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患儿，男，8岁，因“水肿3天”就诊。 3天前患儿出现眼睑、颜面轻度水肿，晨起明显，午后减轻，逐渐累及双下肢，伴尿量减少，尿色呈浓茶样，全程性，无血凝块，无胸闷、气促，无头痛、呕吐，无皮疹，无关节肿痛。 2周前曾有发热，咽痛史。既往体健，否认有药物和食物过敏史。
T 36.8℃，P 93次/分，R 24次/分，BP 135/88mmHg，体重28kg，神志清楚，眼睑、颜面部及双下肢轻度水肿，非凹陷性，咽充血，扁桃体Ⅰ度增大，未见脓点，心肺（-），腹软，无压痛，其余检查正常。
红细胞2+/HP，蛋白+，余阴性；
白蛋白39g/L，血尿素氮5.6mmol/L，血肌酐73μmol/L，余正常。
（1）该患儿诊断哪种疾病？
（2）引起该病的病因是什么？
（3）如何处理？
根据患儿为学龄期男孩，因“水肿3天”来诊，伴尿量减少，起病前2周有上呼吸道前驱感染史，查体Bp 135/88mmHg，眼睑、颜面部及双下肢轻度非凹陷性水肿，尿常规有血尿、蛋白尿+，提示肾病变，符合急性肾小球肾炎诊断。本病是由细菌、病毒、原虫感染等多种病因诱导产生循环免疫复合物，并进一步引起肾小球弥漫性毛细胞血管内增生的疾病。本病多为自限性，预后良好，以卧床休息、利尿、降压等对症治疗为主。
过量的体液在组织间隙或体腔内潴留称水肿，然而通常所称的水肿乃指组织间隙内的体液增多，体腔内体液增多则称积水。水肿可表现为局部性或全身性，是儿童许多疾病常见的伴随症状，分析如下。
系儿童水肿最常见原因，见于急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、急慢性肾衰竭等。水肿首发于眼睑、面部，以后波及全身。水肿发生前常有上呼吸道感染史或疖疮史，常有显著的泌尿系统症状或伴有高血压。在水肿形成机制上，肾炎性水肿主要由于肾小球滤过率显著下降，而肾小管对钠水重吸收充分，导致钠水潴留。肾病综合征水肿则主要由于血浆白蛋白低下，导致胶体渗透压下降，并继而引发钠水潴留所致。
见于先天性心脏病、风湿病、高血压病、梅毒等各种病因及心瓣膜、心肌等各种病变引起的充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等。水肿首发于双下肢、臀部等处，严重者波及面部。水肿多伴有心悸、呼吸困难等心血管系统症状。其水肿主要是钠水潴留和毛细血管流体静水压增高所致，其次是血浆胶体渗透压降低，淋巴回流减少。
见于肝硬化、肝坏死、肝癌、急性肝炎等。水肿常以腹腔积液为主，皮下水肿次之，伴有低蛋白血症者，其水肿波及全身。常伴有肝大、肝硬化及消化系统症状。其水肿发生的主要机制是肝门静脉压升高，导致肝窦滤液过多，继发性醛固酮及抗利尿激素分泌增多，肝合成白蛋白不足导致的低蛋白血症等亦参与了肝性水肿的形成。
（1）原发性食物摄入不足：
见于战争或其他原因（如严重灾荒）所致的饥饿。
（2）继发性营养不良性水肿：
见于多种病理情况，如继发性摄食不足（神经性畏食、严重疾病时的食欲缺乏、胃肠疾患、妊娠呕吐、精神神经疾病、口腔疾病等），消化吸收障碍（消化液不足、肠蠕动亢进、肠吸收面积减少等），排泄或丢失过多（大面积烧伤和渗出、急性或慢性失血、蛋白尿等）及蛋白质合成功能受损，严重弥漫性肝疾病等。临床特点是水肿区指压凹陷明显。水肿发生的主要机制是低蛋白血症及血浆胶体渗透压降低。
小儿多见，常见于低钠血症和高钠血症，其水肿程度轻重不一，轻者仅见眼睑、面部水肿，重者波及全身。低钠血症所致者水肿发生较缓慢，而高钠血症所致水肿出现较快。
包括肾上腺皮质功能亢进（库欣综合征、醛固酮分泌增多症），甲状腺功能低下（腺垂体功能减退症、下丘脑促甲状腺素释放激素分泌不足），甲状腺功能亢进等。
如系统性红斑狼疮（水肿多发生于面部及踝部，重者可波及全身，其主要机制是全身性血管病变致血管通透性增高，血浆蛋白浓度降低）、硬皮病（水肿发生于早期，先累及手、足，渐波及颈面及躯干，呈对称性，指压凹陷不明显）、皮肌炎（水肿发生于急性期，程度较轻）。
包括糖皮质激素、雌激素、睾酮、胰岛素、利血平等，其特点是用药后发生，停药不久即消失。水肿发生机制多因钠水潴留所致。
该型水肿为一种原因未明或原因尚未确定的（原因可能一种以上）综合征，多见于妇女，往往与月经的周期性有关。
为最常见的局部水肿。见于丹毒、疖肿、卢德维希咽峡炎、蛇毒中毒等。水肿特点是早期较明显，局部常有红、热、痛等炎症表现，其发生机制主要是微血管通透性增高，导致蛋白渗出。
损伤区出现肿胀、疼痛，患儿有外伤史，局部多有淤血表现。
属变态反应或神经源性，可因食物、药物、昆虫、机械刺激、温热刺激或感情激动等诱发。部分病例与遗传有关。水肿多局限于唇、咽、喉、四肢远端及及躯干某区域，其水肿的发生及消退均较迅速。患儿多有过敏史或家族中有过敏史，水肿常伴有皮疹、痒感等。其发生机制主要是由于微血管通透性增加所致。
可见于肿瘤压迫或肿瘤转移、局部炎症、静脉血栓形成、血栓性静脉炎、瘢痕收以及创伤等。可分为慢性静脉功能不全、上腔静脉阻塞综合征、下腔静脉阻塞综合征及其他静脉阻塞。水肿范围常限于该静脉受纳区域，其主要机制是血管壁受压或腔内阻塞导致其相关血液回液受阻和毛细血管液体静水压升高。
可见于原发性淋巴性水肿（先天性淋巴性水肿、早发性淋巴性水肿）、继发性淋巴性水肿（肿瘤、感染、外科手术、辐射等）、流行性腮腺炎并发胸骨前水肿等。其中丝虫病所致的慢性淋巴管炎较多见，水肿呈离心性，多累及下肢，其次是阴囊、上肢、水肿机制是由于淋巴管主干回液受阻。
表现为肢体瘫痪时，患侧肢体出现的轻中度水肿，局部无红、热、痛。其机制主要为神经营养障碍使局部毛细血管的通透性增加。
（一）患儿女，4岁，“水肿、尿少2天”就诊，查体血压96/68mmHg，双下肢中度凹陷性水肿，辅助检查：尿常规示尿红细胞1 ～2/HP，尿蛋白+++，24小时尿蛋白定量1.5g，血浆白蛋白23g/L，胆固醇为6.3mmol/L，尿素氮7.2mmol/L，肌酐56μmol/L，诊断应首先考虑以下哪种疾病？
A. 急性肾炎 B. 急进性肾炎 C. 单纯性肾病
D. 肾炎性肾病 E. 急性肾衰竭
（二）本病的水肿特点哪项正确？
A. 水肿指压凹陷不明显 B. 高度水肿，随体位而变化，以下垂部位明显
C. 体腔积液甚为少见 D. 先见于足踝部
E. 限于眶周
（三）本病患儿产生水肿的主要因素是以下哪个？
A. 水钠潴留 B. 淋巴液回流受阻 C. 毛细血管通透性增高
D. 血浆胶体渗透压降低 E. 毛细血管滤过压增高
（一）C 本题干患儿水肿、少尿同时，存在大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症，无血尿，肾功能正常，故诊断首先考虑单纯性肾病。
（二）B 肾病综合征水肿以眼睑、颜面先出现，逐渐加重，并波及双下肢及全身，压之凹陷，随体位变化，以下垂部位明显。
（三）D 低蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降，水分从血管腔进入组织间隙，是肾病综合征水肿的重要原因。
1.王卫平.儿科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013.
2.廖清奎.儿科症状鉴别诊断学.第2版.北京：人民卫生出版社，2005.
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（陈敏广）