第3章
产前发育和分娩

当伊丽莎白发现自己16岁的女儿斯蒂芬妮怀孕后，她不禁落泪。她自己在17岁时辍学，18岁有了第一个孩子。那时她有点儿像个野孩子，既饮酒又吸毒。到22岁时，她又有了另外两个孩子，对于一个没受过多少教育也得不到家里什么帮助的单亲妈妈来说，生活异常艰辛。现在女儿斯蒂芬妮是在重蹈覆辙，甚至比她第一次怀孕时的年龄还要小。斯蒂芬妮和她的孩子将来生活会怎样？她能完成高中的学业吗？

伊丽莎白有些内疚，想知道她作为母亲是否让女儿感到失望。难道她没有告诫过斯蒂芬妮有关怀孕方面的事情吗？还是她对女儿的监管力度不够？她还担心婴儿的健康状况。斯蒂芬妮年龄太小，是否能生出一个健康的孩子呢？她有没有像自己当时那样吸毒、饮酒呢？伊丽莎白承认自己在一生中犯过很多错误，但是对其他父母仍有一条忠告：“对你的孩子进行安全性行为教育。”

学完本章，对于伊丽莎白提出的有关斯蒂芬妮怀孕的几个问题，你将弄清楚十几种不同的概念，并且还会了解一些相关的研究和发现。目前对未成年人怀孕都有哪些发现？酒精和其他药物对胎儿发育会有哪些影响？如何利用这些研究发现帮助未成年和成年怀孕的妈妈们呢？

与很多意外怀孕的案例一样，伊丽莎白担心斯蒂芬妮孩子的健康和发育状况。虽然斯蒂芬妮还很年轻，以前也没打算生孩子，但她仍然竭尽所能地确保孩子的健康。然而，很多家长对于胎儿在子宫里如何发育，或者他们的行为对胎儿发育会产生什么影响并不了解。本章我们将讨论怀孕的基本条件、胎儿产前发育和分娩，将详细阐述对胎儿发育产生影响的各种因素。阅读本章后，你会了解到胎儿无法健康出生的概率有多大！很多因素都会影响到胎儿发育，但我们也希望你能注意到很多重要的影响都是可控的。我们认为这一点是非常积极的，因为这就意味着任何女性及其配偶只要选择积极健康的生活方式，就可以极大地提高孕育健康胎儿的概率。事实上，大多数孕妇都能生出健康足月的婴儿。

产前发育

产前发育是指胎儿出生前的发育过程。产前发育包括受精后有机体的形成直至出生的典型发育过程。本节我们将讨论如何受孕以及胎儿在出生前的发育过程中都发生了什么变化。

怀孕

一个精子与一个卵子结合的过程即为受精，从这时起，先天因素与后天因素开始错综相交。如图3.1，女性生殖系统包括两个卵巢。个体发育成熟后，每个卵巢会孕育几百个卵子，并准备好受精。育龄女性一个卵子（卵泡）的成熟期约为28天。卵子成熟后排出卵巢，这一过程即为排卵。在典型的月经周期内，只有一个成熟卵子排出卵巢。当多个卵子排出卵巢时，就会形成异卵双胞胎或多胞胎。回顾一下第2章的内容，其中提到了任何受精卵都有可能分化形成同卵双胞胎。

排卵结束后，卵子移至卵巢附近的输卵管。通常在输卵管的上部和较宽的部位比较容易受孕。性交过程中，男性一般射出5亿个精子，然而只有几百个精子可以穿过女性子宫进入含有卵子的输卵管。一旦一个精子穿透卵子外膜，卵子外膜就会立即封闭，使其他精子无法进入。这种自然的生理过程可以保证只有来自父体一个精子的23条染色体与来自母体的23条染色体相结合。

再次观察图3.1，可以发现，受精卵在输卵管中时便开始细胞分裂。此时及之后，胎儿产前发育的整个过程均通过有丝分裂进行。我们在第2章讲过，有丝分裂是一个“复制分裂”的过程，其结果是对每个新细胞中46条染色体遗传物质的全部复制。受精卵分裂后形成2个完全相同的细胞。接着，2个细胞分裂形成4个完全相同的细胞，4个分裂成8个完全相同的细胞，以此类推，不断进行。在细胞分裂早期，研究者将该有机体统称为受精卵。

在出生之前，我们是如何从受精卵内各种各样的细胞发育成人体形状的呢？分化发挥了非常重要的作用，通过分化，每个分裂的新细胞形成了特定的结构，比如肌肉细胞、心脏细胞、大脑细胞，这些特定的结构发挥着特定的功能。每个细胞都包含相同的DNA，因此在每个单独的细胞中，特定基因激活（或表达）和失活的不同模式形成了细胞分化。这一过程受控于遗传密码（先天）和分裂细胞周围特定环境（后天）的相互作用。随着科学家对控制细胞分裂的信号有了更深入的了解，他们还探索了相反的细胞活动——细胞脱分化，即细胞所具有的特定功能逐渐退化。了解这一过程可能会促使科学家最终研发出在不同条件下治疗不同疾病的新疗法。

产前发育的阶段

研究者将产前发育分为代表性的三个主要阶段：受精卵期、胚胎期、胎儿期。表3.1总结了有丝分裂和细胞分化过程中出现的所有重要变化和标志性事件。胎儿从微小的单细胞生物开始，直至发育成完整的人体，从母体出生。这个非凡的发育过程需要9个月，因此，在此期间的产前护理变得尤为重要。我们一起来看看这些阶段的详细变化。

受精卵期：怀孕后2周 受精卵期是指从受孕开始的2周孕期。受孕大约12小时后，受精卵进行第一次分裂，形成2个相同的细胞。受精卵从输卵管到子宫需要3～4天，进入子宫后开始第一次细胞分化。细胞外层迅速分裂、拉长，形成新的细胞外层，被称为滋养层。内部细胞，即囊胚，其外表仍然较为圆润。接下来几周，滋养层内细胞将进一步分化，形成支持受精卵发育的胎盘、脐带、羊膜囊等其他结构。囊胚将会发育成胎儿。胎盘及其他支持受精卵发育的结构均由受精卵内的细胞发育而来，这对遗传咨询具有重要意义。在第2章讲到的绒毛取样中，专家进行细胞取样的地方就在胎盘膜内，因为这些细胞都源于受精卵，与胎儿的染色体和基因都相同。

怀孕8～12天后，受精卵开始着床，即受精卵嵌入母体子宫内膜。受精卵形成初期，为产生能量支持，细胞迅速分裂，可以直接从母体血液中吸收氧气和营养。受精卵刺激母体子宫内膜，嵌入位于子宫内膜表面的组织内。当母体组织的血液流经受精卵时，血液中的氧气和营养便“漏进”受精卵内。此时，受精卵还没有形成自己的循环系统（心脏或血管）。即使胎儿在发育后期形成了自己的循环系统，母体的血液也不会直接与胎儿的血液混合，因为胎盘内的这两条供血系统相互独立。母体内激素发生变化，以确保在怀孕9天后子宫内膜营养最为丰富。因此，此时成为受精卵着床的最佳时间。激素的变化阻止了母体经期子宫内膜脱落，同时会使母体感到疲乏、困倦、清晨作呕，还会感到胸部肿胀酸痛。9天后，激素继续发生改变，致使子宫内膜营养含量下降。因此，受精卵必须在第9天前完成着床，否则流产的可能会大大增加。

受精卵在子宫内膜着床后，胎盘、羊膜囊、脐带和其他支持受精卵发育的结构开始生长。一旦这些结构开始形成，该有机体便成为胚胎。

胚胎期：第3～8周 怀孕2周后即进入胚胎期。这时，胚泡在胚胎内分化形成3个细胞层：外胚层、中胚层和内胚层。外胚层是细胞群的外层，在胚胎期内形成神经系统（包括大脑和脊髓）、感觉接收器和皮肤外层。中胚层或中层发育成循环系统、骨骼、肌肉、排泄系统、生殖系统、消化道外层、皮肤内层。内胚层或内层将最终发育成呼吸系统和消化系统的其余部分。

胚泡分化成外胚层、中胚层和内胚层的过程极其重要，因为如果这一阶段中存在主要基因异常，很可能会导致流产。流产是指在怀孕前20周出现的任何自然妊娠终止。流产还被称为自然流产，这不同于由胎儿父母选择终止妊娠的人工流产。要知道胚泡分化只出现在怀孕早期，大约怀孕后2周。在这期间流产的女性甚至有可能不知道自己已经怀孕了，这是因为很多流产都未被察觉，研究人员也很难查出流产出现的频率。一般估计，流产占怀孕总次数的30%～40%，其中大约一半的流产是在女性还未察觉怀孕的情况下发生的。

当胚胎继续正常发育，它会开始变长，长度达到一定程度后相互重叠形成一个神经管。第3周内，神经管内开始形成大脑和脊髓。当神经管内开始分化形成第一批神经细胞时，它们非常容易受到子宫内毒素的侵袭。一旦第一批神经细胞遭到破坏，这一破坏将不可挽回，并会危及正常的大脑发育。

在第3～4周内，开始形成胎盘和脐带。它们可以为生长中的胚胎提供更加充足的氧气和营养。胎盘是一种海绵状组织，从滋养层长出并进入母体的子宫内膜。仅仅几周后，胎盘将大部分胚胎包围，成为母体血液和胎儿血细胞之间的隔层。脐带连接着胎盘和发育中的胚胎。脐带内包含两条动脉和一条静脉，通过血管可以在母体和胎儿之间来回运输物质：向胚胎内运进氧气和营养，向母体运回胚胎（后期是胎儿）产生的排泄物，并由母体排出。

胚胎得到了更多的营养和氧气，就可以进行更快更复杂的发育了。发育4周后，眼睛开始形成，躯体继续发育，心脏组织开始以原始的心跳状态“颤动”，开始出现手芽。发育5周后，手臂进一步发育，腿芽开始形成。

回顾胎儿发育的前几周，可以发现胚胎形成和成长的两大类别。第一类是头尾模式。头尾模式是指头部和上半身的形成和生长早于尾部或下半身生长的趋势。正如上文提到的，大脑和眼睛的形成早于前臂，前臂早于腿部。第二类是近远模式。比如，距离身体中线较近的心脏组织的形成早于距离中线较远的前臂。这两类模式有助于我们推测发育过程中的危险期——结构最先形成的时期，以及初始细胞分裂因遭到周围环境干扰而变得易受损的时期。当细胞分裂按照自然的时间表进行时，它们仍需要健康母体的支持（营养）。在本书第4章中我们还会提到头尾和近远模式，因为婴儿控制和协调肌肉的过程也遵循这两大原则——首先是上半身，因为其距离身体中线较近，其次是下半身，因为其距离身体中线较远。

孕后第8周，器官发生完成。器官发生是指每一个重要的身体结构在胚胎内分化的过程。在该过程结束时，每个结构都会形成独一无二的细胞组织。此时，在胚胎内可以清楚地看到大脑、心脏、肺、肾脏、手指、生殖器官，甚至还可以看到脚指甲。尽管大多数重要的器官还不能发挥应有的功能，但已经出现了所有的主要结构。胚胎现在仅有2.5厘米多，体重只有约1克。器官发生完成意味着胚胎期的结束，此时该有机体被称为胎儿。

胎儿期：第9周直到出生（第38～40周） 胎儿期约为30周，是产前发育过程中最长的一个阶段。在胎儿期内，由于胎儿组织和器官进一步分化（更加细化），并逐渐开始发挥作用，胎儿在大小和体重上大幅增加。在第9～12周，胎儿会出现第一次手脚活动，此时母体并不能感觉到。同时，胎儿还会第一次出现反射，通常是惊吓反射和吸吮反射。另外，胎儿的性器官不断发育，这时已经可以通过超声检查检测出胎儿性别。在第17～20周时，当胎儿在羊膜囊内翻转、活动手脚时，母体开始感受到胎儿的活动。此时通过听诊器可以听到胎儿的心跳。

胎儿18周时体重不足0.45千克，发育尚不成熟，还不能适应子宫之外的环境。在第24周时，胎儿开始形成脂肪，体重迅速增长。体重的增加对胎儿存活非常重要，因为在刚出生前几天母乳还不充足，新生儿必须依靠这些积聚的脂肪维持生命。在第26～28周时，胎儿肺部发育成熟，可以成功地进行呼吸。此时，如果出现早产，只要胎儿体重约为0.9千克，就有可能存活。然而，最后几周的发育仍然非常重要，这不仅可以增加婴儿的存活概率，还可以大大提高新生儿的健康水平。如果能得到特别护理，一些个头较小的早产儿可以恢复并存活下来，但是其他早产儿身体会非常脆弱，甚至无法存活。一项对9 500名早产儿进行的大规模研究表明，在第22周出生的早产儿存活率只有6%，而在第24周和第28周出生的早产儿存活率分别为55%和92%。几乎所有在第26周或更短周期出生的早产儿都患有呼吸窘迫综合征。

在第28～40周内，胎儿的体重通常会增加2千克多。主要的器官系统功能发展得更完善、更牢固，大脑迅速发展。在胎儿期的发育高峰期，大脑每分钟可以产生25万个新细胞，到出生时总共可以产生800亿个细胞！神经系统科学家正致力于研究大脑这个戏剧性的发育阶段，我们将在第4章重点阐述这一问题。正常的妊娠结束时（第38～40周），新生儿平均体重达3.4千克，大约53厘米长。

致畸原：婴儿的健康风险

每年几十万婴儿出生时都有缺陷，这些缺陷会威胁到他们的生命或将来的发育。有些婴儿头部、面部、心脏或其他身体组织患有先天畸形。有些婴儿出生时体重偏低，还有些婴儿出生时没有任何缺陷，但以后生活中在记忆力、注意力、身体协调能力或其他与出生缺陷相关的方面会出现问题。第2章已经讲过，有些出生缺陷是由于孩子的染色体或基因异常所致。唐氏综合征就属于这类出生缺陷，可以追溯到一个具体原因——遗传了人体第21对染色体的三体变异（21三体综合征）。然而，对于大多数刚出生便患有出生缺陷的婴儿，研究人员尚无法确定具体病因。像出生体重偏低、智力障碍、注意力不集中等轻度至中度缺陷都是由于很多潜在原因导致的，但对于这些原因，人们尚未得知或了解得并不透彻。尽管如此，专家们估计，多达1/3的出生缺陷与妊娠期不利于发育的环境因素有关。通过控制母体避免这些因素，可以大大降低出生缺陷的发生率。然而，要实现这一目标，就需要了解这些因素是什么，应该如何避免。这一部分将解释在保护发育中的胎儿的健康方面，我们可以做出哪些重要的改变。

在大部分产前发育的过程中，胎儿（或早期的胚胎）周围是支持性和保护性结构。胎儿浮在羊膜囊内，囊内的羊水可以缓冲温度变化、噪声和母体的突然运动对胎儿产生的影响。胎盘和脐带负责运输胎儿所需要的氧气和营养。因此，人们曾一度认为这些结构可以很好地保护胎儿不受外界环境中有害因素的影响。然而，今天我们知道这些保护并不完善。虽然母体和胎儿的血液实际上没有混在一起，但较小的分子（比如氧气和营养）通过渗透从母体进入胎盘、进入婴儿的血液。而胎盘内积累的婴儿排泄物则以相反的程序排出——进入母体血液，由母体处理后排出。这种过程是健康的，但也有可能出现有害胎儿身心健康的情况。比如，当酒精、可卡因等毒素进入母体血液后，它们会进入胎盘，对发育中的胎儿造成损害。环境中的污染物可能积存在母体的组织内，其中很多有害化学物质会传给胎儿。母体内传染性病毒和疾病也会侵袭胎儿。这一部分，我们将讨论几种重要的致畸原及其产生的潜在危害。

在20世纪60年代出现了一个新的研究领域——畸形学，或者说对致畸原的研究。致畸原是指任何可能会影响怀孕和导致出生缺陷的物质或环境因素。如果怀孕期间接触了致畸原，像上面说的那样，致畸原将对正在生长的有机体产生直接的影响——毒素穿过胎盘，对胎儿造成损害。然而，损害也有可能由间接原因所致。比如，某些物质（如尼古丁）不会穿过胎盘，但会造成母体血管收缩，减少提供给胎儿的氧气和营养。另外，损害可以通过应激反应得到缓解。也就是说，致畸原使母体和发育中的胎儿产生压力，这会造成儿茶酚胺和糖皮质激素等应激激素增多。这些激素会改变胎内各种激素和化学物质的相对含量，导致“生理、新陈代谢和行为的调整点有所改变”。有时这一过程被称为“成人疾病的胎儿起源”学说，这就帮我们解释了为什么孩子产前与致畸原接触后不会立刻显现影响，而是在童年时开始出现患病风险且该风险不断增加。请记住，致畸原会同时造成直接和间接的影响。

表3.2总结了最常见的致畸原和危险因素。接下来几部分内容将重点讲述几个危险因素，并对相关出生缺陷出现的原因做出解释。

继续学习本章，你将发现“早产儿”“早产”“低出生体重儿”这些术语不断出现。因此，现在我们来了解一下它们的定义。早产（或早熟）为通用术语，表示婴儿提前出生或没有达到本应该达到的体重。早产儿具体来说是指在妊娠37周前出生的婴儿（正常的妊娠期为38～40周）。低出生体重儿是指出生体重不足2.5千克的婴儿（比正常体重少0.9千克）。早产的婴儿——或为早产儿，或为低出生体重儿——更容易患上各种严重的疾病，甚至死亡。很多致畸原会破坏胎儿生长，因此常常造成早产、早产儿和低出生体重儿。

妊娠期内饮酒、吸食可卡因和吸烟

饮酒 从全美范围的调查来看，18岁及以上的女性中有60%的女性饮酒，15%的女性在过去一年中有酗酒经历，酗酒一般是指每次喝5种或更多的酒精饮料。据报道，饮酒的男性占70%，酗酒的占33%。尽管很难统计出在怀孕期间继续饮酒的女性数量，但一项全美调查表明，在妊娠期饮酒的女性比例为12%，其中35～44岁的女性在妊娠期饮酒的比例为18%，这一比例是年轻女性妊娠期饮酒率的2倍，此外，妊娠期饮酒的女性还包括受过大学教育或有大学学历的女性、职业女性和未婚女性。研究清晰地表明妊娠期饮酒会造成严重后果。大量有关人和动物的研究证实了酒精会导致婴儿先天畸形、生长迟缓、中枢神经系统损害，甚至还会造成流产和胎儿死亡。在一项对65万名孕妇怀孕结果的测试中，研究者发现妊娠期饮酒的孕妇流产率比不饮酒的孕妇高40%，每周饮酒5次及其以上的孕妇的流产率比不饮酒的孕妇高70%。

酒精对胎儿会产生多方面的损害。母体血液中的酒精可以穿过胎盘，一旦接触胎儿，酒精会破坏细胞分裂并杀死胚胎细胞。胎儿大脑和神经系统内的细胞尤其容易受到酒精侵害——这些细胞一旦遭到破坏便不可重生。母体血液中的酒精也可能导致胎盘血管紧缩，造成通过胎盘的血流减少，进而削减支持胎儿健康生长的氧气和重要营养，并且还会使子宫功能衰退，造成胎儿宫内死亡。

妊娠期饮酒的母亲产下的婴儿更容易冲动、精力不集中和多动。胎儿接触酒精最显著的特征是大脑发育迟缓和智商偏低。实际上，专家认为，在美国导致智力障碍的主要原因是妊娠期饮酒！如果婴儿出生时患有智力障碍，将无法治愈。然而，如果妊娠期戒酒，任何酒精导致的智力障碍以及更严重的疾病，如胎儿乙醇综合征，将会得到避免。

1968年首次确认了胎儿乙醇综合征（FAS）。患有FAS的新生儿有以下症状：（1）整体生长不足；（2）头部和面部畸形；（3）中枢神经系统（大脑和脊髓）障碍——常常导致某种程度的智力障碍。有关研究表明，产前接触酒精的动物和患有FAS的人群都出现了与接触酒精相关的脑部异常，其中包括顶骨、大脑额叶、小脑、基底神经节和胼胝体内整体神经元缺失和结构异常。接触酒精的胎儿出生体重尤其偏低，这就表明在怀孕期间胎儿整体生长被中断。眼皮下垂、面中部扁平、鼻子较短、上唇较薄是由FAS导致的典型的头部和面部畸形症状。中枢神经功能障碍表现为智商偏低、多动、运动协调能力较差等缺陷。以上即为FAS的所有症状。在美国安全出生的婴儿中，FAS的估计发病率为1.5%。

胎儿接触酒精产生的影响由轻到重各不相同。影响结果的范围区间被称为胎儿酒精谱系障碍（FASD），其中FAS是酒精产生的最严重的影响。通常来看，婴儿生下来不会患有所有病状，而是出现一个或几个症状，比如出现智商偏低和多动症状，只出现智商偏低症状，或在注意力、认知灵活性、规划能力、记忆力或语言能力等具体的神经心理功能方面出现问题。如果孕妇在怀孕前6周每周都酗酒，那么胎儿在性格和睡眠方面会出现更严重的问题。与FASD相关的身体、认知、行为缺陷可能在儿童期后期之前都不容易察觉，甚至不明显，因此很难估计发病率。然而，研究者仍然认为，在安全出生的胎儿中FASD的发病率高达6%。请注意，这一估计值并不包括由酒精破坏造成的流产和宫内胎死。如果想了解一个患有FAS儿童的家庭的经历，请阅读个人视角板块文章《患有胎儿乙醇综合征的收养儿的家庭》。

如果母亲为长期酗酒者（每天至少喝6杯）或经常酗酒（每周至少1次），那么胎儿更容易患有更严重的FASD（包括FAS）。饮酒量少于以上数量的女性仍然会为胎儿带来隐患，因为影响取决于多种因素。这些因素包括胎儿和母体的基因健康、母体的酒精代谢及耐受能力、妊娠期饮酒的方式，以及具体的评估结果。一项大规模研究表明，饮酒母亲出现胎盘早剥的概率比不饮酒的母亲高出33%。胎盘早剥是指部分或全部胎盘与子宫壁脱离，造成供给胎儿的氧气和营养减少，很可能出现早产或流产的严重情况。一些研究在少量或中等酒精摄入量方面得出了相互矛盾的结论，然而其他研究表明，妊娠期少量饮酒会增加婴儿在童年时出现多动症、冲动和不良行为的可能。即使每周只喝一种酒精饮料也会增加孩子的攻击性。研究者在报告中指出，一个晚上的酗酒可能对儿童大脑造成严重的损害，并影响儿童的学习能力。在一项针对大约1 000位女性的研究中发现，与FASD相关的生理特征和如低出生体重、低出生身长等生长障碍，表明妊娠期饮酒量与患病风险呈直线正相关——酒精摄入量越多，风险越大并且无处不在。在老鼠实验中，神经系统科学研究员发现，即使严格控制每次只注射少量的酒精，仍然会杀死相当数量的脑细胞。由此类推到人类，科学家估计母体每次只饮用1或2杯酒，就会破坏多达2 000万大脑细胞。说起保护婴儿的健康和发育的完整性，确实没有安全的饮酒量。

幸运的是，女性可以获取这一信息，并有望避免妊娠期饮酒。一组研究人员把洛杉矶低收入的孕妇任意分为两组：一组接受旨在帮助她们减少饮酒量的咨询辅导，另一组只被告知应该停止饮酒。尽管两组女性在妊娠期的饮酒量都明显减少，但咨询组女性的饮酒量减少的幅度更大。显然，这会带来积极的效果，因为咨询组女性生出的婴儿比另一组生出的婴儿体重更重，个头儿更大。另外，咨询组的宫内胎死率更低。在117名完成咨询辅导的女性中，出现流产的女性只有1名，然而在没有接受咨询辅导的138名女性中，出现流产或宫内胎死的女性有4名。从这一发现来看，如果有更多这样的咨询辅导，那么将会有许多家庭和孩子免遭由酒精损伤带来的灾难性影响。还有一些其他方法则侧重于阻止或减少酒精对细胞层面的不利影响。这些方法为治疗酒精伤害带来了希望，但只能在胎儿发育早期实施。另一项对没有怀孕的美国印第安女性的研究表明，接受咨询的女性自我报告饮酒量降低，避孕药的使用增加。

可卡因 大约1%的女性承认在妊娠期吸食过可卡因。怀孕期间接触可卡因会使胎儿生长迟缓，导致早产，还会导致胎儿的大脑、肠、生殖器官、泌尿系统畸形。一项研究表明，分娩前可卡因检测呈阳性的母亲更有可能早产。分娩时出现胎儿窘迫、新生儿身体偏小或大脑发育迟缓等情况的可能，是不吸食可卡因的母亲的2.5倍。接触到可卡因的新生儿会出现出血、机能障碍、脑肿胀和其他大脑异常的症状。这些症状容易增加新生儿的兴奋性、肌肉震颤和动作僵硬，减少新生儿的自发运动。另外，还会损害新生儿的感官功能，使其视觉注意力下降并打乱其生物钟（睡觉、清醒、集中注意力）。

长期接触可卡因产生的影响更加难以判断。一些研究表明，即使把其他产前吸毒或家庭环境等混杂变量的影响都考虑在内，接触可卡因也会对儿童的注意力、语言能力、视觉能力、行为问题、整体认知发展产生不利影响。使用核磁共振成像和功能性磁共振成像等神经系统科学方法测量的研究已经辨别出接触过可卡因和没接触过可卡因的儿童在大脑结构和大脑活动方面有所不同。然而，也有其他研究表明，儿童早期出现的问题与吸食可卡因关系不大或没有关系，或者这一影响与性别或不利于照顾儿童的环境等其他因素相互影响。比如，一项研究表明，吸食可卡因的母亲产下的男孩在9岁时智商偏低，但同样的情况下，女孩的智商却没有受到影响。另一项研究表明，在妊娠期吸食可卡因的母亲产下的儿童长到10～14岁时大脑体积比同龄儿童偏小。男孩与女孩之间存在差异，当母体在妊娠期饮酒、抽烟或吸食大麻时两者之间的差异尤其显著。

吸烟 大约16%的孕妇承认自己在妊娠期抽烟。香烟里含有7 000多种化学物质，其中包括尼古丁、一氧化碳、二氧化碳、氰化物和很多其他已知的可以引发疾病的物质。这些化学物质会破坏胎盘，降低进入胎盘和子宫的供血量，减少为胎儿提供的氧气和营养含量。同时，它们还会破坏大脑的正常发育。另外，尼古丁是一种会抑制食欲、使人上瘾的兴奋剂，因此在妊娠期吸烟的女性往往吃得较少，体重变轻。但是孕妇需要足够的能量以满足婴儿的营养需要。健康的妊娠期间，女性的体重至少增加9～11千克。如果母体体重增加不足，婴儿可能会早产，患有并发症的风险也会加大。

吸烟母亲产下的新生儿常常出现的症状是体重过低，长大后更容易出现多动症、注意力持续时间短，并且他们往往在阅读、拼写和数学方面得分较低。一项研究表明，在妊娠期每天抽10根及以上香烟的女性生出的孩子与其他孩子相比更容易焦虑、沮丧、有攻击性和出现违法行为。在5～18岁的孩子身上都会看到这些不同。最重要的是，吸烟会损害胎盘。所以妊娠期吸烟的女性出现自然流产、死产和胎儿死亡的风险更高。可喜的是，很多女性已经了解了妊娠期抽烟的危险性，并且正在改变她们的习惯。自1990年起，女性在怀孕期间的吸烟率下降了45%（从18%下降到10%）。拉美裔和亚裔/太平洋岛国的女性妊娠期吸烟率原本并不高，自1990年以来下降得更多（从6%下降到2%）。

目前，我们已经讨论了酒精、可卡因和香烟的影响。另外，有关大麻和海洛因的影响都总结在了表3.2中。这些都是毒品，如果孕妇不使用，将会有数以百万计的孩子幸免于出生缺陷。从社会角度来看，我们可以做些什么来减少妊娠期的药品使用呢？让我们来看看美国的一个州在保护婴儿发育方面是怎么做的，请阅读社会政策视角板块文章《玛丽萨·安·克劳利案例》。

母体的健康状况和年龄

除了母体从外部环境引入体内的酒精、毒品和香烟等致畸原以外，母体的健康状况和年龄也会对婴儿产生影响。接下来的一节，我们将认识两个特定的传染病，了解它们对发育中的胎儿产生的潜在影响和如何避免其影响。我们来看一看母体年龄大小会对产前发育造成怎样的影响。

母体的健康状况 如果女性在怀孕期间携带一种传染病，那么这种传染病会威胁到胎儿健康。母体内导致这种传染病出现的病毒或微生物通常会穿过胎盘进入胎儿体内，对胎儿造成伤害或把疾病传染给胎儿。其他情况是通过分娩过程把疾病传给胎儿。

疱疹 单纯性疱疹病毒（HSV）是一种成人间的性传播疾病，会导致嘴唇周围出现水泡（“唇疱疹”），以及生殖器官区域出现水泡或溃疡。单纯性疱疹病毒具有传染性，通过接吻、性交和口交等口部和生殖器的接触得以传染。病毒在有溃疡出现时最容易传播，但是在溃疡出现前且没有明显的症状时也可以传播。在美国，单纯性疱疹病毒是一种常见的传染疾病，其中女性患有该传染疾病的比例约为1/5，男性为1/9，诊断年龄在14～49岁。很多染上该传染病的人并没有意识到自己患有该疾病。成年人感染HSV会导致溃疡，产生剧烈疼痛，并且增加感染人类免疫缺陷病毒的风险（人类免疫缺陷病毒是引发艾滋病的病毒），然而有时这些症状比较温和，不容易被人察觉。

但是对于胎儿和新生儿来说，单纯性疱疹病毒会产生非常严重的后果。当女性在怀孕早期染上HSV，那么出现流产的风险会增加3倍。一出生就携带HSV的婴儿通常是在出生时感染的，而不是在产前发育时期通过血液元素交换穿过胎盘感染的。如果胎儿获得抗病毒药物，那么染上HSV的新生儿中大约有一半会躲过永久性伤害，另一半患有神经损伤、智力障碍甚至死亡的风险非常大。如果母体在生孩子时没有任何症状（比如疱疹破溃），那么婴儿感染HSV的风险就会非常低（低至0.04%）。然而，如果母体分娩时出现症状，那么婴儿感染HSV的风险会非常高。剖宫产（本章后面会做详细介绍）是指通过在母体腹部切开一个切口、从子宫把婴儿取出来的手术过程。这就减少了婴儿与病毒的接触。

巨细胞病毒（CMV），是疱疹病毒家族的一员，该病毒的携带者占美国成年人的50%～75%。在成年人中，巨细胞病毒的传播途径与单纯性疱疹病毒相同，通过接吻和其他亲密接触进行传播。巨细胞病毒潜伏在多数有健康免疫系统的成年人中，因此感染了巨细胞病毒的成年人很少表现出该病毒的任何症状。然而对胎儿来说，这种病毒非常危险。如果母体怀孕时第一次染上巨细胞病毒，那么胎儿感染的风险会增加。如果之前没有感染过巨细胞病毒的孕妇在妊娠第3～8周（胚胎期）感染了该病毒，并且该病毒影响到胚胎（对胎儿的影响概率为1/3），那么通常会造成胚胎死亡。如果女性在怀孕后期第一次感染上巨细胞病毒并且胎儿遭受了感染，那么通常胎儿可以正常出生，但很有可能患有生长迟缓、小头畸形（头围很小还伴有运动能力、言语能力、智力方面的发育迟缓）、失明、失聪、智力障碍和大脑性麻痹。20%的先天感染巨细胞病毒的婴儿会出现严重的健康问题，除了会出现比较有名的唐氏综合征、胎儿乙醇综合征和神经管缺陷外，还会出现其他问题。与其他病毒相比，巨细胞病毒并不容易传播，但在一些少数族裔（比如非拉美裔黑人、墨西哥裔美国人）和低收入人群中这一病毒的感染率较高，因此这些人群中的婴儿更容易感染该病毒。目前，巨细胞病毒的治疗方案包括使用抗病毒药物，但这些抗病毒药物会产生很严重的副作用。科学家们正在研发预防巨细胞病毒感染的疫苗。

人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征 据估计，美国有近30万女性感染了人类免疫缺陷病毒（HIV病毒），该病毒会引发获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）。非洲裔美国人比其他种族感染该病毒的风险更高，其感染率比非拉美裔白人女性高15倍。这些女性中几乎有1/4的人没有意识到自己已经感染了病毒，这就更加加剧了把该病毒传给婴儿的风险。很多女性也没有意识到有很多有效的治疗方法可以阻止把HIV传染给胎儿。对任何一个刚生下来就患有严重的不治之症的婴儿来说，患病都是一个悲剧。一出生就患有HIV的婴儿通常是在出生或临近出生时感染上病毒的。母亲采用母乳喂养婴儿，会增加婴儿患有HIV的可能。有些婴儿的母亲携带艾滋病毒，但婴儿没有感染病毒，对于这些婴儿而言，HIV的致畸影响尚不清楚，这些影响可能包括生长迟缓、头部和面部畸形。如果母亲不治疗HIV，她们把艾滋病毒传给孩子的可能性为25%。幸运的是，如果母亲和孩子都接受抗反转录病毒药物治疗，那么患有HIV的孩子只有2%。自从引进这些药物后，婴儿的感染率下降了93%。

母亲年龄 在美国，每年有大约75万少女怀孕。与此相对，很多女性由于要完成学业或追求事业，则把生孩子推到30多岁或40岁。多数情况下，研究表明，在生育年龄怀孕会比较健康。从图3.2中可以看出，15岁以下和44岁以上的母亲生下的低出生体重儿的比重最高；在青少年时期产下低出生体重的新生儿的比例随年龄的增长持续下降，在30岁左右这个比例再次开始上升。你还可以看到非拉美裔黑人在所有年龄段中产下低出生体重的新生儿的比例都较高——一个种族和族裔的差异可以通过更好的产前护理和教育来弥补。

很多青少年由于在社会和认知层面上并不成熟，不能很好地应对怀孕带来的压力。收入水平较低、教育程度不足、社会孤立、吸毒饮酒、缺少早期的产前护理都会导致怀孕的少女分娩结果并不乐观。刚刚开始月经的少女在生理上是否准备好进行足月妊娠仍然是个问题。幸运的是，随着节欲意识的提高和避孕措施的改善，近年来，少女人群中的婴儿出生率得以降低。在1991年该出生率达到最高值，之后下降了1/3。自1976年政府开始记录统计数据以来，现在该出生率已经降至最低值。从1991年开始，流产率下降了40%，母亲处于青少年时期的婴儿的数量下降了1/3还多。我们将在第13章展开学习少女怀孕相关的风险和对婴儿发育的影响。

近年来，少女人群中的婴儿出生率不断下降，但与此同时，年长母亲的婴儿出生率不断上升。20世纪70年代晚期，35岁以上女性中的婴儿出生率达到最低值，但如今这一婴儿出生率增长了一倍多。处于生育年龄晚期的女性有很多担忧。随着年龄增长，女性越来越容易出现高血压、糖尿病和其他健康问题。因此进入30岁后期或40岁的女性，分娩时出现早产、宫内胎死和并发症风险的可能略有增加。在40岁的产妇中，第一次生孩子的女性比已经有一个或两个孩子的女性往往容易出现更多问题。年龄较大的母亲生下的孩子更容易患有唐氏综合征（见第2章）。但是，大多数其他已知的染色体异常与母体年龄没有关系。虽然40岁以上的母亲出现的风险更高，但需要指出的是，如果大体上怀孕过程正常进行，她们最终都会生出一个快乐、健康的婴儿。

关键时期

发育中的胎儿在什么时候最容易受到酒精、可卡因和香烟等有害物质的侵袭呢？就胎儿缺陷而言，是在产前发育早期接触到这些有害物质更加严重，还是在临近出生时接触到更加严重呢？在图3.3中可以找到答案。请注意，在妊娠期前2周出现出生缺陷的可能性较小，但在第3周后出现的可能性会急剧上升并达到最高值。妊娠期第8周以后，出现出生缺陷的风险再次下降，并在婴儿出生前持续下降。为什么在妊娠前2周出现的风险最低？不要忘了这一时期是受精卵期。这时受精卵还没有附着在母体的子宫内壁上，胎盘和脐带还没有形成。由于受精卵没有从母体血液中获取营养，因此还不会接触到可能存留在母体血液中的有害化合物。然而，如果有害物质进入受精卵，它们会破坏细胞分裂并导致流产。

妊娠期第3周以后，胎盘和脐带间会长出一个导管。通过这个导管，母体的有害物质会进入胎儿体内。这一时期也是大多数器官和组织开始形成的时期——还记得器官发生这个概念吗？因此，这一时期产生的任何破坏都会造成婴儿的严重畸形。妊娠8周以后，器官发生完成，因此这时因接触到有害物质而造成灾难性畸形或干扰的可能比较小。相反，如果胚胎期长时间接触有害物质，则会导致生长迟缓和智商偏低。

观察图3.3可以发现，妊娠早期对胎儿的健康至关重要。然而现在的问题是，很多女性在她们怀孕将近甚至超过8周时才确定自己怀孕了。在那个时候，主要器官系统形成的关键期已经过了。从观念上来看，认为自己可能怀孕的女性，可以在她们确定避免致畸原的有害影响之前，改变自己的生活方式，这样会使胎儿更为健康。希望你可以明白，为了避免致畸原的有害影响，生活习惯不够健康的女性，确实需要在怀孕前改变这些不良习惯。

父亲的作用

目前，我们已经讨论了怀孕期间，由于母体年龄太小或太大或使婴儿接触到了有害物质和危险情况可能出现什么问题。但是，所有的负担都要女性和母亲独自承担吗？当然不是！最近的研究表明，父亲为青少年（低于20岁）的婴儿更有可能成为早产儿和低出生体重儿。这些婴儿往往在阿普加新生儿评分中的得分较低，并且在婴儿期很容易死亡。令人吃惊的是，无论母亲的年龄是20岁、29岁，或者在两者之间，这种趋势依然如此。在这项研究中，父亲的年龄导致婴儿出生问题的概率高于母亲。其他研究结果表明，如果父亲在工作环境中接触到铅和汞等重金属、杀虫剂、有毒的化学物质，则很有可能造成胎儿流产和各种出生缺陷。

在大多数情况下，当有毒物质影响了精子，受损的精子在到达卵子之前就死了。然而，有毒物质有时会破坏染色体或基因，改变基因的运作方式，或破坏受精卵或胚胎的发育，因此导致出生缺陷、流产和其他问题。对老鼠的研究表明，酒精会破坏精子中的遗传物质。如果公鼠在交配前喝了酒，那么生下的小老鼠会表现得较为狂躁；同时，每窝老鼠数量减少，出生体重偏轻，并且更容易感染疾病。对人类的研究表明，男方在女方怀孕之前或过程中饮酒与孩子后期的学习和记忆力问题、多动症、处理压力的困难有关，但是研究者还没有完全弄明白两者之间的相关性是如何产生的。有证据表明，男性精子中的DNA会因饮酒和吸烟而受损。这些变化会降低生育能力，导致流产，使胎儿正常的基因表达发生变化。积聚在睾丸中的可卡因会破坏精子。就老鼠而言，如果公鼠在受孕前吸入可卡因，小老鼠会出现大脑发育迟缓、注意力和记忆力问题。尽管人类研究还没有确认在人身上是否会出现这些影响，但研究者怀疑可卡因会直接损害受精卵的发育，甚至可能危及其生存。

然而，大部分出生缺陷都源于母体接触了有毒物质，因为正是母体血液中的元素穿过胎盘，进入发育中的胎儿，从而造成这些缺陷。但是，关于父亲角色的研究引发了一个有趣的可能，即原本归咎于母亲饮酒、吸食可卡因和使用其他致畸原导致胎儿出生缺陷的部分原因，实际上应归咎于父亲对这些物质的使用。父亲使用这些物质对胎儿产生了多少影响，以及对哪些特定的生物机制产生影响，还需要更多的研究。

暂不谈父亲与有害物质的接触产生的直接影响，从另一方面来看，父亲能对胎儿出生缺陷担负起责任吗？比如，想一想酒精。在美国，男性经常饮酒（1个月至少喝一次）的比例为59%，相比之下，女性为43%。酗酒率（30天中，女性一次性喝4杯及以上，男性一次性喝5杯及以上的比例）方面，男性为23%，是女性（11%）的2倍。再想想，很多女性嗜酒者，其丈夫也都嗜酒。当男性鼓励女性饮酒时，难道他们不应对饮酒产生的后果负责吗？很多男性在妻子怀孕时都会减少饮酒量或完全克制饮酒。但是请记住，最严重的出生缺陷发生于器官形成时期，也就是怀孕第3～8周，这段时间很多女性都没有意识到自己怀孕了。

男性和女性都应该意识到，之所以接触到有害物质是因为我们的习惯，是怀孕前多年来养成的习惯引起的。为了保证可以健康怀孕，生育年龄的女性可以在知道自己怀孕前避开有害物质，或者在计划怀孕时期采取预防措施。男性和女性的其他亲友应该好好思考一下他们的行为、习惯、态度可能会鼓励或促使女性饮酒、吸毒、抽烟。从环境污染到性传播疾病，我们都应该思考一下我们的行为会促使哪些其他的产前危害产生。难道健康怀孕的责任不是关乎所有人，包括母亲、父亲、孕妇的父母和朋友的吗？

分娩过程

怀孕将近9个月时，分娩也就临近了。怀孕的准妈妈在几周甚至几个月以来一直隐隐地感到子宫在断断续续地紧缩。但是这些假性宫缩只是种“练习”，不像真宫缩那样有规律。最终，子宫收缩会变得越来越有规律，收缩得越来越小，也越来越紧。婴儿将在之后几个小时内出生。

分娩阶段

研究人员虽然已经掌握了很多分娩开始的特定生理预兆，但仍没有完全弄清。一项研究表明，胎盘中一种特定的激素——促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）升高，会刺激胎儿肾上腺发生变化，这些变化会促进平衡的母体激素发生改变并刺激子宫收缩。分娩过程还涉及两种特定的基因。该项研究表明，刺激分娩的生理事件与炎症反应在很多方面都非常相似，炎症反应会引发分娩。母体子宫收缩会使激素渐次增加，从而刺激收缩，使收缩的频率和强度不断加强，直到婴儿出生为止。如图3.4所示，内科医生通常把分娩过程分成三个阶段：宫口扩张、胎儿娩出和胎盘娩出。

第一阶段（宫口扩张）是耗时最长的阶段，平均持续6～14个小时。对第一次分娩的母亲来说，这个阶段的时间会更长，但每位产妇的情况因人而异。当子宫开始有规律地收缩时，宫口扩张期便开始了。收缩刚开始比较柔和而且频率很低，不过最终变得越来越剧烈，大约每2分钟出现一次，每次收缩持续2分钟。这些收缩会引起宫口扩张，即宫颈不断张开。宫颈是比较粗糙的环形组织，在怀孕期间保持完全闭合以确保胎儿在子宫内的安全，使其不受外界感染。在分娩的第一阶段，宫颈必须扩张到正常半径的100倍，达到10厘米，形成一条婴儿产道。子宫收缩也会推动婴儿向下运动，使得婴儿头部用力挤压宫颈口。

第二阶段（胎儿娩出），是指婴儿通过产道并出生的过程。这个过程比第一阶段短很多，平均需要30分钟到2个小时。子宫收缩推动婴儿通过产道进行分娩。在这一阶段，母体也会出现极其强烈的感觉，用力产出胎儿。胎儿出生后，这一阶段结束。

第三阶段（胎盘娩出），胎盘和其他胎膜通过产道产出的过程即为胎盘娩出期。这一阶段通常持续不到1个小时，在胎盘娩出时，母体会感到子宫持续收缩。这一阶段的收缩不像第一和第二阶段那么剧烈。通常母亲的注意力都集中在了新生儿上，而不在子宫收缩上。

分娩的文化差异

所有人分娩的生物学原理都是一样的，然而，分娩的过程在不同文化中各不相同。请思考以下两则故事：

在墨西哥，当母亲开始感到子宫收缩时，便会去当地的接生婆家里。接生婆帮助过成百上千的产妇分娩。她所接受的医疗训练不多，大部分的接生技术来自给其他接生婆帮忙时学习的经验，以及当地几代以来流传下来的传统。在她们家里有些工具，还有一个准备接生的房间。接生婆使用按摩和蒸汽浴这些传统方法来减轻女性分娩时的痛苦。礼节仪式如下：比如，如果是个女婴，胎盘一定要埋在家中做墨西哥玉米粉圆饼的地方附近，如果不埋在这里，母亲和婴儿便会招致厄运。这些仪式在墨西哥部分地区流传了数代，具有宗教或传统价值。一位女性在她怀孕期间接受过一次医生检查。这是墨西哥政府的惠民措施，不收取任何费用。但是这位女性去诊所要赶一天的路，离开熟悉的环境让她感到很不舒服。冰冷的铁制医疗椅让她想到了她们文化中的不孕不育（“性冷淡的”），所以她再也没有去过诊所。

在中国上海，女性会去当地非常现代化、规模很大的医院分娩。每天来医院看病的人数有7万，每天在那儿出生的婴儿大概有40个。在大部分子宫收缩的待产过程中，六位母亲一个病房，病房里还有几位助产护士提供帮助。当分娩临近时，产妇被转移到产房，在这个产房里有两位母亲已经完成分娩。她们平躺在塑料床上，助产护士和医生继续后续工作。分娩后，母亲和婴儿会被带到不同的房间。当母亲在休息恢复体力时，婴儿被带去印脚印和照相，之后婴儿由护士照看。很多母亲分娩时让自己的母亲陪在身边，也有很多人不那样。父亲和其他家庭成员不允许进入狭小的分娩室——只有当他们付钱住独立房间时才能留下来照顾产妇，然而支付得起独立房间的家庭并不多。在有些医院里，通过剖宫产出生的婴儿数量在所有婴儿中占一半左右。如果出现了任何分娩问题症状，医护人员会迅速进行手术，因为他们并不想冒险给产妇家庭带来一个残疾儿。

这两个故事呈现出两种不同的分娩情景。在很多文化中，生孩子被认为是一种要用庆典和传统仪式庆祝的自然事件。另一种情景是，医生使用现代技术控制分娩过程。世界卫生组织监测了世界各地的分娩习俗和结果，并提倡在保证婴儿和母亲健康的情况下，对分娩进行最低程度的干预。在一些贫穷国家，很多女性和婴儿由于分娩条件和习俗的不卫生与不安全而感染病菌致死。因此，我们的目标是在尊重自然分娩过程的前提下，使用现代技术和安全措施保证母子平安。

现代的分娩方式

如今，美国99%的婴儿都在医院出生。医生意识到了个人支持、疼痛治疗技术（药物和非药物支持的）和分娩环境整体的舒适度的重要性。美国现代医院设有分娩中心，房间里放有摇椅和沙发，同时还鼓励产妇的伴侣和家人陪伴在她们身边。分娩中心的房间灯光柔和，在分娩过程中，医护人员鼓励产妇放松、四处走动，甚至在很多地方会提供按摩式浴缸。有些女性选择淋浴或按摩式盆浴这种令人放松的方式度过大部分的分娩时间，有的甚至选择在浴缸或水下分娩。女性可以选择很多种分娩姿势，其中包括蹲式或跪式，但多数女性仍然选择躺在床上。除非在分娩过程中伴有并发症，不然待产和生产时都在同一个房间。新生儿母子同室是指让新生儿一出生便和母亲生活在同一个房间，这样父母可以尽早了解他们家庭的新成员。从社会角度我们意识到，大部分情况下，生孩子这件事是生活的一部分而不是一种医疗状况。

助产士 如今，美国大约7%的婴儿出生时都有助产士的陪同，这种情况下，医生可能陪同也可能不陪同。助产士通常提供产前护理，并在分娩时全程照顾产妇。如果想深入了解助产士，请阅读从业人员视角板块文章《专业助产士》。越来越多的女性会选择另一类叫接生员的职业，她们在婴儿出生时和出生后负责照料产妇。这类助产人员在产妇分娩时提供按摩和分娩姿势建议等非药物支持，并为新生儿父母适应照顾婴儿提供指导。

分娩准备 在待产和生产过程中一种常见的方法是分娩准备。通过这一方法，产妇和她们的伴侣已经了解了分娩过程，知道在分娩时要做些什么。通常产妇通过学习特定的技巧来应对由宫缩产生的疼痛。其中一种方法是拉玛泽无痛分娩法。根据费尔南德·拉玛泽的介绍，女性习惯性地认为子宫收缩将会非常痛苦。一想到宫缩就让她们感到很紧张，这就使真正宫缩时的疼痛变得更加剧烈。为了打破这种思维定式，拉玛泽在分娩课堂上教授女性选择性放松肌肉和控制呼吸。在分娩过程中，为了把婴儿推出子宫，子宫肌肉必须强烈地收缩。但当收缩开始时，大多数女性会本能地使身体的其他肌肉变得紧张。拉玛泽的选择性放松训练帮助女性学会在子宫收缩时不使其他肌肉变得紧张，因此紧张和疼痛就减少了。在收缩过程中对呼吸进行控制可以转移收缩时的注意力，从而减轻疼痛。总之，拉玛泽的这两种技巧可以大大减轻分娩时的疲倦和疼痛。

分娩准备的最后一部分是分娩时有分娩教练或同伴。通常教练都是孩子的父亲，但有时也会是孕妇的母亲或其他家庭成员或伙伴。这个教练和孕妇一起参加减痛分娩法的课程，帮助她练习放松和呼吸技巧，在分娩过程中守在一旁，随时准备提供帮助。教练可以帮助孕妇回忆她所学的内容，比如什么时候、怎样进行放松和控制呼吸，并且在更加困难的宫缩过程中，一直和她讲话（因此被称为“教练”）。

研究表明，学过分娩准备的女性一般在分娩时感受到的痛苦较少，需要的止疼药较少，选择剖宫产分娩的可能性更小，并且更能享受分娩的过程。然而，产生这些积极作用的原因具体是与产妇对分娩知识的增加、放松技巧和呼吸控制、有人陪在身边有关，还是与学没学过分娩准备的女性之间存在的差异有关？这些还不清楚。研究指出，父亲和其他同伴也受益很多，体会得更多的是对分娩的积极感情，并对母亲和婴儿感到更加亲近。

这些分娩方法为家庭在决定使用哪种分娩方式时提供了选择。对分娩有一定的可控性可以帮助女性和她们的伴侣在分娩时保持更积极的心态。反过来，这也可以让母亲更放松，并且可能会缓解紧张、焦虑、疼痛，也可能有助于整个家庭经历一个更积极的分娩过程。

缓解临产和分娩时的疼痛 即使女性学习了分娩准备，当不断出现子宫收缩时（有时持续12小时或者更长），她们中的大部分仍然会感到明显的疼痛和不舒服，随后婴儿会穿过产道娩出。几项研究表明，美国所有在医院分娩的案例中，68%～95%的分娩都使用了某种类型的药物以缓解母亲的疼痛。

20世纪中期，为了减轻疼痛，人们使用了全身麻醉药和强安定药。但是，后来医生们意识到这些药很多都会穿过胎盘，对胎儿构成严重的威胁。今天，在临产和分娩时，人们把药物使用降至最低。医生把药物剂量控制在最小，并且尽可能在临产后期使用，很多女性通过分娩准备减少她们对止痛药的需求。一种很受欢迎的方法是硬膜外麻醉，即在母亲脊柱的空隙处注入一种缓解疼痛的药物混合物。通常，医生在脊柱下部进行硬膜外麻醉，这样只麻醉腰部以下部位。在减轻分娩疼痛方面，硬脊膜外腔注射似乎相对安全有效。最常使用的药物组合还没有对新生儿产生显著的有害影响，尽管一些研究表明婴儿会出现整体警觉性下降和如吸吮等具体行为的活动水平下降。有一种并发症是，注入硬膜外药物后，母亲在骨盆区失去知觉，因而无法感受到正常的推力。当然，也可以在必须用力时引导女性用力，但是使用这些药物仍然会延迟分娩。有时，医生不得不使用钳子帮助胎儿通过产道。

剖宫产 在临产和分娩过程中最具侵略性的医疗帮助就是剖宫产分娩，即通过外科手术取出婴儿和胎盘。母亲被注入麻醉剂后，在其腹部切开一个切口，取出婴儿和胎盘。人们采用剖宫产出于各种各样的原因。有些是因为孕妇的健康问题，比如孕妇患有糖尿病、高血压以及婴儿如果通过产道就会感染母体疾病。其他是出于对婴儿的健康顾虑，比如胎儿缺氧、胎儿心率异常。有时，因为胎儿的大小和位置有问题，也会进行剖宫产。如果胎儿的头部太大，无法通过母亲的盆骨，或者母体子宫内婴儿的双脚朝下（臀位）或在一侧（横位）时，便需要进行剖宫产。这些情况都可以通过超声波检测出来。多胎妊娠进行剖宫产并不少见，因为多胎妊娠会增加胎儿出现缺氧症和其他出生并发症的可能性。

在美国，剖宫产分娩率一直都很高，采用剖宫产分娩的比例约为1/3。非洲裔美国女性比其他人种更倾向于采用剖宫产分娩。在所有40岁及其以上的女性中，选择剖宫产分娩的比例为50%，相比来看，20岁以下的女性选择剖宫产分娩的比重为23%。很难弄清楚剖宫产率如此之高的原因。妊娠期营养改善可能导致胎儿体积偏大，使分娩更加困难；大龄孕妇可能患有更多导致难产的健康问题，这便增加了母亲和婴儿出现危险的可能；胎儿监测器不断改进、更为敏感，可能比以前能更早地监测出胎儿窘迫的情况。仅仅有过一次剖宫产分娩并不意味着以后一定要进行剖宫产，女性们也可以成功地进行剖宫产后阴道生产，很多产科医生鼓励女性在剖宫产后进行“试产”，除非有表明不利于试产的情况存在。

分娩并发症：出现意外状况

大多数孕妇都能顺利分娩，生出一个健康的婴儿，但偶尔也会出现分娩问题。幸运的是，在过去的半个世纪里，对于如何处理这些并发症，医学界的专家们已经积累了大量的经验。

胎位不正 分娩时出现的一个并发症涉及胎儿的位置。胎儿最佳的位置是头部朝下。这一位置使胎儿头部最先通过产道，最大限度地降低对母亲和胎儿的危险。然而，5%的胎儿在子宫的位置与正常胎儿完全不同，这种情况就被称为胎位不正。在臀位情况下，半边臀或双脚位于子宫的最低部位。在横位情况下，胎儿侧躺在子宫内。这两种位置都对分娩造成了严重威胁。

通常，在分娩前，医生或助产士可以通过超声波或体检查出胎位不正的情况。有经验的产科医生会经常试着“转动”位置不正的胎儿，尽管这个办法总是失败。在一些情况下，胎儿自己可以转动回来，有时候就在分娩刚开始时。但是胎儿到底转不转动，什么时候转动，都很难预测。胎位不正性难产是分娩时的一种并发症，但是如果仔细检测和监控，不会造成严重后果。为了防止对婴儿和母亲造成潜在的严重影响，很多医生对胎位不正的胎儿都选择有计划的剖宫产分娩。

胎儿窘迫 胎儿窘迫是指胎儿突然出现缺氧，心率或呼吸发生变化。以上任何症状都表明胎儿处于危险中。在分娩过程中，医生可以利用电极或其他装置监测胎儿的这些症状。缺氧症对胎儿会产生非常严重的后果。胎儿可以承受短时间的缺氧而不出现不良反应，但如果氧气供应不足超过几分钟，便会造成永久性脑损伤。以下任何一个原因都会造成缺氧症出现：胎盘恶化或过早分离，产妇疲劳或分娩期间换气过度，分娩期间脐带突然收缩，分娩后婴儿不能立即开始呼吸。分娩时间较长时，医生便会担心胎儿有可能出现缺氧。同时，分娩期间的缺氧问题也是增加对胎儿监测的主要原因。对胎儿窘迫进行早期诊断和迅速治疗，是选择剖宫产分娩的常见原因。

新生儿诞生

期待已久的时刻终于来临，家庭的新成员诞生了！医生和护士立刻检查新生儿，以便发现任何潜在的问题。他们监测婴儿的呼吸和体温，并且经常用硝酸银治疗新生儿的眼睛，这样可以预防在分娩过程中由于感染母体疾病（如淋病）而引起的视觉问题。护士或其他工作人员也会对母亲进行监测，以确保她没有失血过多或遭受感染。他们经常鼓励母亲分娩结束后立即给婴儿喂奶。

典型的新生儿的头身比例似乎看起来很大，他们的头盖骨由于在出生过程中遭到挤压而变形。婴儿生下来时浑身湿漉漉的都是羊水，并且有的婴儿身上还有出生前用来保护他们的白色奶酪似的包衣（被称作胎儿皮脂）的残留物。

新生儿的头和眼睛会朝向有声音的地方，紧盯着父母的脸看。尽管他们的视线模糊，但是他们仍然看得见。他们还具有几种适应性反应。如果你轻拍一下新生儿的脸颊，他们会把头转向触摸他脸颊的方向。触摸新生儿的嘴唇，他们就会吸吮一下。这两个反射帮助新生儿找到乳头、开始喝奶。如果你把手指放进婴儿手中，婴儿会反射性地紧紧抓住手指。下一章我们将对新生儿的反应和感知能力、婴儿大脑和神经系统的生长和发育进行更加完整的讲述。

对几乎所有新生儿都进行的第一项常规检查是阿普加测试，这是目前应用最广泛的新生儿筛查评估。婴儿出生1分钟后，医生对其进行一个简单的评估，出生5分钟后会再做一次评估。之所以做两次评估是为了确保注意到新生儿身体发生的变化，因为在喧嚣的分娩环境中很容易忽视婴儿发生的细微变化。阿普加测试对心率、呼吸、肌肉张力、颜色、刺激反射五项因素进行评分，每一项的评分等级为0、1、2分（2分为最高分）。新生儿的总得分反映出身体的总体状况。最高分为10分，7～10分为最佳状态，表明婴儿不需要任何立即救助或密切监测。在美国所有婴儿中，大约89%的婴儿在5分钟阿普加测试中的得分都在“最佳”范围内。4～6分表明有潜在的问题，必须密切监测婴儿或对婴儿进行一些手术。0～3分表明胎儿情况非常危险，必须立即抢救。

家庭构成：调节心理，以适应新生儿诞生

对大部分家庭而言，有了孩子是一件令人兴奋和高兴的事情。在其他情况下，婴儿带给家庭的既有欢笑又有泪水。不论环境怎样，任何家庭增添了新成员后都需要大调整。睡眠和饮食方式、家庭成员的自由时间、对不同家庭成员的需要和愿望的关注程度都会受到影响。其他兄弟姐妹会感到嫉妒，甚至可能希望父母可以“把他带回去”。这一节，我们将对有了新婴儿的家庭提出建议并介绍相关信息。

向父母角色转变

成功向家庭生活新阶段的过渡包括各种各样的因素。迎来了第一个孩子的父母或伴侣必须转变自我认知：他们现在是父母，不仅仅是两个个体或一对夫妇。他们必须学着为这个非常需要关怀的新人分配时间、精力和情感。在很多情况下，单亲父母（通常是单亲妈妈）必须一个人满足新生儿的所有需求，有时会得到来自家庭的帮助，但其他大部分时间都要靠自己。成功的过渡并不意味着新生儿父母没有任何压力或问题，这种情况可能不存在。相反，成功的过渡是指父母以积极的方式应对处理各种压力和问题，这样所有家庭成员的需求都能得到充分满足。他们很现实，但对成为父母的利弊又很乐观。他们能够以支持和积极的态度、熟练的技能应对困难，商量、解决问题而非逃避或否认它们。能够成功过渡的家庭相比出现过渡困难的家庭，相互之间更懂得关怀，对彼此的需要更加敏感，并且彼此的互动更加积极。过渡需要的时间因家庭差异而各不相同，但是通常在婴儿出生后需要大约半年到一年的时间。

另外，还有孩子的因素。先天和后天的几个方面或多或少都会影响父母角色转换的难度。比如，婴儿的性格大部分取决于遗传基因，但他们还有自己的生理需求。有些婴儿性格乖巧、温顺而快乐，有些则不是。有些婴儿每次睡觉不超过30分钟，从不如父母所愿地小睡片刻；不好好吃奶，每天吐三次，并且每天晚上都哭闹几个小时。对于孩子比较难带的父母来说，如果可以在照顾婴儿过程中有定期的休息，过渡期就会变得较为轻松。他们还要记住的很重要的一点是，多数家庭最终都能找到一个可行的办法。家庭的过渡受到婴儿带给家庭的“先天”因素和父母如何适应的“后天”因素影响——我们可以再次看出先天和后天的重要性。

成为哥哥或姐姐

哥哥或姐姐，这个曾经的“一山之王”，自从新婴儿降临后很难面对他或她已经不再是每个人关心的中心这一事实。在新生儿出生的前几个月里，其哥哥或姐姐常出现的问题包括：抱怨越来越多、入睡困难、退缩、黏人、有攻击行为和如厕问题。多数情况下，这些改变都是短期的，持续时间不超过几个月。然而，一些研究表明，弟弟或妹妹的出生和较大的孩子几年后语言发展、成绩、社会情绪调节能力偏低之间的相互关系。这些研究似乎尤其适用于家庭经济困难的孩子。这些问题大多是由于家庭整体环境和互动模式发生了变化（如育儿策略不当，父母与大孩子单独相处的时间较少，家庭经济压力增加，大孩子技能发展的机会减少），而非由新生儿出生所致。很多孩子对于新诞生的弟弟或妹妹适应得非常好，很少表现出消极抵触，甚至会出现积极的改变。比如，一些哥哥姐姐在吃饭和如厕方面变得更加独立，语言能力有所提高，或者发展了更好的同伴关系。

尽管当孩子过渡到哥哥或姐姐的过程中不可能没有冲突，但父母可以帮助他们调整适应。父母应该意识到的很重要的一点是，成为哥哥或姐姐是一个很重要的变化，这一变化对于学龄前的孩子来说尤其难适应。尽可能地让孩子做好准备是合乎情理的。父母可以尝试以下有帮助的建议：

● 和孩子谈论这些变化，承认所有的负面情感并尽可能增加与他们独处的时间。

● 通过提出获取关注的积极方法，以帮助孩子发展应对技能。

● 确保孩子有足够的机会和朋友们玩耍，鼓励孩子与自己进行更多的互动。

● 指出大孩子可能需要的有益方法。

● 家长应该用积极的应对技巧和态度为孩子树立榜样，从而帮助孩子意识到可以过渡到像以前一样幸福和有安全感的家庭生活的新阶段。

这一章，我们从怀孕讲到了孩子出生，讨论了胎儿产前发育的正常过程、临产和分娩的阶段、孕妇分娩的多种选择，还讲到了产前和分娩阶段出现的所有问题，阐述了会危及发育的致畸原和其他危险因素。从这些细节中，希望你可以清楚地看到两点：第一，孕妇和她们的家庭成员可以通过选择健康的生活方式、避免致畸原、避免少女怀孕来提高孕育健康胎儿的概率；第二，尽管可能出现问题，但是大多数胎儿发育的结果都是积极的。多数婴儿生下来都是健康、强壮的，并具备快速发展身体、认知和社会情感等方面的能力。 wXd7VOk2UWRgjSSl2i/CHo4MD0QDmjl2suGm9Ee+LCUAhHLXQkrX3fdCDemF+xsZ