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患者，男，35岁，患者4个月前无明显诱因出现双侧臀部及腰骶部麻木，当时无腰痛、腿痛症状，未行任何检查及治疗。随后出现麻木症状加重，外院行MRI检查发现腰5椎体后部信号改变。实验室检查未见明显异常。
图1-33-1 腰椎CT检查
A.CT轴位平扫软窗；B.CT轴位平扫骨窗；C.CT矢状位重建软窗；D.CT矢状位重建骨窗
图1-33-2 腰椎MRI检查
A.T 2 WI 矢状位；B.T 1 WI矢状位；C.矢状位脂肪抑制增强扫描；D.轴位脂肪抑制增强扫描
行腰椎后路椎板切除减压术肿瘤切除内固定术，病理：弥漫性大B细胞淋巴瘤。镜下可见单一形态的大淋巴细胞弥漫性浸润，瘤细胞核呈圆形、有清楚的核仁，分裂象多见。
患者为中年男性，病程较长，症状相对较轻；病变主体位于L 5 椎体及附件，以椎体破坏为主，呈溶骨性骨质破坏，椎体后缘骨皮质破壳，椎管内可见软组织侵犯，软组织肿块密度较均匀；病变在T 1 WI呈均匀稍低信号，在T 2 WI呈欠均匀稍高信号，增强扫描实性成分均匀中等度强化；该例虽然发生于不典型部位，仍有较多征象符合典型淋巴瘤的生长特点。
神经鞘瘤58%位于髓外硬膜下，27%完全在硬膜外，15%同时位于硬膜外和硬膜下，表现为椎管内肿瘤通过椎间孔延伸至脊柱旁哑铃状肿物，椎体、附件骨质破坏，椎间孔增宽，增强扫描均匀明显强化或周边强化为特点。
脊柱孤立性浆细胞瘤罕见，好发年龄为40岁以上，以胸椎多见；多表现为溶骨性骨质破坏伴轻度膨胀，周围可见少许增生、硬化，骨质破坏穿破骨皮质时呈断续状，类“花边征”；易侵及椎管沿脊膜生长压迫脊髓，形成“袖套征”，MRI增强扫描可有脊膜强化，类似“脊膜尾征”。
骨巨细胞瘤多发生在20～40岁中青年，多呈膨胀性改变，骨质破坏区内可见残存骨嵴样结构，椎旁可伴软组织肿块。但是骨巨细胞瘤易于出血囊变，故在MR图像上信号多不均匀，且实性成分在T 2 WI多呈等信号，实性成分增强扫描多为明显强化。从MR上的信号特点来看，本病例与骨巨细胞瘤不太相符。
多见于老年人，单发少见，多有原发肿瘤病史，影像学表现类似原发肿瘤。在CT上呈现侵蚀性骨质破坏，边界不清，周围多无硬化边，破坏区内罕见骨嵴影，多伴有椎旁软组织肿块；在MR上T 2 WI多为高信号。结合该患者的年龄及影像学表现，因此本例病变不太符合转移瘤的诊断。
发生于骨的恶性淋巴瘤较少，有原发与继发之分，原发骨的恶性淋巴瘤占原发恶性肿瘤3%～6%。淋巴瘤可以发生于全身任何骨骼，以股骨和骨盆最多（约占50%），发生于脊柱的少见。任何年龄均可发病，成年人多见，30岁以上占70%。男性多于女性，男女比为（2～3）∶1。该例为年轻男性，符合淋巴瘤的发病特点，但单发于脊椎骨的溶骨性病变很多，增加了鉴别诊断的难度。
影像学上原发骨的淋巴瘤具有以下特征：弥漫性溶骨性破坏为主，具有沿髓腔蔓延生长的趋势，容易合并病理骨折；软组织肿块大而骨质破坏小，肿块常超出骨质破坏的范围；MRI呈中高T 2 信号，增强扫描呈轻中度强化（缘于瘤细胞成分多而密集，细胞外水分少，对比剂扩散受限）也具有一定特征性。影像表现严重（破坏+肿块+骨折）而一般状况良好是该病的临床特征。92%原发骨的淋巴瘤是大B细胞性的非霍金淋巴瘤，切面出血坏死少，免疫组化LCA、L26和CD79a阳性。
该例虽然发生于不典型部位，仍有较多征象符合典型淋巴瘤的生长特点，如椎体弥漫性溶骨并蔓延至附件、病理骨折、超出骨范围的软组织肿块及MRI的强化征象等，有助于与其他单发脊柱的溶骨性病变的鉴别。
（案例提供：解放军第413医院 牛富业）
（点评专家：河南省人民医院 葛英辉）
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