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第一章
理论基础

第一节 经筋

《灵枢》与《素问》共同构成中医经典医学理论著作《黄帝内经》,为我国现存最早的医学典籍。《灵枢经》共12卷,81篇,内容十分丰富;详述了中医的基础理论——阴阳五行,脏腑生理、病理,病症、诊断及治疗等,该书创立的中医学理论体系和针法原理,成为中医理论和针灸学发展的核心,有关针灸方面的论述,尤为丰富而深奥,为后世针灸学的发展奠定了坚实的基础,始终指导着中医临床实践,直到今天仍具有重要的研究和实用价值。

《灵枢经》专立“经筋”篇,其与“经脉”篇相映对举,其在书写风格、主病、治则诸方面均分别对应描述,充分体现了“经筋”与“经脉”的独立地位和各自的相应学术体系和应用范围。

“筋”字从竹、从力、从月(肉)旁。从竹,竹者,节也,说明为筋之物有竹节样的外形变化;从力,力者,效能也,说明为筋之物在竹节样外形变化的同时,可以产生力量;从月(肉)旁,月者,肉也,说明为筋之物是肉性组织。在人体中,可随人的意志伸缩变形、产生力量,并可牵拉肢体产生相应活动的组织,非骨骼肌莫属。所以,狭义的筋,是指骨骼肌;而广义的筋,则是指包括肌肉的腱、腹在内的,筋膜、韧带、神经、血管、软骨等一切软组织的总称。

传统中医学中,“筋”有以下诸种:尽筋(指肌末端的腱)、膜筋(片状的肌肉,或包绕在肌肉外层的筋膜)、宗筋(诸筋总汇的粗大处,即多条大筋汇聚而形象高突、刚劲有力的肌肉;另是指髋腹腰背之大筋,如腹直肌、髂腰肌、竖脊肌)、束骨筋(关节囊)、大筋(手足项背,直行而粗大的肌肉)、小筋(柔筋,是分布于胸腹头面的横行、细小、质柔的肌肉)、维筋(维系网络之筋,多指腱膜)。经筋主要有约束骨骼,有利于关节的屈伸运动的作用,《素问·痿论》说:“宗筋主束骨而利机关也。”机关,即是关节。是说经筋有连缀和约束骨骼,主司关节运动的功能,另外还有保护作用:筋肉除附着于骨骼外,还满布于躯体和四肢的浅部,对机体起着保护作用。

一、经筋概述

《灵枢·经筋》篇主要从以下几方面作了论述:

(一)经筋的循行特点

经筋的循行分布,同十二经脉在体表的循行部位基本上是一致的,但其循行走向却不尽相同。手足三阳的经筋分布在肢体的外侧,手足三阴的经筋分布在肢体的内侧,经筋有的进入胸腹腔,但不属络脏腑;研究经筋循行、分布规律,对临床诊断和治疗有一定的指导意义。

起、止点:经筋的起点,均位于四肢末端,与十二经脉的远体点基本一致。具体规律是:手足三阴、手三阳经筋与经脉几乎完全一致。唯手太阴经筋“起于大指之上”,而手太阴肺经“出大指之端”;手太阳经筋“起于小指之上”,手太阳小肠经“起于小指之端”,二者有细微差别。足三阳尤其是足阳明经筋与经脉差异稍大。足阳明经筋起于“中三指”,即大趾次趾、中趾、小趾次趾。而足阳明胃经的远体点位于大趾、大趾次趾、中趾;十二经筋唯此经筋有3个起点。余皆为一个起点,与十二经脉相同。

经筋的止点,均位于头面、躯干及胸、腹腔。少数经筋止于一点,如手少阴经筋“下系于脐”(图1-1-1),足少阴经筋“结于枕骨”(图1-1-2),足厥阴经筋“结于阴器”(图1-1-3)。其他经筋止于多处,如足太阳经筋止于肩、舌本、鼻、完谷等处。

图1-1-1 手少阴经筋

此外,经筋的止点与经脉的近体点不尽一致,甚至“离经叛道”。如足少阴肾经行于内脏,止于舌本,其经筋则“循膂内挟脊,上至项,结于枕骨。”(图1-1-2)但正是由于经筋分布的复杂性,扩大了经脉的主治范围,对临床治疗有一定指导作用。再者,经筋的止点不同于起点,因不少止点呈“条”、“束”、“片”状,如足太阴经筋“其内者着于脊”,附着于脊柱上,呈条束状(图1-1-4);手厥阴经筋“散胸中,结于贲”(图1-1-5),止于膈部,呈片(面)状。

图1-1-2 足少阴经筋

图1-1-3 足厥阴经筋

(二)经筋循行有结、聚、散、著的特点

经筋在循行过程中,不断与邻近部位相“结”。“结”字含义多指经筋的聚拢处,为肌腱所在,一般说来,阴经“结”处较少,阳经“结”处较多。

(三)不属络脏腑

经筋在循行过程中未与任何脏腑发生联系,与十二经脉迥异。这是由其功能决定的,虽不入脏腑,但不少经筋在循行过程中均进入胸、腹腔,使其循行有内、外行之分。手三阴经筋均进入胸腔:手太阴“……下结胸里,散贯贲,合贲下”;手少阴“……挟乳里,结于胸中;循贲,下系于脐”;手厥阴“……入腋,散胸中,结于贲。”足三阴经筋中,唯足太阴“……循腹里,结于肋,散于胸中。”(图1-1-4)。手、足三阳经筋均行于体表,不入胸、腹腔。

图1-1-4 足太阴经筋

图1-1-5 手厥阴经筋

(四)走行路线复杂

经筋的实际循行分布较经脉复杂,虽然经筋在走行过程中以经脉为纲纪,但远不受其拘制,多超出其分布范围,循行距离亦多较正经为长。比较而言,阳经经筋较经脉复杂,变异较大;阴经经筋相对变异较小。而阳经经筋中,足三阳经筋又明显较手三阳经筋复杂。如足阳明经筋“直上结于髀枢;上循胁,属脊”(图1-1-6),从股骨大转子部,向上经胁部联系脊柱。足阳明胃经则行于胸腹。其经筋的循行分布则弥补了正经循行之不足。再者,足阳明经筋起自中三趾、结于跗上后即分为两支。一支沿下肢前外侧上行到髀枢;一支沿下肢前侧上行到阴器,在四肢部即不以经脉为纲纪而“分裂”为两条主干,这在经筋中可谓绝无仅有。

图1-1-6 足阳明经筋

图1-1-7 手少阳经筋

其他经筋如手阳明“上左角,络头,下右颔”;足少阴“循脊内,挟膂,上至项,结于枕骨”;足太阳“其支者,从腋后外廉,结于肩”;手少阳“当曲颊入系舌本”(图1-1-7),等等,均超出经脉分布范围。但亦有例外,如足厥阴,足厥阴肝经起于大趾,沿下肢内侧上行,最终与督脉会于巅顶,而其经筋起于大趾后,沿下肢内侧上行,最终仅止于阴器。其循行距离尚不及足厥阴肝经一半。

(五)有主干、旁支之别

经筋循行与十二经脉相似,有主干、旁支之分,阳经经筋旁支的数量较多,分布较广;足太阳经筋旁支达6条之多,且明显超出足太阳经脉分布范围。需要注意的是,手、足三阴经筋几无旁支,唯手厥阴有一旁支,而十二经脉皆有支脉。此特点既异于十二经脉,亦明显异于手、足三阳经筋。阳经经筋皆有旁支,总数达15条之多。

二、经筋病的临床症状

经筋病的临床表现是经筋循行线上的诸筋疼痛为主要症状的症候群;除疼痛外,尚有其他诸多表现,如筋肉的牵扯、拘挛、转筋、强直,筋肉的松弛、口僻,肢体的瘫痪麻痹、痿弱不用及关节活动不利等。如足太阳之筋病症“脊反折”,足阳明之筋“卒口僻”,足厥阴之筋“阴器不用”等。

三、经筋病的诊断

经筋病的诊断均为“痹证”,并根据不同的经筋,冠以“孟春、仲春、季春、孟夏、仲夏、季夏、孟秋、仲秋、季秋、孟冬、仲冬、季冬”,组成经筋病的独特诊断病名。

四、经筋病的治疗原则

经筋疾病治疗原则是“针至病所”,正如《灵枢·经筋》篇所述:“以痛为输”,即阿是穴的治疗。对这一观点的理解,历代医家基本一致,即以疼痛部位或以压痛之处为治疗的部位,既要沿经穴切循,又不必拘泥于经穴的限制。以痛处为治疗点,疏通瘀滞最直接,取穴简便效果佳。

五、经筋病的治疗方法

“治在燔针劫刺”。燔针,亦名火针,劫刺是指刺火针时要快入快出,犹如抢劫般疾速;“以知为数”,是指不论次数多少,症状消失即停止治疗。对于“以知为数”,有的学者理解为数是刺激量,即每次治疗以患者感觉酸胀就停止治疗;对于“燔针劫刺”,在《灵枢·经筋》篇的结尾部分就有“刺者,刺寒急也,热则筋弛纵不收,无用燔针”之说,由此可见,“燔针劫刺”只宜治疗经筋病的寒证,并不适合治疗经筋病的热证。

综上所述,从经筋的字义、循行特点、病候与治疗等几方面来看,经筋理论深刻揭示了人体骨骼肌之间的内在联系,中国中医研究院的薛立功教授经过多年的潜心研究,提出:经筋理论就是古人运用当时解剖学知识,用当时的医学术语,以十二条运动力线为纲,对人体韧带学、肌学及其附属组织生理和病理规律的概括和总结。经筋理论为软组织损伤提供了定位诊断的依据和行之有效的治疗方法,对现代针灸、推拿、骨科及疼痛科的临床和学术研究有重大指导意义。

六、刃针疗法

刃针疗法主要治疗经筋肢节病,其理念如下:

(一)经筋肢节病和经筋内脏病

经筋病变引发的肢节症状,称经筋肢节病;经筋病变引发的内脏症状,称经筋内脏病。

以手太阴肺经筋为例说明:“手太阴之筋,起于大指之上,循指上行,结于鱼后,行寸口外侧,上循臂,结肘中,上臑内廉,入腋下,出缺盆,结肩前髃,上结缺盆,下结胸里,散贯贲,合贲下,抵季胁。其病,所过者支转筋痛,甚成息贲者,胁急,吐血”(《灵枢·经筋》)。

手太阴经筋的病变中,“所过者支转筋痛”(即经筋所过路线上的肌筋支撑不适,拘紧掣痛),此为经筋肢节病;而“贲”(即古病五积之肺积,主要症状为恶寒发热,右胁痛,背痛,呕逆,两胁拘急有积块,气逆上奔,甚者吐血)则为经筋内脏病。

(二)经筋肢节病的传统医学诠释

1.“经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”(《素问·举痛论篇》)意为人体经脉中的气血流行不止,如环无端,如果寒邪侵入了经脉,则经脉气血的循行迟滞,凝涩而不畅行,故寒邪侵袭于经脉内外,使经脉凝涩而血少,脉气留止不通,所以突然作痛。

2.“风寒湿气,客于外分肉之间,迫切而为沫,沫得寒则聚,聚则排分肉而分裂也,分裂则痛……”(《灵枢·周痹》)意为风、寒、湿三气侵入皮肤肌肉之间,将皮肤肌肉之间的津液压迫为涎沫,涎沫受寒后凝聚不散,进而就会排挤肌肉与皮肤之间使它分裂,分裂就会发生疼痛……。

3.“一经上实下虚而不通者,此必有横络盛加于大经之上,令之不通。视而泻之,此所谓解结也。”(《灵枢·刺节真邪》)意为如果某一经脉出现了上实下虚而经气不通的现象,则必定有横络的壅盛之气加之于正经,才使得经气不得通畅。治疗时应找出横络,施行泻法,这就是所谓的解结的方法。

4.“肢体损于外,则气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不和。”(《正体类要》)意为肢体外部损伤,就会伤及内部的气血,营血卫气不顺畅,脏腑随之调和。

5.“肺心有邪,其气留于两肘;肝有邪,其气留于两腋;脾有邪,其气留于两髀;肾有邪,其气留于两腘。凡此八虚者,皆机关之室。真气之所过,血络之所游,邪气恶血,故不得住留,住留则伤筋络,骨节机关不得屈伸,故拘挛也。”(《灵枢·邪客》)意为肺心有邪,则邪气居留在两肘;肝有邪,则邪气居留在两腋窝;脾有邪,则邪气居留在两髀;肾有邪,则邪气居留在两腘窝。以上八虚,都是关节屈伸的枢纽,真气和血络通行的要处,邪气和恶血,自不能令其盘踞或停留,如果停留,就会损伤筋脉骨节,使关节屈伸不利,以致发生拘挛的症状。

(三)经筋肢节病的诊断

经筋肢节病的诊断,主要是以患者的症状、医生查体得到的体征,并结合中医的基础理论和针灸学的经络学说,加以综合分析、判断得出;其中“手摸心会”的“经络触诊”是其突出特点之一。

1.患者的自觉症状

病变区域有不同程度的感觉障碍、自主神经功能障碍、营养障碍,甚至运动功能障碍。主要表现为疼痛、拘紧、麻木、肌肉萎缩、放射性疼痛、放射性麻木等。

2.医生的触诊

根据“故刺痹者,必先切循其下之六经,视其虚实,及大络之血结而不通,及虚而脉陷空者”的原则,主要通过“手摸心会”的触诊寻找“结而不通”处的硬、胀、片状紧张等异常改变,和“虚而脉陷空”处的凹陷或片状疲软等异常改变,以及局部凉感等进行诊断,以作为补或泻的依据。

3.符合《灵枢·经筋》中经筋病的临床表现

与《灵枢·经筋》中经筋病的临床表现相吻合,如手太阴经筋的“所过者支转筋痛”,即经筋所过路线上的肌筋支撑不适,拘紧掣痛。

(四)刃针疗法治疗经筋肢节病的机制

主要是通过对与疾病密切相关的“横络”进行“解结”,使人体的经络之气得以正常运行,以达到治疗疾病的目的。

通过刃针切刺“横络”而解结;或用钩拉刃针将因病变而紧张和排列紊乱的肌筋膜纤维,通过牵拉恢复到正常的力学状态和排列顺序;将因筋膜病变而受到卡压的周围神经解脱;以及加大浅、深筋膜之间的间隙,解除皮神经受到的牵拉或压迫,起到治疗“皮下肉外”、“分肉之间”的病变作用。中医以“视而泻之,此所谓解结也”来描述。

(五)刃针治疗经筋肢节病

运用切刺、钩拉和平刺刃针操作技术治疗。

(六)肌筋膜及其病变的现代医学诠释
1.筋膜的特性

肌筋膜是一种由头至脚,由内至外联系全身的具有弹性和柔韧性的结缔组织,是机体重要的防御组织。所有骨、肉、筋、血管、神经线、内脏等组织都被同一的筋膜网络所包围。分浅筋膜和深筋膜两层,感觉神经末梢的分支布于浅筋膜外,主支布于深筋膜外,浅、深筋膜上均有若干裂隙,称筋膜出口,供神经穿过。

2.筋膜的病变

筋膜出口卡压周围神经,筋膜间隙高压,皮神经被卡压和筋膜平面粘连等。

七、传统与现代诠释的对比探讨

(一)经筋与肌筋膜

传统医学的经筋与现代医学的肌筋膜,是接近的结构;传统医学的经筋肢节病与现代医学的肌筋膜病是近似的病变;而传统医学的经筋肢节病治疗与现代医学的肌筋膜松解术是类似的疗法。

(二)经筋路线与力线

分析肌筋膜的功能性连接时,发现可以把不同肌筋膜的功能分成11条“肌筋膜经线”及其上的“拉力转接点”,而这些“肌筋膜经线”又大部分与十二经筋走向一致;而“拉力转接点”又与皮神经走行路线上特定的腧穴类同。同时指出,头痛可以由脚引起,这就又与中医的上病下取有异曲同工之妙。

(三)“分肉之间”与筋膜间隙

“风寒湿客于外,分肉之间”的“分肉之间”,是指皮下肉外这一部分,与浅、深筋膜及其之间是同一层次。

(四)“沫”与炎性渗出

“迫切而为沫,沫得寒则聚,聚则排分肉而分裂也,分裂则痛”之中,浅、深筋膜之间组成的间隙中压力加大,与“迫切而为沫”中的“迫切”是相同概念;而炎性渗出与“迫切而为沫”的“沫”是一样的病理物质,由于间隙高压加上炎性渗出物质就出现疼痛。

(五)“阴阳平衡”失调与劳损

对于病因,西医取向的理解是劳损、过度使用、不良姿势及不正确的活动等超过习惯负荷,致使软组织动态平衡失调,造成肌肉短缩。中医取向的理解是“阴阳平衡”失调,二者是相同的。

(六)“横络”与“激痛点”

“横络”与“激痛点”近似。对于病理,西医取向的理解是,超过习惯负荷的肌肉,工作所诱发的延迟性收缩结构蛋白的解聚或降解优势(简称“降解优势”),导致了收缩结构的改变或解体,是造成肌肉短缩、压痛和硬结的病理改变。中医取向的理解是,“病在筋,筋挛节痛,不可以行,名曰筋痹”,“一经上实下虚而不通者,此必有横络盛加于大经之上,令之不通。”有一些横络是激痛点,而另一些则是由其他病变所致的压痛点。

第二节 痹证

经筋病的诊断均为“痹证”。“痹”字源远流长,为较早的医学文字之一;“痹”作为病名,首见于马王堆汉墓出土的《足臂十一脉灸经》;最早对“痹证”进行系统论述的是中医的经典著作《黄帝内经》。在《黄帝内经》中,涉及“痹证”的章节或字句达40余处,其中还有专题论述两篇:《素问·痹论》和《灵枢·周痹》。从中可以看出:“痹”字的含义十分丰富,“痹证”的分类也比较繁杂,“痹证”包括的范围更是广泛。

“痹”字在不同的语句中,有不同的含义,它既可以表示病名、症状,又可表示病机和体质等。

《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹,其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹。”此处是指病名。《素问·痹论》曰:“善!痹或痛或不痛,或不仁,或寒或热,或燥或湿,其故何也?”此处是表示症状之意。《素问·痹论》曰:“痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流,在于筋则屈不伸,在于肉则不仁,在于皮则寒。”此处则有病机之意。《素问·逆调论》曰:“人身非衣寒也,中非有寒气也,寒从中生者何?岐伯对曰:是人多痹气也。阳气少,阴气多。故身寒如水中出。”此处则是指寒胜体质。

“痹证”的分类比较繁杂,病名众多。按病位分类的有“五体痹”,即:皮痹、骨痹、筋痹、肌痹和脉痹;按脏腑分类的为“脏腑痹”,有“五脏痹”和“六腑痹”;按病邪深浅分类的有“浮痹”和“深痹”;按病势迟速分类的有“暴痹”和“留痹”;按病因特点分类的有“痛痹”、“着痹”、“行痹”、“热痹”等。经筋病的诊断在《灵枢·经筋》中均为“痹证”,则是按季节进行分类的,也是“痹证”的一种分类方法。

诸多的分类方法,对临床治疗有一定的指导意义;临床上治疗痹证,应根据症状特点确定病因,以辨清疾病的性质,再确定病邪所在的部位,以辨清病位,然后依据病势的迟速和受邪的深浅,决定采用合适的治疗方法。

“痹证”包括的病种比较广泛,是人体正气不足,遭受风寒湿热等外邪侵袭,产生以肢体关节肌肉疼痛、麻木、肿胀、屈伸不利,甚至关节变形,或累及人体内脏的一类病症的总称。

根据中医“痹证”的主要症状特征,“痹证”与现代医学的诸多疾病有一定程度上的对应关系:

风湿热——热痹;慢性风湿性关节炎——行痹;慢性纤维炎——着痹;类风湿关节炎——痛痹;硬皮病——皮痹;多发性肌炎——肌痹;大骨节病——骨痹;强直性脊柱炎——肾痹;颈椎病——颈肩风、项痹。

刃针治疗的痹证,目前主要是临床表现为肢体疼痛、麻木、肿胀、屈伸不利的肌痹、筋痹、痛痹、着痹、行痹、骨痹等。

第三节 九针

古有《针经》之谓,堪称针灸医书精粹的《灵枢经》,其首篇即命名为“九针十二原”,并言“虚实之要,九针最妙”,可见“九针”在医治疾病中的重要作用。习针者,无不知九针;针籍者,无不载九针。

《灵枢·九针十二原》具体论述了“九针”的名称与形态,指出“九针之名,各不同形”,以镵针、员针、〓针、锋针、铍针、员利针、毫针、长针、大针,合称“九针”。

“九针”是应病情需要选择针具的形状、大小而产生的,其长短、粗细、圆钝、锋利俱全。《灵枢·官针》云:“九针之宜,各有所为;长短大小,各有所施也。”

就针具的外形而言,针尖锐利,针身细长是其基本外形;但其中的镵针、锋针、铍针和长针是带有刀刃的;铍针形状像宝剑,主要用于排脓;锋针的尖部三面有刃,对组织有切割和分离作用,主要用于放血。

“九针”不同的形状与性能,提示临床应按不同的病症而施用不同的针具,其中含有“病不同针,针不同法”的意义。《灵枢·官针》曰:“不得其用,病弗能移。疾浅针深,内伤良肉,皮肤为痛。病深针浅,病气不泻,支为大脓。病小针大,气泻太甚,疾必为害;病大针小,气不泻泄,亦复为败。”

“九针”绝不仅限于九种针,还有多种医疗器具的总称之意。在《黄帝内经》中,除前述九针的名称外,还记载有“綦针”、“巾针”、“絮针”等多种不同的针名。

“九针”的针法,是针刺治疗的关键。《灵枢·官针》曰:“凡刺有十二节。以应十二经。一曰偶刺,偶刺者,以手直心若背,直痛所,一刺前,一刺后,以治心痹,刺此者旁针之也。二曰报刺,报刺者,刺痛无常处也,上下行者,直内,无拔针,以左手随病所按之,乃出针复刺之也。三曰恢刺,恢刺者,直刺傍之举之,前后恢筋急,以治筋痹也。四曰齐刺,齐刺者,直入一,旁入二,以治寒气小深者。或曰三刺,三刺者,治痹气小深者也。五曰扬刺,扬刺者,正内一,旁内四而浮之,以治寒气之博大者也。六曰直针刺,直针刺者,引皮乃刺之,以治寒气之浅者也。七曰输刺,输刺者,直入直出,稀发针而深之,以治气盛而热者也。八曰短刺,短刺者,刺骨痹稍摇而深之,致针骨所,以上下摩骨也。九曰浮刺,浮刺者,旁入而浮之,以治肌急而寒者也。十曰阴刺,阴刺者,左右率刺之,以治寒厥,中寒厥,足踝后少阴也。十一曰旁针刺,旁针刺者,直入旁刺各一,以治留痹久居者也。十二曰赞刺,赞刺者,直入直出,数发针而浅之出血,是谓治痈肿也”。

“凡刺有五,以应五脏。一曰半刺,半刺者,浅纳而疾发针,无针伤肉,如拔毛状,以取皮气,此肺之应也。二曰豹文刺,豹文刺者,左右前后针之,中脉为故,以取经络之血者,此心之应也。三曰关刺,关刺者,直刺左右尽筋上,以取筋痹,慎无出血,此肝之应也。或曰渊刺,一曰岂刺。四曰合谷刺,合谷刺者,左右鸡足,针于分肉之间,以取肌痹,此脾之应也。五曰输刺,输刺者,直入直出,深纳之至骨,以取骨痹,此肾之应也。”

在传统针法的基础上,现在常用的针法如下表所示:

续表

刃针的针具和针法:随着科学技术的发展和临床实际的需要,传统意义上的“九针”也发生了演变;“镵针”作为浅刺的工具,发展为现在的皮肤针;“员针”、“〓针”目前临床常用于皮肤浅表的按压与揩摩;“锋针”发展为目前的三棱针,用来刺血泻络;“铍针”,已为外科临床的手术刀替代;“毫针”是目前临床针具运用的主体,运用很广,也替代了圆利针的使用;“长针”则进一步发展形成了现在的芒针;“大针”目前大多是当为火针使用。

而刃针则是介于二者之间的新型针具,主要是针的作用。通过切刺、钩拉激发经脉之气,是对传统“九针”的继承和创新,是中医原创的针具。

在传统针法基础上,除侧重“多切刺,少摆动”外,还发展出钩拉、平刺等多种创新针法。由于临床软组织损伤的复杂性,浅、深病损的共同存在,所以单纯的松解效果有限。而直刺、斜刺、平刺、钩拉结合,立体减压松解效果才会更理想。

第四节 疼痛的生理

中医学有其独特的对人体生理的认识,与刃针疗法有关的主要有:

1.骨、脉、筋、肉的功能

“骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙。”(《灵枢·经脉》)说明了人体躯干的组成及各部的功能,既以骨为支撑、关节为相接,又以筋为连带、固束关节,并以肉为补充及外护,而脉在其中行气血而濡养各部,联系脏腑。

2.宗筋的功能

“宗筋主束骨而利机关者也”(《素问·痿论》),宗筋的主要功能是两个方面,一是主束骨,即约束骨与骨关节在固定的位置上;二是利机关,使骨关节灵活地运动。关节经过长时间的运动必然使宗筋劳损,或感受风寒湿邪而形成结筋。会导致“主束骨”的功能异常,发生“骨错缝”,使骨关节的功能下降。现代医学认为由于关节周围的韧带、关节囊、肌肉等稳定关节的因素受到削弱或破坏,以致造成关节微小移位。同时也正是软组织损伤维持了关节的微小移位状态,传统疗法强调的“筋骨并重”、“筋骨兼治”就是对软组织损伤与关节微小移位之间的因果关系及治疗方法的概括。亦是刃针疗法的重要理论基础之一。

3.阴阳的动态平衡是机体健康的根本

“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。治病必求于本。”(《素问·阴阳应象大论》)人之形体亦不离阴阳,阴阳的动态平衡是机体健康的根本,疾病的产生即是人体的动态平衡失调的结果。其中包括了脏腑本身、脏腑与肌肉筋骨之间、肌肉筋骨本身、各关节间的动态平衡失调。生物力学从力的动态平衡角度阐释了肌肉筋骨及各关节间的力的动态平衡失调是其发病的病因和结果。

第五节 疼痛的病理

中医对疼痛产生的原因和过程早有认识,认为其关键在于“气血运行的障碍”。

中医对疼痛的这种认识,经受了数千年临床实践的考验。历代医家都基本沿用这种理论指导临床治疗,并且对这种认识不断发展、充实和完善。

1.中医理论初成的《内经》时期,对疼痛的病因、病机、病性以及表现等方面进行了比较透彻的论述;虽然《内经》偏重于外邪,尤其是寒邪致病,并缺少对疼痛的虚实之辨,这样容易给一些医者造成疼痛皆属实证的错误概念,但《内经》对疼痛的认识基点、主干和方向是正确的。其主要论述有:

(1)“风寒湿三气杂至,合而为痹也……其入脏者死,其留连筋骨间者痛久,其留皮肤间者易已”。(《素问·痹论》)此句是说“痹”者,痹阻不通之意,凡由于劳损、外邪侵袭、外伤导致的筋骨肌肉顽固性疼痛,中医称之为“深邪远痹”,其主症既是迁延日久的顽固性疼痛或麻木,重则侵袭脏腑,是困扰人们生活的主要问题之一。

(2)“八风伤人,内舍于骨结,腰脊节,腠理之间,为深痹也”。(《灵枢·九针论》)

(3)“五劳:久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋,此五久劳所病也。”(《灵枢·九针论》)

(4)“风寒湿气客于外,分肉之间,迫切而为沫,沫得寒则聚,聚则排分肉而分裂也,分裂则痛……”(《灵枢·周痹》)现代医学的软组织无菌性炎症致痛学说,从现代医学角度揭示了软组织损害性疼痛的发病机制,并阐述了原发性发病因素和继发性发病因素的病理过程,此过程从劳损的角度说明了组织中渗出的液体,由于不能及时正常的代谢而存留于局部,反复刺激,引发了一系列的病理过程,形成了局部的顽固性疼痛。

(5)《金匮要略》提出“血不利则为水,名曰血分。”(《金匮要略·水气病脉证并治》)

(6)“诸络脉皆不能经大节之间,必行绝道而出入复合于皮中。”(《灵枢·经脉》)

(7)“一经上实下虚而不通者,此必有横络盛加于大经之上,令之不通,视而泻之,此所谓解结也。”(《灵枢·刺节真邪》)人的一生都在不停地运动当中,经筋在关节附着处的损伤也就是必然,一旦经筋附着处反复损伤,粘连、结筋形成条索结块,就必然阻滞经脉气血的通行。现代医学的周围神经受卡压说认为周围神经卡压是躯干、四肢、关节等部位疼痛、不适等症状的主要原因之一,进一步阐释了“痹阻不通”,“通则不痛,痛则不通”的病理基础。

(8)“黄帝曰:愿闻众痹。岐伯对曰:此各在其处,更发更止,更居更起,以左应右,以右应左,非能周也。更发更休也。”(《灵枢·周痹》)说明病邪分布在人体的各处,时发时止,此伏彼起,左侧会影响到右侧,右侧也会影响到左侧,但不能遍及全身,其疼痛容易发作,也容易停止。并提出“刺此者,痛虽已止,必刺其处,勿令复起”的治疗原则。当疼痛已停止时,仍应针刺原处,以免其重复发作。

(9)“寒气客于背腧之脉,则脉泣,脉泣则血虚,血虚则痛,其腧注于心,故相引而痛……”(《素问·举痛论》)督脉与膀胱经在颈背腰的循行部位由于外邪侵袭、劳损等原因,出现“气血居留”而致经筋的病理性结聚最为明显。各脏腑阳气运行的枢纽均聚于此处,接受督脉的调控。如相应的腧穴附近有经筋的病理性结聚,就会直接影响脏腑的功能。运用“解结”法,恢复经脉气血运行,是刃针治疗脊柱相关疾病的理论依据。

(10)“经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”《素问·举痛论》

(11)“风寒湿气,客于外分肉之间,迫切而为沫,沫得寒则聚,聚则排分肉而分裂也,分裂则痛,痛则神归之,神归之则热,热则痛解,痛解则厥,厥则他痹发,发则如是。”《灵枢·周痹》

2.明、清时代的医家,仍遵循《内经》提出的关于疼痛的理论,但进行了一定的修正和补充,这些有识之士,发前人之未发,使得中医对疼痛症状的认识日趋完善。

(1)“古人谓:‘通则不痛,痛则不通’,盖为实痛而言。若执此以治诸痛则谬矣。”(《经历杂论》)指出除实痛之外尚有虚痛。

(2)“若问其痛所因,总纲则有虚有实,有半虚半实,有阴虚阳实,有阳虚阴实,有阴阳皆虚,有阴阳两实。阴属血分,阳属气分。气血何以有虚实?当辨其外感、六淫,是何邪所伤?内伤七情,是何脏受病?更有不内不外,乃人事之乖者,如跌打震动,刀伤失血等类。此所以致痛之因也。”(《经历杂论》)强调致痛的原因有虚有实。

(3)“卫荆公解痛、利二字曰:‘治法云,诸痛为实,痛随利减’,世俗以利为下也。假令痛在表者实也,痛在里者实也,痛在气血者亦实也。故在表者汗之则愈,在里者下之则愈,在血气者散之、行之则愈,岂可以利为下乎?宜作通字训则可。此说甚善,已得治实之法矣。然痛证亦有虚实,治法亦有补泻。”(《医门法律》)此段指出,“诸痛为实,痛随利减”的疼痛,仅指实痛而言。而痛有虚实,临床上应从症状和体征等多方面来鉴别,并相应用泻法或补法进行治疗。

第六节 疼痛的治则

疼痛的治则,应宗“凡用针者,虚则实之,满则泄之,宛陈则除之,邪胜则虚之。”(《灵枢·九针十二原》)此句是说,凡在针刺时,正气虚弱的则用补法;邪气盛实的则用泻法;气血瘀结的则给予破除法;邪气胜的则用攻下法。以下经文可作补充:

1.“今夫五脏六腑之有疾也,譬犹刺也,犹污也,犹结也,犹闭也,刺虽久,犹可拔也。污虽久,犹可雪也。结虽久,犹可解也。闭虽久,犹可决也。或言久疾之不可取者,非其说也。夫善用针者,取其疾也,犹拔刺也,犹雪污也,犹解结也,犹决闭也,疾虽久,犹可毕也,言不可治者,未得其术也。”(《灵枢·九针十二原》)。此段是说深邪远痹久治不愈,是因为没有得到正确的治疗方法。

2.“血气之输,输于诸络,气血留居,则盛而起筋部,无阴无阳,无左无右,候病所在。”(《灵枢·卫气失常》)

3.“视其病脉淖泽者,刺而平之:坚紧者,破而散之。气下乃止,此所谓以解结者也。”(《灵枢·刺节真邪》)

4.“一经上实下虚而不通者,此必有横络盛加于大经之上,令之不通。视而泄之,此所谓解结也。”(《灵枢·刺节真邪》)

解除经筋粘连而形成的横络,松解强加于经脉上的结络、条索压迫,这就是“解结”法,刃针疗法认为,“解结法”就是治疗慢性软组织损伤疼痛的治疗原则,该法可以达到“去痛致松,以松治痛”的目的,也就是“决之乃行”。现代医学认为无菌性炎症的病理机制主要是新鲜的血液、营养物质和氧不能进入病变软组织,而随之产生的具有化学性刺激的代谢产物积聚在病变软组织中。前者的物理性压迫和后者的化学性刺激引发疼痛和继发软组织痉挛,以及二者互为恶性循环,其实质是局部微循环障碍。

传统的活血化瘀方法治疗无菌性炎症行之有效,是因为它通过“活血”将新鲜血液、营养物质和氧“带入”,而又通过“化瘀”把积聚的代谢产物“带走”,改善了局部微循环障碍,阻断了疼痛与痉挛的恶性循环链,从根本上消除了无菌性炎症病变。

解结法是以破而散之的决闭之术,使其气血通畅,《灵枢·阴阳二十五人》:“其结络者,脉结血不和,决之乃行”。虽然一般的活血化瘀方法能治疗许多软组织无菌性炎症,但仍有很大一部分疗效不理想的病例。按生物力学的理论,造成局部微循环障碍的潜在和主要的因素是组织内压力增高,局部组织内、外血液不能很好地交换。用刃针松解局部病变的软组织,可以使局部的压力得到有效的释放,改善局部的微循环,给组织修复创造良好的环境。

5.“八风伤人,内舍于骨结,腰脊节,腠理之间,为深痹也。故为之治针,必长其身,锋其末,可以取深邪远痹”。(《灵枢·九针论》)用“长针”、“锋针”等针端有刃的锋利针具,疏通经络,使气血流行,这就是解结之法。通过“解结”使局部的血脉调和,经络的气血运行恢复。故而,“解结”是治疗深邪远痹的一个重要治则。

6.“周痹者,在于血脉之中,随脉以上,随脉以下,不能左右,各当其所。”(《灵枢·周痹》)说明患周痹,邪气在血脉之中,随着血脉或上或下,不能左右流动,邪气流窜到哪里,哪里就发生疼痛。并提出“痛从上下者,先刺其下以过之,后刺其上以脱之。痛从下上者,先刺其上以过之,后刺其下以脱之”的治疗原则,即疼痛从上部发展到下部者,先刺其下部,以阻遏病邪的进一步发展,后刺其上部以解除痛源;疼痛从下部发展到上部者,先刺其上部,以阻遏病邪的进一步发展,后刺其下部以解除痛源。

7.“故刺痹者,必先切循其下之六经,视其虚实,及大络之血结而不通,及虚而脉陷空者而调之,熨而通之。其瘈坚转引而行之。”(《灵枢·周痹》)针刺治疗痹证的原则,必须首先按压并沿着足六经的分布部位,观察它的虚实,大络的血行有无郁结不通,以及因虚而脉络下于内的情况,然后加以调治,并可用熨法温通经络,如有筋脉拘急坚劲的现象,可用按摩导引之法,以行其气血。

8.“肺心有邪,其气留于两肘;肝有邪,其气留于两腋;脾有邪,其气留于两髀;肾有邪,其气留于两腘,凡此八虚者,皆机关之室,真气之所过,血络之所游,邪气恶血固不得住留,住留则伤经络,骨节机关不得屈伸,故病挛也。”(《灵枢·邪客》)“八虚”学说为四肢关节的病变,从整体的角度阐释了其主要病因,并成为刃针临床治疗的重要理论依据。刃针疗法主要针对由于风寒湿邪侵袭并留连于筋骨、肌肉的痹证;或过劳、外伤所致的筋伤,以及由此引发的骨关节病变。综合历代中医文献记载,结合现代医学解剖知识,刃针疗法的治疗部位包括了人体的皮下浅深筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、关节囊、滑膜囊等软组织。凡现代医学中的颈椎病、腰椎间盘膨出、腰肌劳损、神经痛、“骨刺”等病变,大多属于中医之“深邪远痹”,可参照运用此法。 EsqIvv7JSBNUPD78p1Iqffy4Gm25vXhUbyTPqNY+JOuyRZsIuIWNvE0Pp+aBjrPL

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