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患者，女，49岁，2个月前无明显诱因突发右大腿背侧至臀部疼痛，就诊于当地医院，予针灸、理疗治疗，未见明显好转。半个月前患者自觉症状加重，并出现膝外侧麻木。1个月前患者出现右下肢跛行，疼痛进一步加重，伴夜间痛。
既往史：10余年前行左肘部“血管瘤”切除。家族史无特殊。
体格检查：腰骶部稍压痛，椎旁压痛（-）。双上肢感觉运动好。双下肢肌力5 - 级。双侧肌张力正常。双下肢感觉正常，生理反射对称存在，病理征未引出。
实验室检查：CRP 61.4mg/L，ESR 77mm/h，余未见明显异常。
图1-32-1 外院骶骨CT
A.CT轴位骨窗；B.CT轴位软组织窗
图1-32-2 外院腰椎MRI检查
A.Sag T 1 WI；B.Sag T 1 WI；C.Sag T 2 WI；D.Sag T 2 WI
图1-32-2（续）
E.Axi T 2 WI
手术病理为非霍奇金淋巴瘤，弥漫性大B细胞淋巴瘤（非生发中心来源）可能性大。CK（-），EMA（-），CD99（-），CgA（-），Syn（-），CD56（-），S-100（-），CD3（-），CD20（+），PAX-5（+），CD43（-），Bcl-6（-），CD10（-），MUM1（+），c-myc（+），MPO（-），CD34（-），CD117（-），Ki-67（80%+）。
患者为49岁女性，病史比较短，提示为恶性肿瘤可能性大，CT上可见筛孔样骨质破坏，骶管及周围范围较大的软组织肿块，肿块呈等T 1 中等T 2 信号，信号均匀，未见明确坏死，这种破坏不明显，肿块较大，且没有坏死，是淋巴瘤的一个特点。
患者49岁，骶骨骨质破坏，转移瘤也是要考虑的诊断，但是转移瘤一般多发骨质破坏，软组织肿块范围不像此病例这么广泛，而且转移瘤有原发肿瘤。
患者49岁，是骨髓瘤的好发年龄，骶骨也是好发部位，但是骨髓瘤一般为穿凿样骨质破坏或地图样骨质破坏，筛孔样骨质破坏少见，而且软组织肿块少见或比较小。
骨的恶性淋巴瘤是恶性淋巴瘤原发或继发累及骨并在骨内形成肿瘤的一类疾病，分为NHL和HD，大多数为NHL。好发年龄约为31.3～47.9岁，平均为37.3岁，男女发病性别之比约为（1.7～2.3）∶1，最好发的部位为胸段，其次是腰段、颈段及骶段。影像上主要表现为椎管内硬膜外肿块，椎体骨质破坏，椎旁肿块，以上可单独或同时存在。椎管内肿块多位于硬膜外，界清；生长方式：横向包绕硬膜囊、纵向沿椎管生长，多呈梭形；大小：范围一般较长，可达2个椎体节段以上。CT：与脊髓近似等密度。MRI：以等或稍长T 1 、稍长T 2 信号最常见，信号多均匀。增强：血供并不丰富，多轻～中度均匀强化。骨质破坏多不明显，主要呈溶骨性骨质破坏，椎体形态可无变化，破坏明显时可楔形压缩骨折，附件常受累，椎间盘常无明显改变，MRI呈弥漫性或局灶斑片状稍长T 1 、稍长或长T 2 信号。椎旁肿块多呈纵向梭形生长，边界多清晰，CT/MRI密度或信号多均匀，增强多轻中度均匀强化，部分可见椎管内外肿块经椎间孔相连，椎间孔扩大。
本病例骨质破坏呈筛孔样，骶管及周围范围较大的软组织肿块，肿块呈等T 1 中等T 2 信号，信号均匀，未见明确坏死，这种破坏不明显，肿块较大，且没有坏死，比较符合淋巴瘤的诊断。
（案例提供：北京大学人民医院 刘霞）
（点评专家：青岛大学附属医院 刘吉华）
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