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近年来，虽然医学科学有了长足的进步，但住院重症患者营养不良的发生比率却未见下降。其原因包括：社会人口老龄化；医学水平的提高使得重症患者生命延长、病情更加复杂迁延；应激时的乏氧代谢使得各种营养底物难以利用；严重的病理生理损害（意识、体力、消化器官功能）妨碍重症患者进食；部分慢性病患者往往有长期的基础疾病消耗；病理性肥胖患者的增多；特别是许多患者在其入院时多忽视了营养状态的评估。因此，临床营养支持作为重症患者综合治疗的重要组成部分，应该得到足够的重视。
现代重症医学与临床营养支持理论和技术的发展几乎是同步的，经历了约半个世纪的历史。数十年来大量强有力的证据表明，住院患者中普遍存在着营养不良。而这种营养不良（特别是低蛋白性营养不良）不仅增加了住院患者的病死率，并且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出。而早期适当的营养支持治疗，则可显著减少上述时间及减少医疗费用。
重症医学是对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。在重症医学的综合治疗中，关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应，即：灌注与氧合。灌注与氧合的目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理，营养支持是重要的手段。
早期的临床营养支持多侧重于对热量和多种基本营养素的补充。随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径的了解，人们发现各种营养底物在疾病的不同阶段会通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著不同的影响。例如不同蛋白质（氨基酸）对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、免疫系统功能影响各异，碳水化合物在不同疾病状态和时期的代谢也不同。而一些维生素与微量元素除了起到多种辅酶的作用外，还具有清除氧自由基的功能。因此，现代临床营养支持已经超越了以往提供热量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。
供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现肺部疾病重症患者营养支持的总目标。
营养支持并不能完全阻止和逆转肺部疾病重症患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。患者对于补充蛋白质的保存能力很差，但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。
根据营养素补充途径，临床营养支持分为：
1.肠内营养（enteral nutrition，EN） 通过喂养管经胃肠道途径。
2.胃肠外营养（parenteral nutrition，PN） 通过外周或中心静脉途径。
3.肠内营养加胃肠道外营养（EN+PN）。
随着临床营养支持的发展，PN导致的肠黏膜屏障功能及免疫力下降是不可忽视的危险因素，因此近年来临床营养支持中EN逐渐被重视。营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃—鼻空肠导管或胃—肠造口途径为主的EN。这种转换是基于我们对营养及其供给方面的深入了解和认识。有外科患者的荟萃分析结果显示，PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN的患者的感染风险比接受PN者低。临床研究显示，早期应用EN，感染性并发症的发生率较低，住院时间缩短。
合理的热量供给是实现肺部疾病重症患者有效营养支持的保障。不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的。应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症患者，能量供给在83.68～104.6kJ（20～25kcal）/（kg·d），被认为是大多数重症患者能够接受并可实现的能量供给目标，即所谓“允许性”低热量喂养。对肺部疾病危重患者来说，营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。肥胖的重症患者应根据其理想体重计算所需能量。
肠内营养是经肠道提供代谢需要的营养物质以及其他各种营养素的营养支持方式。
安全、合理，可以促进胃肠功能的恢复和利用，增强胃肠道的防卫机能，减少肠源性感染的发生，也减少胃肠道的并发症：消化道出血，肠道二重感染，菌株失调等。
包括经口或鼻胃途径、经鼻十二指肠、经鼻空肠途径、经皮内镜下胃造口、经皮内镜下空肠造口术、术中胃/空肠造口或经肠漏口。
常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者。优点是简单、易行。缺点是增加反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率。
喂养优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，降低反流与误吸的发生率，增加患者对EN的耐受性。但在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。肺部疾病重症患者往往存在胃肠动力障碍，EN时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。与经胃喂养相比，经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发生、提高重症患者热量和蛋白的摄取量，同时缩短达到目标EN量的时间，但留置小肠营养管需要一定的设备和技术条件。因此，有条件的单位可常规经空肠营养。
胃肠道功能存在（或部分存在），不能经口入足量食物，但能够通过喂养管将注入消化道的营养液消化吸收的患者。如吞咽困难、意识障碍或昏迷等。在条件允许情况下，肺部疾病重症患者应尽早使用EN，如慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭，急性呼吸窘迫综合征，肺部疾病合并急慢性呼吸衰竭。通常早期EN是指“进入ICU 24～48小时内”，并且血流动力学稳定、无EN禁忌证的情况下开始肠道喂养。
麻痹性和机械性肠梗阻，肠道缺血，消化道活动性出血，严重腹胀、腹泻经一般处理无改善的患者，极度吸收不良等。如急性呼吸衰竭合并消化道出血、合并腹泻、腹胀未恢复肠蠕动的患者，需经处理症状改善后给予肠内营养。
1.喂养管并发症 误入气管，消化道穿孔。
2.误吸 昏迷患者，突然增加输注量和速度。
3.腹泻与便秘 负荷过重，不耐受，乳酸过多。细菌或霉菌污染，温度过低等。
4.肠道习惯改变 肠痉挛，恶心，呕吐，腹胀。
5.水电解质失衡 脱水，高钠，高氯。
6.血糖紊乱 低血糖，高血糖。
7.乳糖不耐受。
肠内营养制剂的选择要综合各方面的因素，主要有：患者年龄；疾病状态；胃肠道的完整性与功能；营养素的需要量；喂养途径；患者对膳食的耐受性等。
常用的制剂有：
补充氮是以完整蛋白质形式提供，如大豆蛋白，要求胃肠道具有较好的消化功能。分为含膳食纤维和不含膳食纤维，前者有渣，如能全力，瑞能，瑞代等；后者无渣，如能全素，安素。
不需经过消化就能直接吸收，对胃肠道的功能要求相对较低。无渣。可分为结晶氨基酸为氮源的要素饮食，如爱伦多；短肽为氮源的要素饮食，如普力，白普素。
如瑞代，康全力适用于高血糖患者，瑞高适用于能量需求高而有液体限制的患者，如心力衰竭。
由食堂或患者家属自己配制，只能间断推注使用。
①选择合适体位：半卧位（达到30～45℃）或坐位。②估计胃内残留量；喂养前（或连续滴注时每4小时）检查胃内残留量，当大于150～200ml，应延迟或暂停输注，必要时给予胃动力药。③病情观察与检测。
①控制营养液的浓度和渗透压；②控制输注量和速度；③调节营养液的温度；④避免营养液污染；⑤伴同药物的应用；⑥保护黏膜、皮肤，保持喂养管通畅、固定良好。
是指营养底物从肠外，如静脉，肌肉，皮下，腹腔等途径供给。其中主要以静脉为主要途径，故肠外营养也可狭义称为静脉营养。如果患者的营养全部经肠外供给，则称为全肠外营养。
1.肺部疾病合并胃肠道功能障碍的重症患者。
2.由于肺部手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症患者。
3.存在有肺部疾病合并尚未控制的腹部情况，如腹腔感染，肠梗阻等。
1.早期复苏阶段，血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡。
2.肺部疾病合并严重肝功能衰竭。
3.肺部疾病合并急性肾衰竭存在严重氮质血症。
4.严重高血糖尚未控制。
1.损伤并发症——血气胸及神经血管损伤等并发症。
2.感染并发症——局部蜂窝织炎和导管败血症等并发症。
3.代谢并发症——糖，脂肪，氨基酸等代谢异常；酸碱平衡紊乱；脏器衰竭等。
碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白质热量的主要部分，临床常用的是葡萄糖。葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天需要量＞100g。其他如果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参与，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症；常用有5% GS、10%GS、25%GS、50%GS等。
脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂的构成。脂肪可供给较高的非蛋白质热量。脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用。脂肪乳剂单位时间输注量对生理作用亦产生影响，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应＞12小时。常用有中长链混合脂肪乳剂。
一般以氨基酸液作为补充PN蛋白质的来源，静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸及非必需氨基酸。常用有乐凡命及18AA氨基酸。
每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷。
常用有脂溶性维生素，水溶性维生素。
常用有安达美。
首选中心静脉。经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）途径。经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径。
营养液的配制应在空气净化台或层流空气罩内进行，如无条件，须在专用的配制间配制，室内每日紫外线照射2次，尤其在配液前照射1次，照射时间不能少于2小时，控制人员走动，防止空气污染，配制营养液前，配液护士要严格着装，戴好口罩帽子，6步洗手法后方可配液；严格掌握药物的配伍禁忌，特别是电解质，维生素及易使营养液产生沉淀或相互作用而降低药效的药物，严格三查七对；营养液现配现用，配好的如暂时不用者应放在4℃的低温箱内保存，但超过24小时未用的则不能再用。
1.电解质，胰岛素加入葡萄糖中，有无配伍禁忌。
2.微量元素磷酸盐加入氨基酸中。
3.脂溶性加入脂肪中。
4.先加葡萄糖再加氨基酸再加脂肪，轻轻晃动摇匀，检查有无水脂分离。
1.严格无菌操作，用皮肤消毒液消毒导管入口处，导管以及穿刺点周围的皮肤，清除穿刺点周围皮肤上的血迹。
2.置管口处的透明敷贴每天更换，贴膜必须紧贴皮肤铺平，导管入口处在贴膜中部，如果潮湿或密闭不严，应及时更换。
3.观察穿刺点周围皮肤有无红肿，脓点，破溃以及分泌物。
4.调整好导管位置，保持导管不打折，若导管滑出，不可将导管送入体内。
5.每天更换输液导管及辅助输液装置。
6.导管一般不做抽血，输血等他用，以防导管堵塞与污染。
7.当胃肠外营养结束，或导管堵塞，或怀疑导管感染时，应及时拔除导管。
输注过程中，应观察患者反应，包括有无口渴，多尿，昏迷等由于葡萄糖输注过多或过快而引起的高血糖临床表现。每天输注前后，应用生理盐水肝素溶液封管。
1.每日出入水量；
2.体温，脉搏，呼吸，神志；
3.尿糖或血糖：开始每天2～4次，稳定后2天1次；
4.电解质：最初每3天1次，稳定后每周2次，怀疑电解质紊乱时随时监测；
5.血常规、肝肾功能、蛋白浓度：每周1～2次，血脂2周1次；
6.体重、营养评价和氮平衡每周1～2次；
7.血气分析：最初每天1次，稳定后每1～2周1次。
在危重期阶段，由于常合并有胃肠道功能障碍，故危重患者危重阶段多采取PN—PN+EN—EN的过渡形式。具体某个患者某个阶段采取何种形式，根据病情而定，不可一概而论，以安全、方便、有效、经济为目标。
在胃无动力或血容量不足（休克、严重脱水等）时应限制使用，以防胃滞留或误吸。当胃肠功能紊乱、进食量显著不足时，或者需要的营养量较高，期望在较短时间内改善营养状况时，可用肠外营养。
如若那样就会加重机体代谢的负担，使机体内环境更加紊乱，反而会产生一系列代谢并发症。因此营养不足和过度营养都是有害的，是不可取的。
营养支持治疗同样是把双刃剑，使用得当能给患者带来很大的益处，相反可给患者带来损害。肺部疾病危重患者若不及早给予合理的营养支持，将迅速出现营养不良，并难以纠正，导致多器官功能障碍，甚至死亡。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，不是进行营养支持的安全时机。此外还须考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。存在严重肝功能障碍、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制等情况下，很难有效实施营养支持。
应激性高糖血症是肺部疾病危重患者普遍存在的问题。近年的临床研究表明，任何形式的营养支持，应配合应用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平（≤6.1～8.3mmol/L）可明显改善重症患者的预后，使机械通气时间、ICU治疗时间、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的发生率及病死率明显下降。
（景恒兰 李玉梅）
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