第七章
高血压与肾脏病

118.高血压的定义是什么？

原发性高血压是指在静息状态下动脉收缩压和（或）舒张压增高（≥140/ 90mmHg)，常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官的功能性或器质性改变。通常称为高血压。

根据血压升高的不同，高血压分为3级：①1级高血压（轻度) :收缩压140～159mmHg，舒张压90～99mmHg;②2级高血压（中度) :收缩压160～179mmHg，舒张压100～109mmHg;③3级高血压（重度) :收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg。单纯收缩期高血压的收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg。

注：若患者的收缩压与舒张压分属不同的等级时，则以较高的分级为准；单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2和3级。

119.高血压肾损害的肾脏病理变化是什么？

原发性高血压引起的肾脏损害首先影响肾小球前的动脉血管，主要是入球小动脉和小叶间动脉。肾脏的病理改变表现为小动脉中层的血管平滑肌细胞被结缔组织取代，伴有透明样物质在血管内膜下蓄积（玻璃样变性) ;与小动脉病变相关的肾小球和肾间质小管则出现缺血，表现为肾小球毛细血管基底膜缺血性皱缩，肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性、灶状萎缩，间质多灶状淋巴细胞及单核细胞浸润。在病变晚期可见肾小球硬化和肾小管多灶状和片状萎缩、肾间质纤维化。恶性高血压肾损害的病理表现为小动脉内膜洋葱皮增厚样改变，有时可见肾小球节段性纤维素样坏死。

120.高血压肾损害的常见临床表现有哪些？

通常高血压持续10～15年后出现肾损害的临床表现。夜尿增多常为最早出现的症状，此时测定肾血流量及尿渗透压均有不同程度的降低。当病变累及肾小球后，尿液中可出现轻至中度蛋白，24小时尿蛋白定量多在2. 0g以内，鲜有大量蛋白尿出现。尿沉渣有形成分（红细胞、白细胞、管型）很少，尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶( NAG）及β ₂ -微球蛋白水平可增高。由于肾小管损伤，对尿酸分泌障碍，高血压患者易出现高尿酸血症，伴随肾功能不全者常可出现肾性贫血，但贫血程度相对较轻。在高血压肾损害的早期因出现肾小球滤过率正常会偏高，随着病情进展，肾小球滤过率开始下降，可出现肾功能不全，严重者可发展为慢性肾衰竭。

121.高血压肾损害患者的生活注意事项有哪些？

（1）低盐饮食：

饮食中盐的摄入量与高血压的患病率及其相关的心血管疾病发生有关。如果盐的摄入量低于50～100mmol/d，可以明显减少高血压的发生，降低高血压患者的各种并发症。

（2）减轻体重：

肥胖者高血压的患病率要比普通人群高3倍，肥胖的高血压患者或高血压处于正常高限的患者，体重减轻4～5kg可使血压显著下降。

（3）规律运动：

规律的体力活动可以改善心血管的适应性，有助于体重的下降，并能降低血压。

（4）戒烟限酒：

吸烟可以使部分人的血压升高，对高血压造成心血管疾病有明显的促进作用。饮酒与增高的血压相关，并且增加脑卒中的风险。实际上，乙醇对血压有双重作用，少量饮酒可以使血压轻度降低，大量饮酒可出现剂量依赖性的血压升高。此外，大量饮用含糖的饮料（尤其是含高果糖浆的饮料）可能引发高尿酸血症，也会明显提高血压水平，也需要节制饮用或停用。

（5）正确地进行血压监测：

血压定期、定时测定非常必要，通常在早上、中午是血压水平最高的时间点，提倡在家内测定血压，尽量避免“白大褂高血压”。测定血压时以坐位为好，采用臂式袖带的血压计，测定血压前最好能平静休息20分钟左右。准确的血压测定是药物应用达到良好降压治疗效果的重要手段。

122.高血压肾损害的治疗原则是什么？

（1）积极有效地控制血压水平是避免或减轻其对靶器官造成损害的根本措施。一般情况下，血压至少应该控制在140/90mmHg以内，伴有糖尿病、蛋白尿的患者需要更严格地控制，老年人可以适当放宽。具体的控制目前需要医师根据具体情况来决定。

（2）医师根据患者是否有糖尿病、高脂血症、冠心病、吸烟等临床情况将高血压的危险性分成极高危、高度危险、中度危险和低度危险等不同的危险分层，针对不同的危险性确定降压目标。患者应该遵从医嘱，适当运动，节制饮食，戒烟限酒，尽量控制血糖、血脂水平，尽量争取达到理想的目标。

（3）根据不同的危险分层，制订合理的治疗方案，包括生活方式和饮食的调整以及不同的降压药物治疗。由于ACEI、ARB类药物可以降低尿蛋白量，延缓肾病进展，在高血压肾损害时如果没有特别的禁忌证，医师会首先处方这类药物并逐渐用到最大剂量，在此基础上才会加用其他类型的降压药物。

123.高血压肾损害患者应如何定期随访？

（1）由于高血压肾损害与高血压的病程有着重要的关系，故对高血压患者的定期随访可以早期发现肾脏损害。

（2）定期随访的内容主要包括症状的询问、血压的监测、尿常规检查和尿微量白蛋白的监测以及肾功能的评估。

（3）尿液中的微量白蛋白可作为早期诊断高血压肾损害的敏感指标及干预的靶目标。对于治疗中的高血压患者，应定期进行尿微量白蛋白检测，以便及时发现早期肾损害。

（4）高血压肾损害主要以肾小管间质损伤为主，尿β ₂ -微球蛋白、尿视黄醇结合蛋白质（ RBP）、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶( NAG）等是判断肾小管、肾间质损害的敏感指标，在定期随访中应注意到肾内科门诊检查这些指标。

（5）对高血压肾损害患者应定期评估肾功能，但血清肌酐和尿素氮在肾小球滤过率显著下降后才会升高，其不能反映早期的肾脏损害情况，需要肾脏病科专科医师联合一些新的指标，采用公式计算估计的肾小球滤过率( eGFR）才能综合判断肾功能的改变。 iOnR5htOEa7Q0Cf/tfViOZfGJiL1gzlt/TkjvOfYuavrB+aAzLp+VMFImgsvmOme