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第一节
病史收集过程，即问诊，是临床工作的第一步，主要使用的工具就是视光师的耳朵和眼睛。通过收集的病史，视光师形成一个或者多个初步诊断。这些诊断通过以后的各种眼部检查、屈光检查、双眼视检查或者儿科检查等获得进一步证实，或被排除。有时候我们会说，问病史就像是做侦探工作，视光师将一些片段的证据整合，通过检查发现蛛丝马迹，而后通过一些实验室检查得到证实。好的问诊可以提高诊断的准确性，节约诊病时间，使患者获得及时有效的治疗。
病史 （case history）收集包含以下几个部分内容：①基本资料；②第一主诉及第二主诉；③既往眼病、戴镜史及用眼需求；④全身病史及用药史；⑤家族病史；⑥过敏史；⑦职业、生活爱好及社会活动等方面的资料。好的病史收集能显示视光师娴熟的沟通技巧和问诊水平。
基本资料收集，包括患者的姓名，地址，电话，职业等内容。这些内容通常可以由患者自己填写，或者由助理帮助填写。常见的做法是当患者来到诊室时，先会拿到一份表格，该表格内容涵盖患者的个人资料，及列有各种眼病及全身病的清单，让患者自己打钩是否得过某种眼病或全身病；同时表格内还有家族病的清单，患者的生活习惯内容，如是否抽烟喝酒等内容。所有内容设计为患者选择打钩的方式，方便患者填写。附录1为香港理工大学的患者基本资料表格，附录2为中大视光眼健康管理部病史问卷，供大家参考。
该一览表可使视光师在很短的时间内了解患者大致病情，节约问诊时间。但不能直接作为病史资料。视光师会根据患者填写内容进行进一步问诊。经验告诉我们，患者自己打钩的结果很多时候并不准确，只有视光师问诊的过程中收集的病史才是相对准确的。比如有的患者在所有疾病清单都勾选了“没有”，但是当视光师面对面问诊时，发现该患者有单纯疱疹。患者没有勾选，是因为他认为来眼科看病，和全身病无关，而这些信息对接下来的检查和诊断可能很重要，因为全身病可能和眼部并发症相关。所以虽然表格内容涵盖了问诊的大部分，视光师并不能省去问诊的这个过程，表格的目的是让视光师在较短时间内了解患者的大体情况，并针对性地问诊。
一旦让患者舒适坐好，就可以开始开场白式的提问。患者来诊的目的，称为“主诉”。主诉应包括眼别、主要症状的描述、伴随症状和持续时间等。提问的技巧包含：合适的开场白，应用“开放式”的询问方法，最后有问题总结等。
使用开放式的问题询问主诉。例如：“你今天为什么来这里做检查？”“你觉得看东西有什么问题吗？”有时患者告诉你只是来常规检查，可是随着问题的深入，你会发现患者其实有其他眼睛的问题存在。比如患者回答：没什么问题，只是来常规检查眼睛，有时眼睛很干，没办法长时间工作……。视光师在听取患者的回答时，要小心留意患者是否在担心什么，有没有视觉相关的问题。另外在记录主诉的时候，是记录患者自己的语句，以免错误地解释患者的主诉。比如当患者主诉“看远不清楚”时，记录主诉时不能写成“近视”。
在明确患者来诊原因目的后，则需要进一步了解相关的症状以明确病情。此时的问题包含以下内容：眼位、发生频率、何时发生、部位、症状发生时间、伴随症状、何时缓解、严重程度等。这时需要正确地引导患者描述具体情况。比如： “请说说眼睛干的情况？”“眼睛干的时候伴有其他不舒服吗？”……要避免提的问题，患者的回答总是“是或不是”，这样的问题造成的结果就是一直是视光师在问，而患者只是回答“是或者不是”，视光师能获得的信息就很少。另外要避免引导性的问题，比如“你的眼干是否下午比较严重？”。如果换个问法“请问你的眼干在什么时候会更严重？”就会更好些。有的视光师为了方便，会一次给出一大串的问题，这时你会发现患者并不能完全理解或不能回答所有问题，这样的结果就是效率很低，会遗漏问题，并且让患者感觉紧张，有的患者会感觉没有回答好问题，感觉很郁闷，结果患者感觉和视光师沟通有问题。
患者来诊有时只有一个主诉，也可能超过一个主诉。这时我们问完第一个主诉后，需要继续问患者“请问你还有其他不舒服吗？”，如果患者有第二主诉，那么同样，我们需要围绕该主诉，进一步了解该主诉相关情况。
既往眼病史，需要了解患者上次检查眼睛的时间，当时的诊断及治疗情况。是否有用药治疗，如果有，则记录使用的药名、分量、频率、疗效等情况。患者既往的眼部健康问题，应引起视光师重视，因为其复发的风险较普通人会高，所以要详细问询及记录，比如既往“眼病或红眼病史，既往眼部手术史，既往眼部用药史”等。
既往戴镜史包括的内容包括：“第一次戴镜的年龄，屈光度；眼镜更换的频率，每次更换屈光度改变的情况；最近一次换镜的时间，屈光度的情况；有没有戴隐形眼镜的病史？如果有，了解隐形眼镜的品牌，配戴的规律，是日戴，夜戴还是其他，使用护理液的情况，隐形眼镜更换的频率”等。
用眼需求和职业相关，例如：“你的工作性质是怎样的？”“你用电脑吗？每天大约用多久的电脑？是工作还是玩游戏？”“你喜欢阅读吗？每天大约看多久的书或报？”“你开车吗？经常夜里开车吗？”“每天上多少节课？”“每天做多久的作业？”等。
有经验的视光师还会设定一些常规问题：“是否有视觉的问题或眼疲劳的情况？是否有重影？是否有眼痛？是否有闪光感？是否有头痛？”通过这些和视觉相关的问题，配合患者的年龄，视觉状态，往往可以发现问题，并减少漏诊的发生。
全身的健康状况和有些眼病息息相关。比如糖尿病，高血压等。问诊患者全身状况时，主要是为了关注全身系统疾病导致的眼部并发症，有时通过眼部检查也能发现全身病未得到控制的情况。比如糖尿病患者，我们需要了解“患者血糖控制情况，糖化血红蛋白 （HA1c）的结果，快速血糖的结果，用药情况，上次看内科医生的时间，以及多久看一次内科医生”，并且要将眼部情况及时汇报给患者的内科医生，更好地管理患者的健康。全身健康的问题包括：“请问您上次全身体检的时间？有什么诊断和治疗？”或“有没有糖尿病或高血压？”等。
对患者的用药史，要了解“现在是否在用药？什么药物，用量如何？有没有遵医嘱服用？”等。关于患者的用药史，最好的收集信息的办法是，在预约患者来诊时，要求患者带上服用药物的清单供参考，需要获知“药名，剂量，每日服用次数，及患者服用中是否遵医嘱，有无并发症情况”。还需了解患者有没有滥用药物的情况。
如果是儿童，还需要了解其出生是否顺产还是剖宫产，出生的体重，生长发育情况。
通过家族史的信息收集，可以了解到家族眼病及系统性疾病的遗传倾向。家族眼病史需要了解直系三代的亲属情况，包括：“家里是否碰巧有人视力极差致盲的情况？家里有没有人眼睛做过手术？” “家里有人患有青光眼吗？” “家族是否有白内障？”等，如果有，则了解是谁，经过什么治疗，目前状况如何等情况。
我们询问患者的家族全身病史时，包括： “家里人身体状况怎样？” “家里有人糖尿病？高血压？” “家里有人肺结核？”等。如果有，则了解是谁，诊断的时间，治疗的情况。
了解患者是否有药物过敏或食物过敏史。如果有，对什么药物或食物过敏，过敏的反应如何，及严重程度等情况。并详细记录。
在问诊患者职业、生活爱好，社会活动等信息时，主要为了将患者当做一个完整的人，而不是只关注患者的眼睛情况。询问患者的职业及生活爱好问题，例如：“平常做什么工作？压力大不大？”特别注意患者的生活工作环境是否存在职业损害的情况。比如患者是电焊工，了解他工作时有没有戴护目眼镜，防护衣等。“有没有什么特别的爱好？”“喜欢运动吗？什么运动？”“工作之余都喜欢做些什么？”“平时在家里都喜欢做些什么？”这时问题的目的，不仅仅是评估其视觉问题，而是通过了解患者的爱好和兴趣，获得患者个性及心理健康的情况。需要了解患者有没有吸烟，喝酒的习惯。如果有，则具体每日吸烟或喝酒的量，频率如何。比如患者有高度近视，爱好拳击运动，那我们应该在后面的患者教育中告知患者高度近视不适宜剧烈运动，及一旦出现某些眼部情况需要马上来医院诊治。
怎样才能使患者和视光师沟通无障碍？患者来诊时期望能解决问题，他们主观意愿应该是配合视光师的。视光师也都是心系患者安康，理解并关心患者的。可是医患沟通却总是有各种问题存在。比如可能只是因为视光师不能在沟通中体现出关心患者的态度，可能只是讲话的语气，而影响和患者沟通的质量，及后续检查治疗中和患者的医患关系。病史收集的挑战性在于在有限的时间内，既鼓励患者尽量地参与到谈话的过程中，还能不时传递出视光师关怀的态度。
患者对视光师的第一印象很重要，会影响到其后续跟视光师的配合情况，这种影响甚至会一直影响视光师患者的相互关系。我们发现在临床工作中，对患者的礼貌和尊重往往因为繁忙的临床工作被忽视，对患者的简单问候有时也被省略了，而且在收集病史中对患者情绪的照顾及关心更是少之又少等问题确实存在。很多医院的诊室是开放式的，即很多患者围绕着一个视光师，当视光师在问诊时，很难保护患者的隐私。同时患者回答视光师的问诊时如果有很多听众在，往往不能畅所欲言，或者有所保留，有时这些会影响到视光师的判断。在患者回答视光师问题时，视光师应表现出很认真听取，比如通过眼神交流，表现出对患者疾病的关心和理解，让患者感到被尊重。总之，一个有经验的视光师，在收集病史时，总能让患者感受到视光师的友善及随时准备帮助他们的印象。
在和患者的沟通过程中，视光师除了需要做到语速不要过快，声音缓和，音量不要过轻或过重以外，还要始终记着一个问题：“患者到底需要什么样的帮助？”患者是需要缓解症状，还是只希望了解眼睛健康情况？患者是担心全身病引起的并发症或担心其他问题？作为一名合格的视光师，在问诊中能够发现患者的潜在疑问。有时在检查的过程中，当你收集到越来越多的患者健康信息后，你可能会更明白患者之前的一些比较模糊的描述，此时再和患者讨论其之前描述的症状时，你会发现患者往往会给出一些新的有价值的信息，比如他可能会说，“哦，我忘了告诉你……”“你可能想知道这个……”“顺便说下……”。这时要仔细聆听患者，可能他现在说的就是他担心的问题，也是他希望得到你帮助的地方。
问诊的时候要尽量避免使用专用术语，比如“你眼镜是单纯球镜还是有柱镜？？？”患者听完可能一头雾水：“啥？”有时不可避免要使用术语时，最好同时能解释你想问的问题。比如“你看东西有没有重影？就是一个东西看成两个的情况有没有？”。
在问诊的时候要仔细听患者说什么及怎么说的。我们有时会发现患者说的和实际情况相差很远，比如患者是个小学生，他告诉你戴眼镜看东西很清楚，可是检查视力的时候视力却很差。这时候很有可能因为家长在身边，迫于家长的压力，他们不敢说看不清楚，以免给家长训斥。另外在问诊中还要留意患者的情绪，比如是否过于紧张病情，或者过于忽略自己的健康管理。在问诊的过程中抓住机会舒缓患者的紧张情绪，让他感受到您的关心，建立相互信任的医患关系；或者及时进行患者的教育，使其建立定期健康医疗保健的重要概念。
总之在病史收集中，我们需要营造一个放松，轻松的环境，要鼓励患者勇于表达，并且让患者能时时刻刻都感受到视光师的关心。
（林智）