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患者，男，67岁，腰部疼痛，活动障碍。实验室检查：血清KAPPA轻链7.98g/L（↑），LAMBDA轻 链 0.65g/L（↓），血 清 IgG 5.93g/L（↓），IgA 21.8g/L（↑），IgM 0.21g/L（↓），尿 KAPPA 轻 链23.8mg/L（↑）。
图1-30-1 腰椎X线平片侧位
图1-30-2 腰椎CT平扫矢状面重建
图1-30-3 腰椎MRI检查
A.T 1 WI矢状位平扫；B.脂肪抑制T 2 WI矢状位平扫；C.T 1 WI矢状位增强扫描
手术病理：（L 2 椎体）浆细胞骨髓瘤。
本病例特点为老年患者，X线平片显示L 2 椎体轻度变扁，病灶周围骨质疏松。MRI显示椎体骨质信号异常，T 1 WI低信号，T 2 WI压脂等高信号，累及椎弓，后缘可见软组织肿块，相应椎管狭窄，增强后病灶强化明显。同时L 3 椎体在MRI上可见两枚斑片状相似异常信号，强化明显。结合临床及影像学表现，本病例较为符合转移瘤或浆细胞骨髓瘤表现，但患者没有原发肿瘤病史，实验室检查中血清和尿KAPPA轻链的增高也提示了浆细胞骨髓瘤的可能性。
本例中老年患者，多发性溶骨性病变，需要考虑骨转移瘤。转移瘤常表现为多椎体散在发生，多起源于椎体后部，通常早期即可表现为椎体及附件的骨质破坏，常伴较大软组织肿块，病灶周围骨质疏松常不明显，并且常可找到原发病灶。
脊柱原发性淋巴瘤亦可表现为溶骨性骨质破坏，淋巴瘤可发生于任何年龄，平均为40岁，淋巴瘤早期骨质破坏不明显，骨髓腔侵犯范围广，较晚出现骨皮质破坏；易侵入椎旁出现软组织肿块，肿块常较大，其纵径大于横径。部分淋巴瘤为硬化型或混合型骨质破坏，可因骨质硬化而出现象牙椎。
血管瘤亦是椎体好发肿瘤之一，单发或多发，为椎体内合并粗糙垂直竖条纹的局灶性溶骨病变，而条纹为增粗的垂直骨小梁，因此血管瘤具有典型的影像学表现。X线侧位片及CT矢状面重建呈栅栏样改变，CT横断面可见点状增粗骨小梁截面，夹杂着低密度脂肪。MRI上增粗骨小梁呈低信号，周围可见高信号脂肪，血管成分在T 2 WI呈高信号，可表现为典型栅栏样改变。侵袭性血管瘤也可见骨皮质破坏并发生病理性压缩骨折。
浆细胞骨髓瘤也称多发性骨髓瘤，是原发性骨髓浆细胞单克隆异常增生所引起的恶性肿瘤，好发于40岁以上的中老年人。起病隐匿缓慢，发现时多数患者全身已有多处不同程度的骨质损害。由于瘤细胞产生各种免疫球蛋白，并累及多个系统，可以引起较复杂的症状和体征，临床症状、体征多样化，且缺乏特征性。因此，早期诊断较困难，临床误诊、漏诊率较高。早期发现、早期诊断、早期治疗是提高疗效的关键。
脊柱浆细胞骨髓瘤的X线通常表现为单或多椎体的骨质疏松伴或不伴骨质破坏，可有椎体的压缩骨折，严重者可出现扁平椎。CT上多表现为椎体内“穿凿样”或“虫蚀样”溶骨性骨质破坏；MRI上病灶通常呈T 1 WI低或等、T 2 WI高信号，增强后可中到重度强化。X线平片、CT扫描为多发性骨髓瘤的常规影像学诊断方法，但容易遗漏早期或较小病灶。近年来MRI的广泛应用使多发性骨髓瘤的影像诊断得到进一步提高。
实验室检查对本病的诊断很有价值。由于骨质破坏和肾功能损害导致继发性甲状旁腺功能亢进，约有1/2以上病人有高血钙症。由于瘤细胞分泌异常免疫球蛋白，约有50%～60%病例球蛋白升高，白蛋白降低，白/球比例倒置。99%的患者在血清或尿中含有单克隆性免疫球蛋白（M蛋白），血清M蛋白50%为IgG，20%为IgA，IgM、IgD、IgE出现较少。75%患者血清或尿中有单克隆性轻链蛋白（本-周蛋白）。70%患者外周血中有分化程度不等的肿瘤性浆细胞。骨髓穿刺抽出液涂片，可见异常增生的浆细胞。
本病例影像学表现较为符合浆细胞骨髓瘤表现，但与转移瘤鉴别存在一定困难，诊断时应结合临床及实验室检查；对于部分影像学表现不典型、诊断困难者，应及早行穿刺病理学检查。
（案例提供：上海交通大学第六人民医院 李梅）
（点评专家：上海交通大学第六人民医院 姚伟武）
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