下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
患儿，男，4月，因“咳嗽2天，加重伴气促、发绀3个小时”就诊。 2天前出现咳嗽，呈阵发性，较剧烈，烦躁不安，无发热，无发绀，至当地医院就诊，拟诊为“肺炎”，予以“头孢呋辛、地塞米松”等治疗，咳嗽无好转，3个小时前出现咳嗽加重，伴气促，面色苍白，大汗淋漓，口唇发绀，尿量减少，吃奶无力，转院就诊，拟以“肺炎、先天性心脏病、心力衰竭”收住入院。
T 37.1℃，P 186次/分，R 68次/分，BP 84/50mmHg，体重5kg，烦躁不安，精神疲软，呼吸促，面色苍白，鼻翼扇动，口唇发绀，有三凹征，两肺呼吸音粗，闻及中小湿啰音，心律齐，心音低钝，奔马律，心前区闻及Ⅲ级收缩期杂音，腹软，肝肋下4cm，质软、边锐，脾肋下未及。
白细胞13.2×10 9 /L，血红蛋白102g/L，血小板198×10 9 /L，中性粒细胞比率0.83，淋巴细胞比率0.16。
给氧量33%下，pH 7.32，PaCO 2 50.3mmHg，PaO 2 74.0mmHg，HCO 3 - 29.3mmol/L，BE 3.7mmol/L。
显示两肺感染，心影增大。
先天性心脏病：室间隔缺损（膜周型：直径10mm）。
该小儿出现烦躁不安、呼吸困难、面色苍白等典型的心衰症状，且进展迅速。体检发现有：①呼吸急促；②心脏扩大；③心动过速，奔马律；④肝大。胸部X 线检查显示心影增大。超声心动图显示：先天性心脏病：室间隔缺损（膜周型，直径为10mm）。考虑为：先天性心脏病（室间隔缺损）、肺炎、心力衰竭。
给予吸氧，镇静，头孢呋辛抗感染治疗，西地兰强心治疗，呋塞米利尿治疗。治疗后心率减慢，呼吸好转，尿量增多。住院2周后，肺炎、心功能好转出院，予以地高辛酏剂、利尿剂口服长期维持治疗，心内科随访，择期手术治疗。
心力衰竭的症状和体征是诊断心力衰竭的依据。
1.具备以下4项考虑心力衰竭。
（1）呼吸急促：婴儿>60次/分，幼儿>50次/分，儿童>40次/分。
（2）心动过速：婴儿>160次/分，幼儿>140次/分，儿童>120次/分。
（3）心脏扩大：体检、X 线或超声心动图证实。
（4）烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少、水肿、多汗、发绀、呛咳、阵发性呼吸困难（2项以上）。
2.具备以上4项加以下1项或以上2项加以下2项，可确诊心力衰竭。
（1）肝大：婴幼儿肝肋下≥3cm，儿童肝肋下>1cm；进行性肝大或伴触痛更有意义。
（2）肺水肿。
（3）奔马律。
临床上心力衰竭的分类多样，按起病的急缓，分为急性和慢性心力衰竭；按受累部位，分为左心、右心和全心衰竭；按心排出量，分为高输出量和低输出量；按心脏收缩或舒张功能损害，分为收缩功能衰竭和舒张功能衰竭。
心脏病患儿心功能状态根据病史、临床表现及体力活动耐受情况，可将心功能分为四级。 Ⅰ级：体力活动不受限制。学龄儿童能够参加体育课，并且能和同龄儿童一样活动。 Ⅱ级：体力活动轻度受限。一般活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。学龄期儿童能参加体育课但活动量比同龄儿童小。可能存在继发性生长障碍。 Ⅲ级：体力活动明显受限。休息时无症状，少于平时活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。学龄期儿童不能参加体育活动，存在继发性生长障碍。 Ⅳ级：不能从事任何体力活动。休息时也有心力衰竭症状，并在活动后加重，存在继发性生长障碍。上述分级可用于10岁以上儿童。
另外10岁以下心功能也可分为四级。 Ⅰ级：无症状。 Ⅱ级：小于1岁婴儿，进食时轻度呼吸急促或轻微出汗，无生长迟缓；1～10岁儿童，活动时轻度呼吸困难。 Ⅲ级：小于1岁婴儿，进食时明显呼吸急促、或明显多汗，进食时间延长伴生长迟缓；1 ～10岁儿童，中度呼吸困难。 Ⅳ级：安静状态下出现呼吸急促、呻吟、多汗。
临床上心衰的治疗逐步趋于完善，近年来新进展也很多，对于住院医生来说，要掌握基本的治疗原则和方法，同时要及时跟进最新的治疗进展。
治疗原则为：①去除病因；②减轻心脏负荷；③改善心脏功能（收缩及舒张功能）；④保护衰竭心脏。
在治疗心衰的同时，应确定病因。对可消除的病因，必须根治或使之减轻。如先天性心脏病并发心衰是婴儿时期心衰的常见病因，应根据病情择期手术根治。
应卧床休息、防止躁动和剧烈哭闹，必要时用镇静剂，采取半卧位减轻心脏负荷，保持气道通畅，供给湿化氧，避免便秘和排便用力。婴儿吸吮费力，宜少量多次喂奶或鼻饲喂养。
（1）洋地黄类药物：
负荷量法：在24个小时内投以负荷量，首次剂量给总量的1/2，余量分2次服用，每隔6～8个小时给药1次，负荷量12个小时后，再加用维持量。地高辛负荷量，小于2岁，总量0.04 ～0.06mg/kg，大于2岁，总量0.03～0.04mg/kg，静脉为口服量的1/2至2/3；或西地兰（毛花苷丙）针负荷量，小于2岁，总量0.03～0.04mg/kg，大于2岁，总量0.02～0.03mg/kg，首次剂量给总量的1/2，余量分2次服用，间隔6～8个小时给药1次。维持量法：每日用维持量，地高辛维持量为负荷量的1/5 ～1/4，分2次服用，经过4～5个半衰期（即6～8天），可达到稳定的有效血药浓度。洋地黄类药物的有效剂量与中毒剂量十分接近，应注意监测血药浓度。
（2）利尿剂：
呋塞米针每次1～2mg/kg，每6～12个小时用药1次。氢氯噻嗪口服每次1 ～2mg/kg，每12个小时用药1次；螺内酯口服每次1～2mg/kg，12个小时用药1次。
（3）转换酶抑制剂：
卡托普利口服每次0.5 ～1mg/kg，每8 ～12个小时用药1次，最大量为4mg/（kg·d）。
（4）扩张血管药：
硝酸甘油针静脉滴注初始剂量0.25～0.5μg/（kg·min），以后可增加至1～5μg/（kg·min）；低血压患儿不适合使用。
（5）非洋地黄类正性肌力药。
（6）β 受体阻滞剂。
（7）抗心律失常药。
（8）改善心肌代谢药等。
（一）心力衰竭的一般治疗以下哪一项不正确？
A. 应卧床休息、防止躁动和剧烈哭闹 B. 避免使用镇静剂
C. 保持气道通畅，供给湿化氧 D. 避免便秘和排便用力
（二）按心脏病患者的心功能分级方案，体力活动轻度受限属心功能几级？
A.Ⅰ级 B.Ⅱ级
C.Ⅲ级 D.Ⅳ级
（三）以下哪一类不属于心衰的药物治疗？
A. 洋地黄类药物 B. 利尿剂
C. β 2 受体激动剂 D. 扩张血管药
（一）B
（二）B
（三）C
1.王莹.儿童急性心力衰竭的诊断和治疗.实用儿科临床杂志，2008，23（6）：405-407.
2.尹慧琳，田杰.β 受体阻滞剂在小儿心力衰竭治疗中的应用进展.中国小儿急救医学，2013，20（5）：468-471.
3.封志纯.实用儿童重症医学.北京：人民卫生出版社，2012.
4.Kantor PF，Lougheed J，Dancea A，et al.Presentation，Diagnosis，and Medical Management of Heart Failure in Children：Canadian Cardiovascular Society Guidelines.Can J Cardiol，2013，29（12）：1535-1552.
（金江兵 潘国权）