰撞而损伤。

②使用和洗刷器械不可用力过猛或投掷。在洗刷止血钳时要特别注意洗净齿床内的凝血块和组织碎片，不允许用止血钳夹持坚、厚物品，更不允许用止血钳夹碘酊棉球等消毒药棉。刀、剪、注射针头等应专物专用，以免影响锐利度。

③手术后要及时将所用器械用清水洗净，擦干涂油、保存，不常用或库存器械要放在干燥处，放干燥剂，定期检查涂油。胶制品应晾干，敷以适量滑石粉，妥善保存。

④金属器械，在非紧急情况下禁止用火焰灭菌。

【课后任务】

1.常见手术器械的使用方法。

2.手术器械如何养护？ G9DwgDQg74bioabYPlS3pzuLZhkyNFLrebwttgTFbnN4PZOybp4ZsmfkQm5oBFkR