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患者，男，36岁。半年前无明显诱因出现左肩部及背部疼痛、酸胀不适。上述症状逐渐加重，偶有左上臂麻木不适。查体左肩胛区及T 2 水平棘突压痛、叩击痛。实验室检查无异常。
图1-36-1 胸椎CT检查
A-B.CT轴位骨窗；C-D.CT矢状位骨窗
图1-36-2 颈椎MRI检查
A.T 2 WI轴位平扫；B.T 1 WI矢状位平扫；C.T 2 WI矢状位平扫
图1-36-3 胸椎MRI增强检查
A.T 1 WI矢状位增强；B.T 1 WI冠状位增强；C.T 1 WI横轴位增强
手术病理为（T 2 椎体）骨巨细胞瘤。镜下肿瘤细胞由单核基质样细胞及大量多核巨细胞组成，单核样细胞排列密集，核卵圆形，核分裂象约6～7个/10HPF，未见明显坏死。
本病例特点为青中年患者，慢性病程。T 2 椎体变扁，呈膨胀性、溶骨性骨质破坏，可见软组织密度影，左侧横突、椎弓、椎板受侵，应首先考虑到恶性骨肿瘤可能。但T 2 椎体骨质破坏区内无骨化、钙化，无骨硬化边缘及骨膜反应，增强扫描呈不均匀强化，支持骨巨细胞瘤的诊断。
本病例呈溶骨性骨质破坏，椎体压缩，软组织肿块边缘模糊，左侧横突、椎弓、椎板受侵，增强扫描可见强化，与嗜酸性肉芽肿有些类似。但嗜酸性肉芽肿多见于5～10岁儿童，且病灶内及周边常出现骨质硬化。
脊索瘤可呈中心性溶骨性骨质破坏，边界不清楚，周围见明显软组织肿块，故需进行鉴别。但脊索瘤内可见残存骨组织及钙化，粗大且边缘不光整。骶尾部脊索瘤未完全破坏椎间盘时，可形成较为典型的“横板征”。
动脉瘤样骨囊肿和脊柱骨巨细胞瘤均呈膨胀性骨质破坏，向骨皮质方向扩张，但动脉瘤样骨囊肿发病年龄小，累及附件多见，椎体较少受累，其内常可见多发液-液平面，病变边缘无软组织肿块。
骨母细胞瘤可见边缘清晰的囊状骨密度减低破坏区，骨皮质膨胀变薄，周围见硬化边，软组织不肿胀，相应椎间隙不窄，肿瘤与周围骨组织分界清楚，肿瘤内见不同程度的成骨或钙化影，故不考虑。
骨巨细胞瘤是较常见的骨肿瘤，但其发生于脊柱较少见。脊柱骨巨细胞瘤比四肢长管状骨发病年龄轻，好发于20～40岁，女性多于男性。脊柱骨巨细胞瘤以骶尾椎发病率最高，其次为胸、颈、腰椎。CT表现为受累椎体呈膨胀性、偏心性、溶骨性骨质破坏，可见软组织密度影，夹杂囊性密度灶，部分可同时累及附件，受累椎体骨皮质变薄或不连续，骨质破坏区内无骨化、钙化，无骨膜反应，可形成椎旁软组织肿块。伴有动脉瘤样骨囊肿者椎体变扁更为明显，复发病例椎体破坏区可呈虫蚀状溶骨性骨质破坏，边界模糊不清。受累椎体发生病理性骨折时常累及椎体后壁，因受累椎体病理性骨折或椎管内软组织肿块可造成不同程度的椎管狭窄。MRI表现为软组织信号，边界清楚，周围见连续或不连续的低信号环，称之为“环征”，这是由于肿瘤呈膨胀性骨质破坏，邻近骨皮质受压变薄所致。病变内可见条状低信号影，呈“多房”或“蜂房样”改变。病变在T 1 WI呈等、低信号，T 2 WI呈等、高信号。合并压缩骨折时，可呈“哑铃”样，具有特征性。骶尾椎病变可累及上位椎体或在椎管内向上形成软组织肿块，呈“反引号”样，表明病变向上侵犯或具有沿椎管向上蔓延的趋势。当病变内因陈旧出血导致含铁血黄素沉积或有残余骨嵴存在时，在T 1 WI和T 2 WI上均可见斑点状或细条状低信号影。骨巨细胞瘤易发生出血、坏死，增强扫描表现为不均匀强化至明显强化不等。
本病例呈膨胀性、溶骨性骨质破坏，可见软组织密度影，左侧横突、椎弓、椎板受侵，骨质破坏区内无骨化、钙化，符合脊柱骨巨细胞瘤表现。主要应与嗜酸性肉芽肿鉴别，鉴别诊断中已进行分析，但嗜酸性肉芽肿也可呈溶骨性骨质破坏，椎体压缩常见，有不同程度的椎旁、椎管内侵犯，所以鉴别仍较困难。但该患者影像学表现更支持脊柱骨巨细胞瘤。
（案例提供：南昌大学第一附属医院 章晨蕾）
（点评专家：南昌大学第一附属医院 曾献军）
［1］Szendroi M.Giant cell tumor of bone.J Bone Joint Surg Br.2004，86（1）：5-12.
［2］许霖，宦怡.脊柱骨巨细胞瘤的病理及影像学表现.医疗卫生装备，2015，36（8）：113-115.
［3］杜联军，丁晓毅，江浩，等.脊柱骨巨细胞瘤的影像学表现及临床意义.实用放射学杂志，2006，22（3）：300-303.
［4］Kashiwagi N，Hirabuki N，Andou K，et al.MRI and CT fi ndings of the giant cell tumors of the skull：f i ve cases and a review of the literature.Eur J Radiol，2006，58（3）：435-443.
［5］Harrop JS，Schmidt MH，Boriani S，et al.Aggressive “benign” primary spine neoplasms：osteoblastoma，aneurysmal bone cyst，and giant cell tumor.Spine，2009，34（22 Suppl）：S39-47.