第四节

肺动脉瓣成形术和经右心室肺动脉瓣球囊扩张术

先天性肺动脉瓣狭窄的传统外科治疗方法是肺动脉瓣成形术，通过解除瓣膜狭窄和右心室流出道疏通达到手术疗效。随着介入、外科技术及影像学的发展，在围绕微创、提高手术成功率及安全性的目标下，杂交手术应运而生，即经右心室肺动脉瓣球囊扩张术，为婴幼儿肺动脉瓣狭窄/闭锁的治疗开辟了新路径。

【肺动脉瓣成形术】

治疗肺动脉瓣狭窄的经典手术方式是体外循环辅助下经肺动脉干直视下肺动脉瓣交界切开术，漏斗部狭窄者则切开右心室流出道前壁，切除纤维肌肉环或肥厚的壁束和隔束，疏通右心室流出道，若右心室流出道疏通不满意，可用自体心包或涤纶织片加宽流出道。

适应证：

（1）重症婴幼儿合并青紫或心力衰竭，需急诊手术。

（2）右心室收缩压接近体循环或超过体循环压，即使无症状和并发症，也需及早手术。

（3）当右心室与肺动脉干收缩压力阶差大于或等于6.7kPa（50mmHg）时，可在2～4岁时手术。

（4）当压力阶差小于6.7kPa（50mmHg），外科治疗与内科经皮球囊导管成形术治疗效果相仿，明显继发性漏斗部肌肉肥厚，或肺动脉瓣环发育不良者，必须手术治疗。

【术中经食管超声监测】

无论选择哪种手术方式，TEE均需在术前测量肺动脉瓣瓣环径、开口径、右心室流出道内径、跨瓣血流速度及压差，以便在术后进行对比评估手术效果。

1.体外循环开始前

TEE首先常规观察心腔内结构、各瓣膜功能、室壁运动及心功能，排除其他心内畸形特别是房间隔缺损，然后重点观察大动脉短轴切面，显示右心室流出道、肺动脉瓣环及主肺动脉，了解肺动脉瓣解剖特征（是否为二叶瓣）、瓣膜厚度、狭窄程度、开口径、右心室流出道是否狭窄，测量收缩期肺动脉瓣瓣环径、跨瓣血流速度及跨瓣压差。

2.体外循环结束后

TEE测量瓣环径、开口径、右心室流出道内径、过瓣血流速度及跨瓣压差，与术前进行对比评估手术效果，此时应尽量使取样容积与过瓣血流束平行，减小测量误差，观察有无肺动脉瓣反流。

【经右心室肺动脉瓣球囊扩张术】

经右心室肺动脉瓣成形术相对经典外科手术及经皮肺动脉瓣球囊扩张术具有更多优势：①手术适应证广，特别对于年龄较小的婴幼儿，避免了股静脉置管；②手术操作时间短，避免体外循环所带来的损伤，术后恢复快；③安全性高，如扩张不满意或出现其他意外事件，可立即转为体外循环下外科手术；④术中TEE监测，避免了长时间的放射线辐射及造影剂的伤害。

1.适应证

（1）典型PS，跨瓣压差≥40mmHg。

（2）对于青少年及成人患者，跨肺动脉瓣压差≥30mmHg，同时合并劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥或先兆晕厥等症状。

2.相对适应证

（1）重症PS伴心房水平右向左分流。

（2）轻、中度发育不良型PS。

（3）婴幼儿复杂先天性心脏病伴PS，暂不能进行根治术，应用PBPV进行姑息治疗，缓解发绀。

（4）部分婴儿重症法洛四联症伴PS，可试行球囊瓣膜及血管成形术作为姑息疗法，以缓解发绀及肺动脉分支狭窄。

（5）PS经球囊扩张及外科手术后残余压力阶差。

（6）室间隔完整的肺动脉瓣膜性闭锁，右心室发育正常或轻度发育不良，可先行射频打孔，再进行球囊扩张术。

（7）重症PS伴左心室腔小及左心室功能低下，可逐渐分次行球囊扩张术。

3.禁忌证

（1）肺动脉瓣漏斗部狭窄；PS伴先天性瓣下狭窄；PS伴瓣上狭窄。

（2）重度发育不良型PS。

（3）婴幼儿极重型PS合并重度右心室发育不良或右心衰竭。

（4）极重度PS或室间隔完整的肺动脉瓣闭锁合并右心室依赖性冠状动脉循环。

（5）肺动脉瓣狭窄伴重度三尖瓣反流需外科手术治疗。

【术中经食管超声监测】

无论选择哪种手术方式，TEE均需在术前测量肺动脉瓣瓣环径、开口径、跨瓣血流速度及压差，以便在术中及术后进行对比评估手术效果。TEE重点观察肺动脉瓣的切面为大动脉短轴切面，TEE 60°～80°为佳。

1.术前评估

（1）TEE观察重点是大动脉短轴切面，显示右心室流出道、肺动脉瓣环及主肺动脉，了解肺动脉瓣解剖特征、瓣膜厚度、狭窄程度、开口径、右心室流出道是否狭窄。

（2）测量收缩期肺动脉瓣瓣环径、跨瓣血流速度及跨瓣压差，术者根据超声所测肺动脉瓣环径选择合适的扩张球囊，应尽可能多次测量求平均值。

2.术中监测

TEE引导穿刺针对准狭窄或闭锁的肺动脉瓣，导入引导钢丝及鞘管，在钢丝引导下放入球囊扩张管，TEE引导下将释放前的球囊部分置于肺动脉瓣中心处。

3.术后评估扩张效果

扩张后TEE即时测量过瓣血流速度及跨瓣压差，评估扩张效果，此时应尽量使取样容积与过瓣血流束平行，减小测量误差，观察有无肺动脉瓣反流、心包积液等。