一、病例分析

（一）病史

患儿，男，2天，因“生后发现皮肤黄染1天”入院。患儿系G ₁ P ₁ ，足月剖宫产，出生体重3700g，无产伤、窒息史，无脐带、胎盘异常，无羊水污染，Apgar 评分正常。 1天前出现皮肤黄染，无发热，无惊厥，吃奶好，大便黑褐色（胎便），无气促、发绀，未予特殊处理，皮肤黄染进行性加重，住院前检测经皮胆红素为18.8mg/dl，现为求进一步诊治，拟“新生儿高胆红素血症”收住入院。

患儿家族未见类似病史，母孕期体健，无特殊疾病及用药史。母亲血型为O 型，RhD（+）。

（二）体格检查

T 37.2℃（肛），P 142次/分，R 48次/分，BP 76/42mmHg，体重3.68kg，神志清楚，反应好，全身皮肤和巩膜中重度黄染，未见瘀点、瘀斑，前囟平软，头颅未及包块，心脏未闻及杂音，两肺未闻及啰音，腹软，肝脾肋下未及，颈软，肌张力正常，膝反射（++），觅食、吸吮、拥抱放射均引出。

（三）辅助检查

1.血常规+CRP

CRP<8mg/L，白细胞10.0×10 ⁹ /L，红细胞4.3×10 ¹² /L，血红蛋白126g/L，血小板236×10 ⁹ /L，中性粒细胞比率0.35，淋巴细胞比率0.54。

2.肝肾功能

谷丙转氨酶24.7U/L，谷草转氨酶16.1U/L，总胆红素362.52μmol/L，直接胆红素6.71μmol/L，间接胆红素355.81μmol/L，尿素氮6.41mmol/L，肌酐24.9mmol/l，乳酸脱氢酶762U/L，血糖3.5mmol/L。

3.血型测定

患儿血型：A 型，RhD（+）；Coomb’s 试验（+），抗体释放试验提示释放出抗A 抗体。母亲血型：O 型，RhD（+）。

（四）临床诊断思维

该例患儿黄疸发生时间早，生后24h 内发病，以间接胆红素升高（血清胆红素水平362.52μmol/L）为表现，血常规提示有贫血，母亲为O 型血，患儿为A 型血，母儿血型不合，存在发生ABO 溶血的高危因素，入院后的溶血三项检查中抗体释放试验提示释放出抗A 抗体也进一步证实了患儿存在同族免疫性溶血。

（五）治疗

备血（O 型悬浮红细胞，AB 型血浆），予以动静脉双管同步换血治疗，共换血580ml。在准备换血阶段双面光疗，输注血白蛋白结合血中游离胆红素以提高换血疗效和减少胆红素脑病的发生。经过换血治疗，血总胆红素水平下降至218μmol/L。继续予以双面光疗。 3天后患儿黄疸降至107μmol/L。

二、新生儿黄疸的诊治概况

新生儿黄疸为新生儿期最常见的疾病之一，首先需确认是生理性黄疸还是病理性黄疸，以决定是否需要干预，同时寻找引起黄疸的病因。

（一）新生儿黄疸的临床特点

1.症状和体征

（1）黄疸的发生时间：起病时间早（24个小时内），黄疸进展快，以间接胆红素为主，血常规提示贫血，应考虑溶血性疾病所致的黄疸，如ABO 溶血、RH 溶血等。稍迟发生的黄疸要考虑：血管外溶血或红细胞破坏的疾病如头颅血肿、颅内出血、皮下淤血、肾上腺出血、红细胞增多症等。

（2）母亲的孕产史及患儿的喂养史可以提供重要线索：如严重的细菌感染引起败血症所致的症状性黄疸，以及因母乳不足由脱水所致的黄疸，或因胎粪排出延迟所致的肠肝循环增加。

（3）家族史也是诊断黄疸所必须考虑的因素：如先天性肝酶缺陷所致的黄疸如Crigler-Najjar 综合征、Gilbert 综合征等。

（4）先天遗传代谢性疾病如半乳糖血症、甲状腺功能低下、21-三体综合征等往往发病时间较晚，需要一定时间的代谢蓄积，且此类疾病往往伴发相关的症状，如低血糖、肝脾增大等。

Bhutani 黄疸曲线（图4-1）根据发病时间及胎龄和日龄将不同的总胆红素水平划分为不同的高危水平，主要适用于胎龄≥36周，出生体重2000g 以上或胎龄≥35周出生体重2500g 以上的患儿。对于处于高危范围的黄疸患儿，要警惕胆红素脑病的可能，因此，要详细询问是否有惊厥、嗜睡、易激惹等神经症状，体检时要重点查肌张力、神经反射等体征。

2.辅助检查

（1）血胆红素水平检测：区分间接胆红素升高或是直接胆红素升高；并区别高危水平。

（2）患儿及母亲血型的检测：判断有无血型不合的情况。

（3）溶血抗体系列检查：包括Coomb’s 试验、吸收放散试验和游离抗体试验，有助于鉴别同族免疫性溶血性黄疸与非免疫性溶血性黄疸。

（4）葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（Glucose-6-phosphate dehydrogenase，G-6-PD）活性的检测：有助于排除先天性的G-6-PD 缺陷。

（5）血常规：如为溶血，常出现贫血和网织细胞计数增加，如有红细胞计数增多、血血细胞比容增加或血红蛋白增多则提示为多血症所致的黄疸。

（6）经皮胆红素检测：可作为观察黄疸动态变化的参考依据。

（7）B 型超声：检查肝、胆、脾、肾上腺，有助于诊断胆道梗阻性疾病及肾上腺出血。

（8）如有出现胆红素脑病症状，可进一步查头颅MRI、脑干诱发电位等.

（二）新生儿黄疸的严重并发症——胆红素脑病与核黄疸

胆红素脑病是指胆红素毒性所致的基底节和脑干核损伤的中枢神经系统病变。 “急性胆红素脑病”指出生一周内的新生儿由于胆红素毒性所致的急性临床表现；“核黄疸”指胆红素毒性的慢性和永久性表现。间接胆红素对脑细胞，尤其是代谢活跃的神经细胞有毒性，基底核神经细胞最易受损。

1. 胆红素脑病临床表现

血清胆红素常在20mg/dl 以上。有高危因素者尤其是早产儿可在较低胆红素水平发生胆红素脑病。

（1）发病时间：

多见于生后1周内。

（2）急性胆红素脑病：

分为警告期、痉挛期和恢复期，其临床表现见表4-1。

（3）慢性胆红素脑病：

即后遗症期，又称核黄疸，典型四联症包括椎体外系运动障碍；听力异常，是胆红素神经毒性最敏感的指标；眼球运动障碍；牙釉质发育异常。

2.胆红素脑病的诊断

生后1周内，有重度高胆红素血症，尤其是存在高危因素者，在黄疸高峰期出现神经系统异常表现，结合颅脑MRI 结果可作出诊断。

3.胆红素脑病的预防和治疗

注重早期干预治疗。光疗、换血和药物疗法均能降低血胆红素。输注白蛋白或血浆可减少游离胆红素。及时治疗窒息、低血糖、酸中毒和感染，可减少间接胆红素发展成胆红素脑病的危险性。

（三）新生儿黄疸的治疗

新生儿黄疸的治疗应遵循新生儿黄疸诊疗原则的专家共识。

多数足月健康的新生儿黄疸无需干预，但应密切观察。多数足月儿黄疸，光疗是首选干预方法。要严格掌握换血疗法指征。表4-2和表4-3分别是足月儿和早产儿黄疸干预的推荐标准。

注：1mg/dl=17.1μmol/L。

注：1mg/dl=17.1μmol/L。

1.光疗

多选用蓝光（荧光管或LED 灯）作为光源，光照时间接胆红素结构发生变化后由胆汁和肾排出。光疗中应注意适当增加补液量，监测体温，注意保护患儿的双眼和会阴部。光疗失败是指光疗后4～6个小时血清总胆红素仍上升0.5mg/（dl·h），此时考虑换血。

2.换血

换血是治疗高胆红素血症最迅速的方法，主要用于重症母婴血型不合的溶血病，可及时换出抗体和致敏红细胞，减轻溶血，降低血胆红素浓度，防止胆红素脑病。

（1）换血指征：

①产前诊断为新生儿溶血病者，脐带血血红蛋白<120g/L，伴水肿、肝大、心力衰竭者；②早期新生儿血清胆红素超过指南中的换血标准，见表4-2和表4-3，且主要是间接胆红素升高；③凡有早期胆红素脑病症状者，无论血清胆红素浓度高低都应考虑换血；④生后1周以上，体重较大，情况良好，无核黄疸症状者，即使血清胆红素达25mg/dL，也可先用其他方法治疗。

（2）血源选择：

①Rh 血型不合，采用和母亲相同的Rh 血型，与新生儿相同的ABO 血型的血；②ABO血型不合，常见母亲O 型，新生儿A 型或B 型，建议采用O 型红细胞和AB 型血浆。

（3）换血量：

通常为新生儿血容量的2倍，新生儿血容量一般为80ml/kg，因此，换血量一般为150 ～180ml/kg。目前临床上多提倡成分输血，因为红细胞悬液中保养液含量较多，红细胞与血浆混合后再次稀释而降低血细胞比容，故推荐红细胞与血浆之比为2 ∶1，并应该在换血过程中检测血细胞比容，必要时适当调整。

3.药物治疗

（1）酶诱导剂：

苯巴比妥。具有酶诱导作用，可促使肝葡萄糖醛酸转移酶活性增高，从而增加肝清除胆红素的能力。用法：5～10mg/（kg·d），分2～3次口服。

（2）减少肠肝循环：

保持大便通畅，予以肠道益生菌，肠道内菌群可将胆红素分解为尿胆素原，减少胆红素被肠道的重吸收。使用广谱抗生素和肠外营养会影响肠道菌群的建立。

（3）静脉注射用丙种球蛋白：

用于血型不合引起的新生儿同族免疫溶血性高胆红素血症，可通过阻断溶血过程，减少胆红素形成。早期应用效果好。用法：1g/kg，于6～8个小时内持续静脉滴注。

（4）白蛋白：

可减少血游离胆红素，但不能降低血总胆红素值。预防胆红素脑病的发生。用法：1g/kg白蛋白加葡萄糖10～20ml 静脉滴注。

三、思考题

（一）新生儿胆红素脑病早期的主要临床特征是下列哪项？

A. 呼吸困难、发绀明显　 B. 肢体痉挛、角弓反张

C. 前囟隆起、骨缝分离　 D. 拒乳、思睡、肌张力低

（二）足月顺产，女，生后3天出现皮肤轻度黄染，吃奶好，无发热，肝肋下1cm，脐部无分泌物，血清总胆红素187μmol/L（11mg/dl），母亲血型为O 型，患儿血型为A 型，应考虑为什么疾病？

A. 新生儿溶血病　 B. 新生儿败血症

C. 新生儿肝炎　 D. 生理性黄疸

（三）足月儿病理性黄疸的特点，除了下列哪一项？

A. 黄疸于生后20个小时出现　B. 黄疸持续18天　C. 黄疸消退而复升

D. 血清胆红素202μmol/L　E. 直接胆红素28μmol/L

（四）足月儿，男，9天，近2天出现发热，体温38.5 ～38.8℃，伴面部、巩膜及前胸皮肤中重度黄染。母乳喂养，吃奶尚可，大便黄，肝脾未及，血CRP 22mg/L，血清胆红素340μmol/L（20mg/dl），以下哪项处理不恰当？

A. 口服益生菌　B. 换血　C. 光疗

D. 头孢呋辛　E. 苯巴比妥

四、答案

（一）D

（二）D

（三）D

（四）B

参考文献

1.American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia.Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation.Pediatrics，2004，114（1）：297-316.

2.邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学.第4版.北京：人民卫生出版社，2010.

3.中华医学会儿科学分会新生儿学组.新生儿黄疸诊疗原则的专家共识.中华儿科杂志，2010，48（9）：685-686.

4.杜立中，译.新生儿案例实践.第4版.北京：人民卫生出版社，2011.

（梁志强　陈思） 82FeTBbQoa2JgGRP8FvOuD/wUDJViGb8NAqycQQ33JpUdmNUlCJrS7D2rfT6u2QU