第二节

经食管超声心动图重点切面

尽管ASE和SCA的指南中描述了在基础围术期经食管心脏超声检查有20个标准切面，但在实际工作中基础的围术期经食管心脏超声检查应该集中观察以下几个重点切面，这几个切面不仅能够简单快速地获取，而且所获得的信息量大，能够即时判断手术患者血流动力学是否稳定，并能及时找到血流动力学不稳定的基本病因。

【食管中段四腔心切面】

食管中段四腔心切面是通过将探头置入30～35cm直到到达左心房后面。探头向左旋转（逆时针旋转探头）或者向右旋转（顺时针旋转探头）来将二尖瓣和左室放置在扇区中央。通过调节深度来获取心尖部图像。多切面变换角度应该在0°～10°之间，直至主动脉瓣或左室流出道不在图像中出现，此时三尖瓣环直径最大。由于心尖所在平面相对左心房所处的平面轻微向下，需要轻微后屈探头来将二尖瓣和左室连成一条直线。要求观察的结构有：右心房、房间隔、左心房、二尖瓣、三尖瓣、左心室、右心室和室间隔。二尖瓣前叶和后叶、三尖瓣与室间隔相连的隔瓣在切面的右侧可观察到；三尖瓣与右心室游离壁相邻的后叶在切面的左侧可观察到。可得到的诊断信息包括心腔容量和功能、二尖瓣和三尖瓣功能、整体的左心室和右心室收缩功能、左心室室间隔和前外侧壁节段的收缩功能。在食管中段四腔心切面，基底部前侧壁、中段前侧壁和心尖部侧壁节段是由左前降支或是左回旋支冠状动脉供血的。心尖部室间隔和左室心尖部由左前降支冠脉供血，中段室间隔下部由右冠脉或者是左前降支供血，基底部室间隔下部由右冠脉供血。

【食管中段长轴切面】

从食管中段两腔心切面，旋转多切面成像角度120°～160°直到左心室流出道和主动脉瓣出现即可得到食管中段主动脉长轴切面。可见的结构包括左心房、二尖瓣、左心室、左心室流出道、主动脉瓣和近端升主动脉。该切面提供的诊断信息包括：心腔容量和功能，二尖瓣和主动脉瓣功能，左心室流出道病理改变和左心室区域性功能。左心室基底段后外侧壁和中段后外侧壁节段是由前降支或者是左回旋支供血，而心尖段侧壁、心尖帽、心尖段前壁和中段前室间隔和基底前室间隔节段是由左前降支供血。彩色多普勒超声可以应用于二尖瓣、左心室流出道和主动脉瓣位置来协助识别瓣膜有无反流、反流程度及原因。

【食管中段右室流入-流出道切面】

从食管中段升主动脉短轴切面将探头前进并顺时针旋转来使三尖瓣位于切面中心，多切面变换角度至60°～90°之间直到右室流出道和肺动脉瓣出现在图像中，表明已到达食管中段右心室流入-流出道切面。该切面能观察到的结构包括左心房、右心房、三尖瓣、右心室、肺动脉瓣和近端肺动脉主干。右室游离壁位于图像左侧，右室流出道则位于图像右侧。该切面提供的诊断信息包括右心室容量、功能和三尖瓣、肺动脉瓣功能。彩色多普勒超声可辅助识别三尖瓣和肺动脉瓣瓣膜病理变化（反流或狭窄）。如果可以获得与彩色三尖瓣反流束方向平行的多普勒超声束，右心室收缩压可以用修正的伯努利方程估计：右心室收缩压=4×三尖瓣反流峰值速度 ² +中心静脉压，其中中心静脉压是由中心静脉置管测量或者估算的，如果没有肺动脉瓣狭窄和右心室流入-流出道梗阻，则右心室收缩压等于肺动脉收缩压。

【食管中段双腔切面】

从食管中段右室流入-流出道切面，将多切面成像角度旋转至90°～110°然后将探头顺时针旋转即可得到食管中段双腔切面。该切面可观察到的结构包括左心房、右心房、房间隔、上腔静脉和下腔静脉。从这个切面，可以清晰地看到右心导管或者起搏导线自上腔静脉进入右心房。在下腔静脉入口处可显示下腔静脉瓣。检查房间隔时，常使用这个切面判断是否存在房间隔缺损，也是房间隔缺损介入封堵术前评价缺口位置及残端的最重要切面。房间隔中部变薄的位置是卵圆窝，存在卵圆孔未闭时，二维超声显示有回声中断，彩色多普勒显示自左向右穿隔分流血流信号。

【经胃中段乳头肌短轴切面】

从食管中段四腔心切面（0°），探头继续深入到胃底并将探头前屈使其与胃壁接触。多切面成像角度应当继续保持0°。合适的获得切面步骤分两步处理。首先操纵探头的深度直到后内乳头肌出现在切面中顶点的位置，观察到二尖瓣腱索则说明探头应当向前前进，如果没有看到任何乳头肌说明探头放置过深应当向外拉出。一旦后内乳头肌出现在切面中，应当通过改变探头前曲角度来使前外侧乳头肌视图最优化。如果二尖瓣瓣下腱索可见，前屈的幅度应当减小，如果没有看到任何乳头肌意味着前屈幅度应当加大。经胃底中乳头肌短轴切面可以在血流动力学不稳定的患者中提供非常重要的诊断信息。左心室容量情况、收缩功能和节段性室壁运动都可以在这个切面中获得。这是唯一一个同时可以看到由左前降支、左回旋支和右冠脉供血心肌节段的切面。下壁节段由右冠脉灌注。下室间隔由右冠脉或左前降支灌注。前室间隔和前壁节段由左前降支供血。前外侧壁节段由左前降支或左回旋支供血。最后，下侧壁节段由右冠脉或左回旋支供血。这些区域新发室壁运动异常提示心肌缺血。心包积液在超声显像里是无回声区将心包脏层、壁层分离开，使得心包积液可以被识别。同时检测和获得上述信息的能力使得经胃底中乳头肌短轴切面在术中监测中非常常用。

【降主动脉短轴和长轴切面】

在基础TTE检查中，降主动脉短轴切面图像很容易获得，因为主动脉在纵隔刚好与食管相邻。降主动脉可以在食管中段四腔心切面将探头向左旋转来获得。主动脉短轴切面可以在多切面变换角度0°获得，主动脉长轴切面可以在多切面变换角度大概90°获得。图像深度应当减小，使动脉的尺寸变大且应当聚焦在图像近场。最终，图像的近场增益应当增加。当保持主动脉在视野中间，探头可以前进或者后退来获得整个降主动脉成像。由于整个降主动脉都没有解剖标志，描述病理改变的位置可能比较困难。一个解决该问题的方法是使用距左锁骨下动脉的距离和血管壁相对于食管的位置来描述。在后续的检查中，探头距离门齿的距离应当记录在检查报告中。该切面提供了主动脉病变的相关信息，包括主动脉直径、主动脉粥样硬化和主动脉夹层。另外，如果有左侧胸腔积液，这个切面的远场可以看到液体。右侧胸腔积液可以通过将探头顺时针旋转获得右胸图像后看到。