五、COPD的管理

COPD患者管理的目标在于改善症状和降低未来风险。戒烟并减少暴露于其他刺激物或空气污染物至关重要，但改变环境难度较大。戒烟是唯一被证实可以改变COPD自然病程的方法 ^［1］ 。

1.药物治疗

药物治疗是COPD常用的干预措施，大多数患者会使用一种或多种药物治疗。支气管舒张剂最为常用，可改善通气，缓解症状。支气管舒张剂包括β ₂ -受体激动剂，如沙丁胺醇和沙美特罗；抗胆碱能药，如异丙托溴铵和噻托溴铵；甲基黄嘌呤类药物，如茶碱。其中，β ₂ -受体激动剂和抗胆碱能药疗效较好，当没有或负担不起其他药物时，方可考虑使用甲基黄嘌呤类药物 ^［1］ 。国际指南推荐使用长效β ₂ -受体激动剂和抗胆碱能药。在单一药物不能有效控制病情的情况下，可考虑联合使用长效和短效 β ₂ -受体激动剂与抗胆碱能药 ^［1］ 。

β ₂ -受体激动剂可松弛气道平滑肌，刺激β ₂ -肾上腺素能受体和舒张支气管。已知的不良反应包括震颤、心动过速、头痛、恶心、心悸和低钾血症 ^［1］ 。抗胆碱能药能拮抗乙酰胆碱对毒蕈碱受体的作用，从而舒张支气管。抗胆碱能药较为安全，主要的不良反应是口干 ^［1］ 。甲基黄嘌呤是非选择性磷酸二酯酶抑制剂，不良反应较常见，包括心律失常、抽搐、头痛、失眠、恶心和胃灼热感 ^［1］ 。此外，磷酸二酯酶-4（phosphodiesterase type 4，PDE4）抑制剂——罗氟司特可减少重度COPD患者的急性加重频率，其不良反应有恶心、食欲减退、腹痛、腹泻、睡眠障碍和头痛 ^［1］ 。

对COPD急性加重风险高的患者，可联合使用支气管舒张剂和吸入性糖皮质激素，如福莫特罗／布地奈德和沙美特罗／替卡松。在改善重度COPD患者的肺功能和总体健康状况方面，联合使用糖皮质激素和支气管舒张剂比单药治疗更为有效 ^［1］ 。不建议长期口服激素如强的松，仅在急性加重期可考虑使用。吸入激素的不良反应有肺炎、口腔念珠菌感染、声音嘶哑和皮肤损害 ^［1］ 。

黏液分泌增多是COPD常见的病理改变。因此，可使用黏液活性药改善咯痰和（或）减少黏液过度分泌。但这些药物的临床证据有限，不推荐广泛使用 ^［1］ 。具体包括祛痰剂、黏液调节剂、黏液溶解剂和黏液促动剂。

2.非药物治疗

患者可通过保持适量活动或运动，以提高运动耐力，减轻呼吸困难和疲乏感。推荐肺康复治疗，其中全身性运动有助于提高运动耐力，改善呼吸困难，减轻焦虑和抑郁，提高生活质量。呼吸肌锻炼可增强肌肉力量和耐力，减轻患者呼吸困难症状。此外，建议COPD患者每年接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗 ^［1］ 。

3.急性加重期的管理

根据急性加重的严重程度和（或）症状的严重度，急性加重期主要可选用三类药物，即短效支气管舒张剂、全身性糖皮质激素和抗生素。全身性糖皮质激素和抗生素可缩短康复时间，改善肺功能和低氧血症，降低早期复发或治疗失败的风险，缩短住院时间。如果出现脓性痰，提示存在细菌感染，应使用抗生素。通气支持可采用无创通气，氧疗可改善低氧血症 ^［1］ 。

4.治疗的评估

管理的目标是戒烟和改善症状，相关措施包括药物治疗和调整生活方式如运动和肺康复。由于症状很难完全消失，因此改善生存质量和延缓病情进展是治疗根本 ^［1］ 。改善或稳定健康相关生存质量（health related quality of life，HRQoL）很重要，可通过圣乔治呼吸问卷（St.George’s respiratory questionnaire，SGRQ）和CAT问卷等进行评估。肺功能可检测气流受限程度，但与症状的相关性不高，应与其他指标联合以综合评估病情。COPD管理的重点是预防急性加重，这是由于急性加重可导致肺功能下降，并明显降低生活质量，且反复急性加重提示整体治疗效果不佳，死亡风险增加 ^［1］ 。

本章主要内容概要见表1-3。