一、病例分析

（一）病史

患儿，女，2岁，因“昏睡2个小时”就诊。患儿于2个小时前出现昏睡，无惊厥，无发热，无四肢活动障碍，无大小便失禁，无气促、发绀，无腹泻、呕吐，无哭闹不安。即来院急诊就诊，拟“昏睡待查”收住入院。既往体健，否认类似病史。患母亲有失眠症，一直服用氯硝地西泮治疗。

（二）体格检查

体温正常，P 110次/分，R 22次/分，BP 88/55mmHg。昏睡，能唤醒，认得爸爸妈妈，能喝水，无呛咳，但是随即入睡，查体有哭闹不安。两侧瞳孔缩小，直径1.0mm。口唇无樱桃红，呼出气无异味，呼吸平稳，双肺听诊呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，四肢肌张力正常，颈软，凯尔尼格征（-），布鲁津斯基征（-），双侧巴宾斯基征（-），膝腱反射（++）。

（三）辅助检查

1.血生化

钾4.11mmol/L，钠139.3mmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐26μmmol/L，谷草转氨酶30IU/L，谷丙转氨酶20IU/L。血胆碱酯酶：正常。凝血功能、血氨、乳酸血气分析均正常。

2.血常规+CRP

白细胞11.4×10 ⁹ /L，中性粒细胞比率0.39，淋巴细胞比率0.61，血红蛋白110g/L，血小板263×10 ⁹ /L，CRP<8mg/L。

3.头颅

CT、脑电图未见异常。

（四）临床诊断思维

该病例患儿年龄2岁，突然出现昏睡，能唤醒，认得爸爸妈妈，能喝水，无呛咳，但是随即入睡，查体有哭闹不安。两侧瞳孔缩小，直径1.0mm。追问病史，患儿母亲有失眠症，一直服用氯硝地西泮治疗，患儿发病后，母亲发现氯硝地西泮数量有减少，首先考虑镇静药氯硝地西泮中毒。患儿有昏睡，但无其他神经系统症状，无发热，查体神经系统未见异常体征，头颅CT 和脑电图未见异常，故颅内感染、颅内出血及占位依据不足。患儿口唇无樱桃红色，呼出气无异味，血胆碱酯酶正常，故有机磷中毒可排除。

（五）治疗

给予生理盐水洗胃、药用炭减少吸收、甘露醇导泻、补充液体及呋塞米利尿，以促进药物排泄，并用氟马西尼拮抗等治疗，患儿神志转清，精神好转。

二、中毒的诊断和治疗概况

（一）病史

详细询问患儿发病经过，有无毒物接触史，包括病前饮食内容，生活情况，活动范围，家长职业，环境中有无有害物品，特别是杀虫药、毒鼠药，家中有无慢性病患者长期服药，经常接触哪些人，同伴小儿是否同时患病等。是否发生过呕吐、呕吐距服毒时间、呕吐量等，用以估计毒物存留、吸收和排泄情况，以便正确处理，达到明确病因（致病毒物）、受损脏器（定位靶器官）、病变性质（病理生理紊乱）和病情严重程度的目的。

（二）临床症状

首发症状多为呕吐、腹痛、腹泻，早期无发热，应与消化道疾病鉴别。婴幼儿多以惊厥、昏迷等症状发病，当出现不能用某一疾病解释的累及多系统的症状时（如不明原因的行为异常、嗜睡、昏迷、抽搐、瞳孔改变、呕吐、心动过速或呼吸循环衰竭等），应想到急性中毒的可能，应注意与脑炎、颅内出血、胃肠炎、酮症酸中毒、低血糖、电解质紊乱等相鉴别。

（三）体格检查

注意生命体征和意识改变，皮肤黏膜颜色，呼出气及呕吐物气味，瞳孔改变，肌力、肌张力变化，肢体不自主运动，行为异常等。还应注意以下几点：（衣服或皮肤上、口袋中是否留有毒物；（呕吐物、胃液、粪便中是否有毒物残渣；（有无具有诊断意义的中毒症状及体征（表2-3）。

（四）毒源调查及检查

现场检查需注意患儿周围是否留有剩余毒物，如敞开的药瓶或散落的药片、可疑的食物等，尽可能保留患者饮食、用具以备鉴定。仔细查找吐出物、胃液或粪便中有无毒物残渣；若症状符合某种中毒而问不出中毒史时，可试用该种中毒的特效解毒药作为诊断性治疗。有条件时应采集患者的呕吐物、血、尿、便或可疑的含毒物品进行毒物鉴定，这是诊断中毒的最可靠方法。

（五）中毒的治疗原则

1.现场急救

使患儿稳定，呼吸道保持通畅，监测患儿的血氧饱和度、心率和心电图，建立静脉输液通路，对呼吸抑制或气道阻塞的患儿应给予气管插管人工呼吸机，如明确是阿片类药物中毒所致的呼吸抑制，则可先用阿片类受体拮抗剂治疗，使呼吸恢复。

2.毒物的清除

（1）排出体内尚未吸收的毒物

1）催吐：适用于年龄较大、神志清楚而且合作的患儿。有严重心脏病、食管静脉曲张、溃疡病、昏迷或惊厥、强酸或强碱中毒和汽油、煤油等中毒的患儿及6个月以下婴儿不能采用催吐。催吐一般在中毒后4～6小时内进行。

2）洗胃：洗胃的目的是清洗出尚在胃内的毒（药）物，并可进行毒物鉴定。常用的洗胃液有：温水、鞣酸、1 ∶10 000高锰酸钾、2%～5%碳酸氢钠、生理盐水或0.45%氯化钠溶液；洗胃禁忌的腐蚀性毒物中毒可用中和法，牛奶亦可起中和作用，同时可在胃内形成保护膜，减少刺激。可将活性炭加水，在洗胃后灌入或吞服，以迅速吸附毒物。

3）导泻：可在活性炭应用后进行，使活性炭-毒物复合物排出速度加快。常用的泻药有硫酸钠或硫酸镁，可口服或由胃管灌入。

4）全肠灌洗：中毒时间稍久，毒物主要存留在小肠或大肠，需进行全肠灌洗；对于一些缓慢吸收的毒物，如铁中毒等较为有效。常用大量液体行高位连续灌洗（儿童约用1500 ～3000ml），直至洗出液变清为止。洗肠液常用1%温盐水或清水，也可加入活性炭，应注意水、电解质平衡。对服腐蚀性毒物者或患儿极度虚弱时，禁忌导泻及全肠灌洗。

5）皮肤黏膜的毒物清除：接触中毒时应脱去衣服，用大量清水冲洗毒物接触部位，或用中和法，即用弱酸、弱碱中和强碱、强酸；如用清水冲洗酸、碱等毒物应至少10分钟。

6）对于吸入中毒，应将患儿移离现场，放置在通风良好、空气新鲜的环境，清理呼吸道分泌物，及时吸氧。

7）止血带的应用：注射或有毒动物咬伤所致的中毒，在肢体近心端加止血带，阻止毒物经静脉或淋巴管弥散。止血带应每10～30分钟放松1次。

（2）促进已吸收毒物的排出

1）利尿：

静脉输液可以冲淡体内毒物浓度，增加尿量，促使排泄。可应用利尿药，常用呋塞米1～2mg/kg静脉滴注。大量利尿时应注意适当补充钾盐。在利尿期间应监测尿排出量、液体入量、血清电解质等。

2）碱化或酸化尿液：

碱化尿液后，可使弱酸类毒物，如水杨酸和苯巴比妥清除率增加；酸化尿液后，可使弱碱类毒物排出增加，但该方法在临床上较少应用。常采用碳酸氢钠溶液1 ～2mmol/kg 静脉滴注1 ～2小时，在此期间检查尿pH，滴注速度以维持尿pH 7.5～8.0为标准。乙酰唑胺同时有利尿和碱化尿液的作用。维生素C 1～2g 加于500ml 溶液中静脉滴入亦可获得酸性尿。

3）血液净化方法：

①透析疗法：危重的急性中毒患儿，可采用透析疗法增加毒物排出。腹膜透析较简便易行；血液透析能代替部分肾功能，将血液中的有毒物质和代谢废物排出；血液持续净化-CRRT 既可替代肾功能，保持内环境稳定，又能清除中小分子量的毒物。 ②血液灌注法：尤其适用于中大分子、脂溶性、与血浆蛋白牢固结合的毒物中毒，如有机磷农药、巴比妥类、地西泮类、抗抑郁药、洋地黄类、茶碱类、酚类等中毒。 ③血浆置换：能清除患者血浆蛋白结合的毒物，如部分抗生素、降糖药、降压药等。 ④换血疗法：当中毒不久，血液中毒物浓度极高时，可用换血疗法，但此法需血量极多，临床较少采用。

4）高压氧的应用：

可用于一氧化碳、硫化氢、氰化物、氨气等中毒。在一氧化碳中毒时，应用高压氧治疗，可以促使一氧化碳与血红蛋白分离。

3.特异性解毒剂的应用（表2-4）

（六）中毒的预防

1.管好药品药品用量、用法或存放不当是造成药物中毒的主要原因。家长切勿擅自给儿童用药，更不可把成人药随便给儿童服用。不要将外用药物装入内服药瓶中。儿科医务人员开处方时，应认真计算不同年龄儿童的用药量，切勿过量；药剂人员应细心核对药量和剂型，耐心向家长说明服用方法。家庭中一切药品皆应妥善存放，不让儿童取到。

2.农村或家庭日常用的灭虫、灭蚊、灭鼠剧毒药品更要妥善处理，避免儿童接触，各种农药务必按照规定办法使用。

3.做好识别有毒植物的宣传工作，教育儿童不要随便采食野生植物。

4.禁止儿童玩耍带毒性物质的用具（如装敌敌畏的小瓶、灭鼠用具等）。

5.普及相关预防中毒的健康知识教育。

三、思考题

（一）抢救经呼吸道吸入的急性中毒，首要的措施是什么？

A. 清除尚未吸收的毒物 　B. 排出已吸收的毒物 　C. 使用解毒剂

D. 对症治疗 　E. 立即脱离现场及急救。

（二）患儿3岁，女，发现昏睡不醒、流涎、大汗、呼吸有蒜臭味，心率150次/份，瞳孔针尖大小。最可能的诊断是什么？

A. 有机磷中毒 　B. 安眠药中毒 　C. 酮症酸中毒

D. 肝性脑病 　E. 一氧化碳中毒

（三）认为在服毒后，在多长时间内洗胃最有效？

A. 1个小时 　B. 3个小时 　C. 6个小时

D. 12个小时 　E. 24个小时

（四）对一氧化碳中毒最具有诊断意义的是什么？

A. 意识障碍 　B. 口唇樱桃红色 　C. 头痛、头晕

D. 恶心、呕吐 　E. 四肢乏力

四、答案

（一）E

（二）A

（三）A

（四）B

参考文献

1.王卫平.儿科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013.

2.王菲，任晓旭.小儿急性中毒的识别和急诊处理.中国小儿急救医学，2010，17（4）：375-377.

3.蒋迎佳，钱素云.儿童急性中毒影响因素及治疗研究进展.中国小儿急救医学，2011，18（6）：555-557.

（黄爱蓉　何时军） tTcI85Trbtgsx5eqwoyLPqzS9KZ/12JA+44gzMsN8lZsre0FNCh5tMzBrW4xZ/aW