案例28

男性，65岁主诉左腰骶部疼痛1年，加重伴左下肢疼痛麻木2个月

病例介绍

患者，男，65岁。主诉左腰骶部疼痛1年，加重伴左下肢疼痛麻木2个月。查体患者脊柱生理曲度存在，腰骶部可及明显压痛，按压左侧臀部时患者感左下肢放射痛，左侧膝腱反射（＋＋），左侧跟腱反射消失，右侧膝腱、跟腱反射（＋），双下肢血运正常。

影像学检查

A.腰椎正位片；B.腰椎侧位片

A.CT轴位骨窗；B.CT矢状位软窗

A.T ₂ WI轴位平扫；B.T ₁ WI轴位增强；C.T ₁ WI矢状位平扫；D.T ₁ WI矢状位增强扫描

诊断

手术病理显示肿瘤组织含有大量中性粒细胞及浆细胞样细胞，免疫组化肿瘤细胞表达CD138、Vimentin、CD56，不表达 CD117、CK、MPO、Kappa，Ki-67 阳性约 10%～20%。病理诊断浆细胞瘤。

该患者除骶骨的病变外其他部位影像学检查及相关实验室检查提示全身再无其他病灶，同时病灶跨越骶骨生长，骶骨有骨质破坏，因此综合考虑孤立性浆细胞瘤。

诊断要点

本病例特点为老年患者。CT平扫可见病变主体位于L ₅ -S ₁ 水平椎旁，可见明显软组织肿块影，边界清晰，骶骨左侧呈边缘性侵蚀性骨质破坏，边界尚清晰。病灶在T ₁ WI上为稍低信号，在T ₂ WI上为稍高信号，信号较均匀，L ₅ -S ₁ 水平椎管内可见相似病灶，增强扫描病灶呈明显较均匀强化。骨质破坏和巨大软组织肿块形成，提示恶性原发性骨肿瘤可能。

鉴别诊断

1.脊索瘤

最好发于骶尾部，其次是蝶骨枕骨联合区。脊索瘤在CT上表现为溶骨性、虫蚀样骨质破坏，内部可见不同程度的骨化钙化影，易侵犯周围软组织形成肿块。脊索瘤一般信号不均匀，在T ₂ WI上为高信号，与该例病变不相符。脊索瘤为恶性肿瘤，骨质破坏区边界不清，与本例病灶轻度骨质破坏且破坏区边界清晰的特点不符。且脊索瘤内低信号的纤维分隔将高信号的肿瘤细胞分隔成多小叶状，形成T ₂ WI“蜂房征”。

2.转移瘤

该病人为老年男性，需要考虑转移瘤的可能性。但转移瘤多有原发肿瘤的病史，在CT上呈现侵蚀性骨质破坏，边界不清，与本例患者CT表现不相符。转移瘤在T ₂ WI上呈高信号，但信号往往不均匀。综合病史该病变与转移瘤不符。

3.尤因肉瘤

尤因肉瘤多见于儿童和青少年，发生于扁骨及不规则骨的尤因肉瘤骨质破坏多样，常伴骨外巨大软组织肿块，并与骨质破坏范围不相称，缺乏影像学特征。T ₂ WI上为高或稍高信号，增强后多为明显不均匀强化，可有坏死、囊变。从MRI信号来看，该病变信号较均匀，不符合尤因肉瘤，且发病年龄较大。

4.淋巴瘤

淋巴瘤多发生于中老年，脊柱恶性淋巴瘤少见，多位于硬膜外，椎体或附件伴虫蚀样骨质破坏，骨质破坏较轻，但软组织肿块明显。T ₁ WI呈稍低信号，T ₂ WI呈稍高信号，信号多较均匀。由于细胞密实，淋巴瘤增强后多呈轻到中度强化。该病例骨质破坏轻，软组织肿块大，且累及椎管内，与淋巴瘤鉴别有难度，但该病变增强扫描呈强化较淋巴瘤明显。

专家点评

（案例提供：贵州医科大学附属医院　胡登月　宋玲玲）
（点评专家：中山大学孙逸仙纪念医院　梁碧玲）

参考文献

［1］Rodallec MH，Feydy A，Larousserie F，et al.Diagnostic imaging of solitary tumors of the spine：what to do and say.Radiographics，2008，28（4）：1019-1041.

［2］Clarke MJ，Mendel E，Vrionis FD.Primary spine tumors：diagnosis and treatment.Cancer Control，2014，21（2）：114-123.

［3］Doyle LA.Sarcoma Classif i cation：An update based on the 2013 World Health Organization Classif i cation of Tumors of Soft Tissue and Bone.Cancer，2014，15（9）：1763-1774.

［4］黄向阳，符丹卉，苏丹柯，等.髓外浆细胞瘤的影像学表现及鉴别诊断.广西医科大学学报，2013，30（3）：389-391.

［5］王朝夫，朱雄增.第4版WHO骨肿瘤分类解读.中华病理学杂志，2013，42（10）：652-654.

［6］张锐，李绍林，张晓东，等.原发脊柱尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤临床病理学特征与影像学分析.中华医学杂志，2014，94（23）：1808-1811. zkqk+KpR0HYgYZuIXUezdAFDt+ppcKFaJwWo8FhVt4NVcKUdjIO5y144+OdQvpff