一、病例分析

（一）病史

患儿，男，5岁，因“腹泻、呕吐1天，少尿半天”入院。患儿1天前出现腹泻，稀糊状，含脓血黏液，量中，每日大便2次；有呕吐，日吐2～3次，为胃内容物，量中；伴发热，体温达39℃，无畏寒、寒战，无惊厥，伴神软。来我院门诊，拟诊为“急性胃肠炎”，予以“头孢呋辛、肠道益生素、蒙脱石散、补液”等治疗，患儿大便性状好转，但仍发热，呕吐频繁，近半天尿量明显减少，今来院血压测不出，病情危重，拟以“急性肠炎、休克、紫癜性肾炎”收住入院。既往有过敏性紫癜，紫癜性肾炎（肾病综合征型，Ⅲb）。

（二）体格检查

T 37.0℃，P 157次/分，R 33次/分，BP 41/20mmHg，体重26kg，患儿呈嗜睡状，双瞳孔等大等圆，直径5.5mm，光反射迟钝，眼眶凹陷，面色苍白，全身花纹，肢端冷，循环差，细血管再充盈时间（CRT）>5s，呼吸急促，心音低钝，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢肿胀。神经系统（-）。

（三）辅助检查

1.血常规

血红蛋白179g/L，白细胞39.3×10 ⁹ /L，中性粒细胞比率0.760，淋巴细胞比率0.197，血小板379×10 ⁹ /L，CRP（快速）16.00mg/L。粪便常规：黏液阳性（1+），白细胞（粪）阳性（2+）/高倍，红细胞（粪）阳性（1+）/高倍。尿常规：尿潜血阳性（2+），尿蛋白阳性（2+）。

2.血气分析

提示代谢性酸中毒。

（四）临床诊断思维

根据患儿男，5岁，起病急，有腹泻、呕吐、发热病史，伴神软、尿少，大便稀糊状，含脓血黏液，查体：患儿呈嗜睡状，眼眶凹陷，面色苍白，全身花纹，肢端冷，CRT>5s，心音低钝，低血压，结合门诊大便常规白细胞（2+），血常规示白细胞明显升高，诊断“急性肠炎、脓毒症、休克”成立。病原学方面：血常规示白细胞明显升高，首先考虑细菌感染，予以血培养、大便培养等协助诊断。休克病因分析：①腹泻、呕吐致脱水，加之蛋白尿致低蛋白血症、水肿，血容量不足。 ②患儿肠道感染，发热，白细胞高，存在脓毒症，脓毒性休克亦为相关因素。 ③患儿急性起病，有发热，血压低，心音低钝，反应差，警惕心肌炎致心源性休克的可能。

（五）治疗

予以全功能监护，面罩给氧，有创血压监测，中心静脉压（central venous pressure，CVP）监测，留置深静脉。白细胞过高，予以亚胺培南抗感染；0.9% NaCl 扩充血容量，碳酸氢钠纠正酸中毒。入院后大便培养：鼠伤寒沙门菌；血培养：阴性。诊断为：急性肠炎（鼠伤寒沙门菌）、脓毒症、休克、紫癜性肾炎。经治疗后3周治愈出院。

二、休克的概况

休克系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官功能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。

（一）休克分类

按休克的原因分类如下。

1.失血性休克

大量失血引起休克称失血性休克。

2.创伤性休克

严重创伤特别是在伴有一定量出血时常引起休克。

3.烧伤性休克

大面积烧伤伴有大量血浆丧失者常导致烧伤性休克。

4.感染性休克

严重感染引起的休克。

5.心源性休克

大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、心脏压塞等常可导致心源性休克。

6.过敏性休克

给某些有过敏体质的人注射某些药物，如青霉素、血清制剂或疫苗时可引起过敏性休克。

7.神经源性休克

剧烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤等可引起神经源性休克。

（二）临床表现

1.微循环缺血期（缺血性缺氧期）

休克刚开始时，由于交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，皮肤、内脏血管收缩明显，对整体有一定代偿作用，可减轻血压下降（但严重大出血可引起血压明显下降），心、脑血流量能维持正常。患儿开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。如果在休克早期能够及时诊断、治疗，休克很快就会好转，但如果不能及时有效治疗，休克会进一步发展，进入休克期。

2.微循环淤血期（淤血性缺氧期）

休克没有得到及时治疗，微循环淤血，回心血量减少，就会进入可逆性失代偿期。这时患者的主要临床表现为：①血压进行性下降，少尿甚至无尿，心脑血管失去自身调节或血液重新分布中的优先保证，冠状动脉和脑血管灌流不足，出现心脑功能障碍，心搏无力，患儿神志淡漠甚至转入昏迷；②肾血流量长时间严重不足，出现少尿甚至无尿；③皮肤发凉加重、发绀，可出现瘀斑。

3.微循环凝血期（弥散性血管内凝血期）

休克发展的晚期阶段，不可逆性失代偿期。主要临床表现为：①血压进行性下降，给升压药仍难以恢复。脉搏细速，中心静脉压降低，静脉塌陷，出现循环衰竭，可致患儿死亡；②毛细血管无复流；③由于微循环淤血不断加重和DIC 的发生，全身微循环灌流严重不足，细胞受损乃至死亡，心、肺、肾等脏器出现功能障碍甚至衰竭。

（三）不同类型休克的诊断与评估

1.休克代偿期

临床表现符合以下6项中的3项。

（1）意识改变：烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识模糊，甚至昏迷、惊厥。

（2）皮肤改变：面色苍白发灰，唇周、指（趾）发绀，皮肤花纹征，四肢凉。如有面色潮红、四肢温暖、皮肤干燥为暖休克。

（3）心率、脉搏：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。

（4）毛细血管再充盈时间≥3s（需除外环境因素影响）。

（5）尿量<1ml/（kg·h）。

（6）代谢性酸中毒：除外其他缺血缺氧及代谢因素。

2.休克失代偿期

代偿期临床表现加重伴血压下降，收缩压<该年龄组第5百分位，或<该年龄组平均值减2个标准差（standard deviation，SD）。即：1～12个月<70mmHg，1～10岁<70mmHg+[2×年龄（岁）]，≥10岁<90mmHg。

（四）不同类型休克的治疗原则

1.一般处理

①保持呼吸道通畅；②保持患儿安静；③避免过多搬动；④体位：一般采取头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°的体位；⑤保温，但不加温；⑥给氧；⑦及早建立静脉通路。

2.扩充血容量，纠正酸中毒，合理使用血管活性药物。

（1）液体复苏：第1个小时快速输液：常用0.9% NaCl，首次剂量为20ml/kg，30分钟～1个小时内滴入，然后评估循环与组织灌注情况（P、BP、CRT 等），若循环无改善，可再给予第2剂、第3剂，每次均为10～20ml/kg，总量不超过60ml/kg。第1个小时输液既要重视液量不足，又要注意心肺功能（如肺部啰音，奔马律、肝大、呼吸做功增加等）。条件允许应做中心静脉压监测。本着先快后慢、先盐后糖、丢失多少补充多少的原则。此后仍继续补液，直到休克纠正。在快速补液后休克仍未纠正可根据血液流变学检测可输入血液制品。

（2）纠正酸中毒：根据血气分析予以纠正酸中毒：所需5%碳酸氢钠量（ml）=（-BE）×0.5×体重（kg），先入半量；若无血气分析，按1.4%碳酸氢钠（等渗）5ml/kg 或11.2%乳酸钠3ml/kg 纠正酸中毒。

（3）合理应用血管活性药物：血管活性药物分为缩血管及扩血管药物两种，选择时需针对休克类型及休克处于哪个时期加以选择，可单独使用也可联合使用。

1）多巴胺：5 ～10μg/（kg·min）持续静脉泵注，根据血压监测调整剂量，最大量不宜超过20μg/kg·min。

2）肾上腺素：0.05～2μg/（kg·min）持续静脉泵注，冷休克或有多巴胺抵抗时首选。

3）去甲肾上腺素：0.05～2.0μg/（kg·min）持续静脉泵注，暖休克或有多巴胺抵抗时首选。

4）莨菪类药物：主要有阿托品、山莨菪碱（654-2）、东莨菪碱。

5）正性肌力药物：伴有心功能障碍，疗效不佳时可使用正性肌力药物。常用多巴酚丁胺5 ～10μg/（kg·min）持续静脉泵注，根据血压调整剂量，最大不宜超过20μg/（kg·min）。若存在儿茶酚胺抵抗，可选用磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农。

6）硝普钠：心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患儿，在液体复苏及应用正性肌力药物的基础上可使用半衰期短的血管扩张剂，如硝普钠0.5～8μg/（kg·min），应从小剂量开始，避光使用。

3.病因治疗确定了休克原因后，积极针对病因治疗。

（1）低血容量休克：需快速建立输液通道，有效补充液体，尽快补充血容量以致改善组织灌注。

（2）感染性休克：针对感染因素，血、无菌体腔液体、尿、粪、痰、分泌物等培养短时间内无法出具报告，需根据临床表现及患儿年龄、机体状况及流行病学情况、既往病史作出最适宜的抗生素选择，以控制感染，此时往往需联合用药。

（3）心源性休克：一般治疗原则同其他休克外，在心功能严重障碍时需特别注意单位时间内的输液速度和输液量。为更有效地指导补液，条件许可应做有创血流动力学监测。

（4）神经源性休克：除按休克的基本原则治疗外，还需立即肌内、皮下或静脉注射肾上腺素。由剧烈疼痛引起的休克，应立即镇痛治疗。在做心包、胸腔、腹腔等穿刺过程中引起的休克，需立即停止上述操作。

（5）过敏性休克：除按休克的基本原则治疗外，还需迅速脱离过敏原，立即肌内注射或静脉注射肾上腺素（肌内注射剂量为0.1%肾上腺素0.01mg/kg，最大量为0.5mg，如需要可在5～15分钟内重复使用）。

4.应用糖皮质激素运用在积极针对病因治疗的同时运用糖皮质激素，以稳定细胞膜，溶酶体膜的功能，从而保护细胞功能。可选择地塞米松、甲强龙或氢化可的松静脉注射。

5.对症支持治疗

（1）吸氧：可用鼻导管、面罩给氧，严重者需气管插管、机械通气以改善组织缺氧，并应及时检测血氧饱和度。

（2）保持机体正氮平衡：支链氨基酸、白蛋白，新鲜血浆的输入，胃肠道营养支持，以确保代谢平衡。

（3）对心、脑、肝、肾等重要器官功能的支持及保护。

三、思考题

（一）低血容量性休克的典型表现不包括以下哪项？

A. 中心静脉压降低 　B. 心排出量降低 　C. 动脉血压降低

D. 肺动脉楔压增高 　E. 总外周阻力增高

（二）下列哪项不属于高排低阻型休克的特点？

A. 总外周阻力降低 　B. 心排出量增高 　C. 脉压增大

D. 皮肤温度增高 　E. 动-静脉吻合支关闭

（三）应首选缩血管药治疗的休克类型是哪型？

A. 心源性休克 　B. 感染性休克 　C. 过敏性休克

D. 失血性休克 　E. 创伤性休克

四、答案

（一）E

（二）E

（三）C

参考文献

1.Dellinger RP，levy MM，Rhodes A，et al.Surviving Sepsis Campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2012.intensive Care Med，2013，39（2）：165-228.

2.Simons FE，Ardusso LR，Bilo MB，et al.2012 Update：World Allergy Organization（WAO）Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis.Curr Opin Allergy Clin Immunol，2012，12（4）：389-399.

3.金惠铭.病理生理学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.

4.王卫平.儿科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013.

（娄鹏程　潘国权） mjl6U9mO74teIhpEbryfWLqaLMKMvRkwzHDoZEEIvJVkBG1bwCN3zswCuNW5d1Dy