21.肝肿大

正常肝脏的上缘位于右锁骨中线第五肋间，其下缘隐藏在右肋缘后。肝脏的位置亦可因年龄、性别、体型、劳动方式以及妊娠和肺气肿等因素而异。因此，在右肋缘下扪及肝脏，并不一定表示肝肿大或有肝脏疾病。如在平静呼吸时，于右肋缘下1.5厘米处扪及肝脏，则表示肝右叶肿大。正常肝脏在剑突下常可扪及。

肝肿大的常见原因有：感染，如病毒性肝炎、阿米巴肝脓肿和细菌性肝脓肿、血吸虫病、华枝睾吸虫病、包虫病、败血症和疟疾等；各种类型的肝硬化（后期常缩小）；肿瘤，如原发性或转移性肝癌、淋巴瘤、白血病等；肝淤血，如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等；胆汁淤积，如各种原因所致的胆总管梗阻或肝内胆汁淤积等；中毒性损害，如砷、酒精、氯丙嗪、氯仿、四氯化碳和某些农药中毒，以及长期服用某些避孕药等；其他，如结缔组织病、营养代谢障碍性疾病（如糖尿病、肝豆状核变性）等。

肝肿大的病因诊断较为复杂，必须将下列诸因素综合起来考虑：

病史方面，如有长期大量饮酒史者，有可能得酒精性肝硬化；有输液、输血和输人血制品史者，有可能感染乙型肝炎；在血吸虫病流行地区，感染血吸虫病的机会较多；在牧区则应考虑有无感染包虫病的可能；有食生鱼或鱼粥史者，应考虑有可能感染华枝睾吸虫病。此外，有否病毒性肝炎病人的接触史、有否服用和接触损伤肝脏的药物和毒物史，均应考虑。发病年龄对肝肿大的病因诊断也甚为重要。因为感染性疾病以青、少年为多见；肝硬化以中年人为多；肝癌则以中年以上者较易发生。

症状方面，肝区疼痛表示具有痛觉的肝包膜因肝脏迅速增大而受夸张，或被肿瘤、炎症累及所致。肝硬化和营养代谢障碍一般无肝痛。肝淤血或病毒性肝炎常有隐痛或胀痛。肝脓肿和原发性肝癌常有较剧烈的肝痛。发热多表示感染。化脓性病变多为持续性高热。短期发热，继而出现黄疸，最可能是急性病毒性肝炎。肝癌病例常无发热，但由原发性肝癌引起的持久的、不规则发热，也不少见。黄疸多出现在急性病毒性肝炎的早期，一般约3周左右消退；肝肿瘤所致者则常在晚期出现，并呈进行性加深。食欲不振、恶心、呕吐、消瘦、乏力等症状，在严重的病毒性肝炎、肝脓肿、肝癌和肝硬化晚期最为显著。

体征方面，急性感染病例常呈急性病容，而消瘦不明显。癌肿和肝硬化晚期病例，往往明显消瘦或呈恶病质。蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、皮肤粘膜出血倾向等，均可提示为肝硬化。有颈静脉怒张、心脏增大、全身性水肿等充血性心力衰竭体征者，提示为肝淤血。肝脏肿大的程度，在病毒性肝炎轻度肿大，而原发性肝癌则可高度肿大。肝脏的质地，在急性肝炎时柔软；肝硬化时中等坚硬；原发性肝癌则可高度坚硬。肝脏的表面形态，在急性肝炎时平滑；坏死后性肝硬化时可有大小不等的结节；血吸虫病性肝硬化时，肝脏可呈分叶状；原发性肝癌时，肝脏可有结节和大块隆起；在包虫病时，肝脏表面平滑隆起，并可能有波动地震颤。肝硬化通常无压痛；急性肝炎和肝淤血时，肝脏可有轻度压痛，而在肝脓肿时，则有显著压痛。

实验室检查时，血液白细胞计数在肝脓肿时显著增高，而在病毒性肝炎大多正常或偏低；肝硬化伴脾功能亢进时则显著降低。血清胆红素增高或尿胆红素试验阳性，提示有胆汁淤积或肝细胞的炎症和坏死，如急性病毒性肝炎、慢性活动性肝炎和肝硬化活动等。锌浊度增高和球蛋白以及Y球蛋白的增高，多提示为慢性肝病或免疫功能紊乱有关的肝病，如慢性活动性肝炎、肝硬化和结缔组织病等。血清碱性磷酸酶增高，提示胆汁淤积、原发性肝癌或阿米巴肝脓肿可能。甲胎蛋白及Y—谷氨酰胺转肽酶活力的增高，则原发性肝癌和活动性肝病的可能最大。HB ₂ Ag阳性提示肝肿大与乙型病毒肝炎有关。粪便检查如发现血吸虫卵、华枝睾吸虫卵或溶组织阿米巴，分别提示血吸虫病性、华枝睾吸虫病性或阿米巴性肝肿大的可能。胸部X线透视显示右膈面局限性隆起、运动受限制，提示位于肝右叶上部的原发性肝癌、阿米巴肝脓肿、肝包虫病或肝脏血管瘤可能。此外，肝脏的超声波检查、放射性核素扫描、腹腔镜检查、肝穿刺活组织检查和肝动脉造影，对确诊肝肿大的病因，均有重要价值。

对肝炎、肝硬化早期、药物性肝病、酒精性肝病的病人，日常生活中应忌酒，尽量少服对肝脏有刺激性的药物，如镇静药、麻醉药、抗生素、抗结核药等。此外尚应注意休息，多吃营养丰富、易消化的食物。保肝药可选用肌苷、维生素B、C、D、E等药物，千万不能乱服保肝药。 lVyr5EUgp+gSDjn3eGWZ0UpibF7oUZPQe3K0vN04Lxh2k9qjbUxdVTB2Qgobpn2e