三、诊断

若患者有呼吸困难、咳嗽、咯痰症状，以及危险因素（如吸烟）接触史，应考虑COPD ^［1，16］ 。COPD呈慢性起病，患者常因呼吸困难而调整生活方式，减少日常活动 ^［17］ 。

1.症状

慢性和进行性加重的呼吸困难是COPD特征性的症状。呼吸困难常在劳力时出现，爬山或爬楼梯时尤为明显。患者会减少活动以避免出现呼吸困难，但随着气流阻塞加重，日常活动甚至休息时也可感到气短 ^［16］ 。咳嗽呈间歇性或持续性发作。轻中度COPD患者可能仅表现为晨起咳嗽，随着病情加重发展为白天持续性咳嗽。即使戒烟，咳嗽仍持续存在。咳嗽常伴咯痰，轻中度COPD患者可能仅晨起有痰，重度患者则整天都有。通常痰量少呈黏液性，如果痰的颜色或量发生变化，则提示可能合并感染 ^［16］ 。

2.检验检查

仅凭病史、症状和体征尚不能诊断COPD，临床诊断还需要进行肺功能检查 ^［1］ 。肺功能测定时，患者尽最大可能吸气，使其肺部完全充盈，再以最大力量和最快速度呼出，直至呼尽。呼出气体总量为用力肺活量（forced vital capacity，FVC）。第一秒呼出气体量为第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV ₁ ）。吸入支气管舒张剂后，FEV ₁ 与FVC比值小于70%，则提示存在气流受限。该比值结合呼吸困难、咳嗽和（或）咯痰等症状和病史，可诊断为COPD ^［1］ 。

3.综合评估

COPD患者吸入支气管舒张剂后FEV ₁ ／FVC＜70%，并可根据舒张后的FEV ₁ 分为以下四级 ^［1］ ：

GOLD 1：

轻度，FEV ₁ ≥80%预计值

GOLD 2：

中度，50%预计值≤FEV ₁ ＜80%预计值

GOLD 3：

重度，30%预计值≤FEV ₁ ＜50%预计值

GOLD 4：

极重度，FEV ₁ ＜30%预计值

COPD综合评估的应用越来越普遍，包括肺功能分级和急性加重风险的评估（表1-1）。采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（modified medical research council dyspnoea scale，mMRC）或COPD患者自我评估测试（COPD assessment test，CAT）对症状进行评估。急性加重的风险通过肺功能严重度（肺功能越差则风险越大），或过去一年中急性加重频次（≥2次表明具有高风险），或上一年因急性加重住院的次数（≥1次提示具有高风险）来评估 ^［1］ 。由此患者被分为四组，A：低风险，症状较少；B：低风险，症状较多；C：高风险，症状较少；D：高风险，症状较多。

其他检查也可用于评估病情，但很少用于COPD的诊断。胸部X线检查用于排除其他疾病，如心力衰竭、间质性肺疾病、支气管扩张、心脏肥大等。胸部CT可用于间质性肺疾病和支气管扩张症的鉴别诊断。动脉血气分析用以判断重度COPD患者是否需要氧疗。往返步行测试（shuttle walk test）和6分钟步行距离测试（6-minute walk test，6MWT）可用于评估运动耐力 ^［18］ 。评估死亡风险可采用BODE（body mass，obstruction，dyspnoea，and exercise）指数，包括四个变量：体重指数、气流阻塞、呼吸困难和运动耐力 ^［1］ 。

4.COPD急性加重

对于重度COPD或曾发生过急性加重的COPD患者，其症状加重的风险更大。COPD急性加重是指患者呼吸道症状超过日常变异范围，并且需要调整药物治疗方案。急性加重的原因可以是感染性或非感染性。感染性的原因包括病毒性感染（鼻病毒、流感病毒等），细菌感染（流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肠杆菌、假单胞菌等）；非感染性的原因包括环境条件，空气污染等 ^［1］ 。 2oEAkz6aBvq/xwz99HODZVZjBEWh8+mSdVmK4NiVO0pnEELIW8F+kGaTQzZlFCHD