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患儿，女，18个月，因“发热3天，皮疹1天”来院急诊。患儿3天前出现发热，体温高达39℃，伴有轻微咳嗽和流涕，给予口服“对乙酰氨基酚”后，昨起体温下降，1天前躯干部出现皮疹，痱子样，逐渐波及四肢。既往体健，否认有药物和食物过敏史。
稍有烦躁不安，全身可见红斑及细小斑丘疹，压之褪色，其余检查正常。
CRP<8mg/L，血常规：白细胞计数3.5×10 9 /L，血红蛋白125g/L，血小板计数294×10 9 /L，中性粒细胞计数0.814×10 9 /L，淋巴细胞计数2.624×10 9 /L。
（一）该患儿可诊断为哪种疾病？
（二）引起该病的病因是什么？
（三）如何处理？
根据患儿年龄小，发热3天后体温骤降至正常，随之出现皮疹，表现为典型的“热退疹出”，出疹前有轻微的呼吸道症状，皮疹无瘙痒，呈小斑丘疹，压之褪色，CRP 正常，白细胞轻度下降，首先考虑幼儿急疹，由人类疱疹病毒6、7型感染引起，无需特殊治疗，皮疹12天消退。
皮疹是儿童许多疾病常见的伴随症状，尤其伴有发热的皮疹是临床诊断的重要线索。通过学习出疹性疾病的诊断和鉴别诊断，掌握引起皮疹的常见病因和治疗方法。
出疹性疾病大多为自限性，预后良好，无需特殊处理，少数危重病例需立即治疗。采集病史时应重点询问发热持续时间、发热和皮疹的先后关系、皮疹诱发因素、其他系统并发症、药物使用、动物接触史、昆虫（如蜱虫）叮咬史、近期免疫接种情况等。体检仔细观察局部皮疹形态特点，注意其他系统伴随的体征，如咽部、肺部体征等。
皮疹伴有发热，由感染性疾病引起较常见，包括病毒、细菌等感染（表1-2），分析如下。
幼儿急疹由人类疱疹病毒6型和7型感染引起，常见于3岁以内的幼儿，绝大多数为隐性感染过程。潜伏期一般为1～2周，前驱期表现为轻微的呼吸道症状和高热，持续时间不超过5天。典型特点为“热退疹出”，皮疹1天快速出齐，为玫瑰红色斑疹或斑丘疹，压之褪色，很少融合。首次出现于躯干，然后迅速波及颈、上肢和下肢。皮疹1～2天消退，不留色素，不脱皮。该病主要通过病史、体格检查进行临床诊断，病程短、可自愈，无需特殊治疗。
表1-2 儿童常见出疹性疾病
水痘传染性强，大多见于1～10岁的儿童，潜伏期为2～3周。可有发热、头痛、全身倦怠等前驱症状。发病24个小时内出现皮疹，迅即变为米粒至豌豆大的圆形紧张水疱（类似玫瑰花瓣上的露珠），周围明显红晕，有水疱的中央呈脐窝状。约经2～3天水疱干涸结痂，痂脱而愈，不留瘢痕。皮损呈向心性分布，先出自前颜部，后见于躯干、四肢。相同皮损可同时出现在黏膜部位，如口腔黏膜、鼻黏膜、胃肠道黏膜等。少数严重病例可并发脑炎、脑膜炎及肺炎，水疱并发细菌感染也是常见的及有潜在危险性的并发症，常见的感染病原微生物有A 组链球菌、金黄色葡萄球菌。水痘多可根据临床表现作出诊断，也可通过疱疹刮片、PCR 法检测鼻咽部分泌物病毒DNA 而确诊。本病患儿应早期隔离，直到全部皮疹结痂为止。局部治疗以止痒和防止感染为主，2岁以上儿童在出疹24小时内抗病毒治疗（如阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦等）可缩短病程。水痘疫苗接种可使儿童水痘感染率明显下降，症状减轻。
麻疹由单股负链RNA 病毒引起，通过飞沫传播，临床可分为四期，潜伏期约6 ～18天，前驱期3～4天，患儿出现类似上呼吸道感染的症状，包括发热及Koplik 斑（颊黏膜灰白色小点，外有红晕），出疹期约3～4天，皮疹为稀疏、不规则的红色斑丘疹，疹间皮肤正常，自耳后、颈部向下发展，直至累及下肢，大部分皮疹压之可褪色，恢复期皮疹消退，消退顺序与出疹时相同，疹退后，皮肤留有糠麸状脱屑及棕色色素沉着。麻疹可并发喉炎、气管炎、支气管炎、肺炎、营养不良、维生素A 缺乏症、麻疹脑炎等，少数患者可并发亚急性硬化性全脑炎，预后极差。根据患者2周前有麻疹接触史，以及发热、全身红色斑丘疹、口腔黏膜Koplik 斑、血清麻疹抗体IgM 阳性可作出诊断。本病无特效药物，以对症治疗为主，麻疹减毒活疫苗是预防麻疹的重要措施，预防效果可达90%。
风疹由单股RNA 风疹病毒引起，通过飞沫传播，潜伏期为14 ～21天，前驱期有低热及其他症状，出疹期表现为耳后、枕部及颈后淋巴结增大伴有触痛，皮疹在淋巴结增大后24小时出现，呈多形性，大部分是散在斑丘疹，部分皮疹可融合，开始出现在面部，24小时内遍及颈、躯干、手臂，最后至足部，皮疹3天即退，疹退后无脱屑及色素沉着。可并发脑炎、心肌炎、关节炎、血小板减少性紫癜等。根据发热1 ～2天后出现皮疹及枕后淋巴结疼痛、血清风疹病毒抗体IgM 阳性可确诊。本病以休息、对症治疗为主，风疹减毒活疫苗预防效果十分理想。
细小病毒B19可引起传染性红斑，多发于冬春季节，小于10岁的儿童为易感人群。出疹前患儿常有低热和上呼吸道症状，典型皮疹为面部融合性片状疹，除外鼻部及眼眶周围，即面颊潮红而口周苍白，外观上看犹如被打了一记耳光。面部皮疹一般2～4天后消退，接着躯干、四肢出现伴痒感的皮疹，1～2周后消退，部分留有色素沉着，不伴脱屑。该病可诱发再生障碍危象，引起危及生命的贫血。细小病毒B19抗体检测可确诊，除非出现严重的并发症，通常不需要治疗。
A 组β 溶血性链球菌与许多疾病相关，特别是在儿童中。它可引起链球菌性咽峡炎及相关并发症，包括风湿热、肾小球肾炎，还可导致皮肤脓疱病及蜂窝织炎。猩红热皮疹多在咽痛后2天出现，表现为均匀分布的弥漫性充血性针尖大小的丘疹，可融合成片状，触之有“砂粒”感。始于上躯干部，然后迅速蔓及整个躯干和四肢末端。另外还可出现黏膜内疹，表现为“草莓舌”。出疹后4 ～5天皮疹开始消退，并出现细屑状或片状脱屑。可通过咽拭子进行快速抗原检测或咽拭子培养诊断。治疗首选青霉素，青霉素过敏可选择头孢菌素类或大环内酯类抗生素。
脑膜炎奈瑟菌可引起急性致死性感染，常可出现皮肤黏膜瘀点、瘀斑，初为鲜红色，后呈紫红色，迅速增多并融合，中央呈紫黑色坏死或大疱，甚至肢体坏疽，导致截肢。患儿常伴有高热、低血压、意识障碍等表现，可进展为脑脊髓膜炎，同时伴有脑膜刺激症状及体征。脑脊液或皮肤瘀点涂片可见革兰阴性双球菌，脑脊液、血培养致病菌阳性。目前该菌大多数对青霉素依然敏感，故可首先选用青霉素，少数耐青霉素者可选用第三代头孢菌素，有密切接触史的患者可用碘胺嘧啶、利福平预防。
（一）患儿，男，4岁，因“颜面部皮疹1天”来院就诊，患儿入院前一日颜面部出现皮疹，像被人“打了一记耳光”，体检两侧颜面部红色斑疹，其余体检正常。病前几天有感冒史。未定期接种疫苗。该患儿皮疹可能是以下哪项病原感染引起？
A. 水痘-带状疱疹病毒 B. 细小病毒B19 C. 人类疱疹病毒-6
D. 风疹病毒 E. 儿童暴力，应报警求助
（二）患儿，女，6岁，因“皮疹1天”来院就诊。患儿入院前一日躯干部、四肢出现红色皮疹，部分水疱。体检：T 38.0℃，P 90次/分，BP 100/70mmHg，R 20次/分。躯干部和四肢可见散在红色斑丘疹、水疱疹，其余体检正常。班级里曾有2例“水痘”患者，以往接种过水痘疫苗。该患儿可能是下面哪项诊断？
A. 水痘 B. 麻疹 C. 幼儿急疹
D. 落基山斑疹热 E. 带状疱疹
（三）10岁的儿童被送来急诊，呈昏迷状态，病史不详。 T 40.0℃，P 110次/分，BP 70/50mmHg，R 24次/分，颈强直，臀部和大腿可见多个瘀点。家长问家中其弟弟是否会被传染，需要怎样预防？ 你认为下面哪项措施正确？
A. 回家休息 B. 阿昔洛韦预防 C. 青霉素预防
D. 利福平预防 E. 立即到医院进行相关检查
（一）B 本题干中描述的是大疱型多形红斑，病原体为细小病毒B19，该病多有发热、上呼吸道感染的前期症状（易被误认为“感冒”）。有特征性皮疹体征，即“犹如被人打了一记耳光”。
（二）A 儿童水痘由水痘-带状疱疹病毒引起。班级同学虽已接种水痘疫苗，但仍有散发患病机会。疫苗不能百分百地保护儿童免受病毒感染，但可减轻症状和并发症。
（三）D 脑膜炎奈瑟菌感染可致脑膜炎和脑膜炎球菌菌血症，可出现感染性休克，密切接触人群均要给予碘胺嘧啶或利福平预预防疗。
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（蔡晓红 徐志伟）