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将前两章对2型糖尿病中医病名与病因的论述，结合2型糖尿病的不同病理阶段、症状的有无及“消渴病”的实质内涵分析比较看，2型糖尿病的确不能与“消渴病”完全划等号。从病机特点来说，传统的认识与当今的临床实际已不能完全相应答，故传统上、中、下“三消”“肺燥、胃热、肾虚”“三消论”的病机特点也应当随着临床实践的深入探究与学术的发展而不断赋予新的内涵。笔者1989年在北京西苑医院进修期间，曾查阅、分析并总结有关中医治疗糖尿病文献一百多篇的实质大要，撰成《中医、中西医结合治疗糖尿病研究进展述评与展望》，在全国首届中西医结合糖尿病大会上交流，其中将“阴亏是糖尿病发生的根本，气虚是其迁延不愈的症结，气阴两虚是其枢机阶段，阴阳两亏是发展的必然趋势，血瘀是造成合并症的主要原因，湿热阻滞是病程中的变证” [3][4] 概括为糖尿病的病机特点。多年来，笔者一直在心底暗暗为此庆功，然而通过对近20年临床治疗的大量病例进行分析与探索，时至今日，已深感“上论”偏而不全。
随着对纯中药治疗2型糖尿病临床研究的不断深入，笔者对2型糖尿病的病机认识也在不断深化和提升，概括为以下九个方面。
肥臃是指肥胖与臃肿并见的一种表现，其一旦形成，无论其程度轻重，可以说一定程度上具备了2型糖尿病萌发的环境和条件，这种环境与条件也即2型糖尿病“生根”“发芽”“成长”的“土壤”。我们对2018年12月29日在门诊采用纯中药治疗2型糖尿病的患者进行随机抽样100例，发现超重与肥胖者（其中男性55人，超重与肥胖者38人，占69.09%；女性45人，超重与肥胖者27人，占60%）占到门诊2型糖尿病的65%，在初诊者群体中还会高于这个比例，约达到85%。2017版《中国2型糖尿病防治指南》指出“肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。” [2] 可见我们的临床发现与现代的研究具有一致性。
肥臃一旦形成，就具备了2型糖尿病发病的土壤与温床。胖人多湿，肥臃聚痰。肥胖、脂壅“土壤”的存在，易致倦怠，少动，阻碍气机，气不行津（液），气不化谷（精），精津不能正常敷布，则停滞化生痰浊，或阻滞中焦，或化热内蕴。痰浊、湿热一旦形成，必先困阻脾土，侵扰中焦，致脾不能正常布运谷精，胃不能正常纳化水谷，成为2型糖尿病的始动因素与萌发的主要发病机制。
痰浊中阻或湿热内蕴，则脾胃首当其冲，中土被困，土壅则木郁，由脾及肝，脾肝失和，肝脾同病，其关键在于脾失升运，肝失疏布，肝脾疏运功能处在被痰浊或湿热的“围困”之中。此阶段，脾不健运水谷以化升水谷之清，肝不助脾疏布谷精以助脾升清，谷精壅滞血中，成为“其气上溢”之先决条件，进而成为血糖升高与引起2型糖尿病的重要环节。我们在临床中也发现，肥胖无症状的2型糖尿病患者群体中，大约有三分之一的人在被确诊前有性情刚暴易怒史。而通过在化湿清热、和中降浊的方药中加入柴胡、薄荷，患者在血糖下降的同时，情绪也会逐渐改善。因此，临床中针对脾虚湿阻或湿困脾土者，在应用燥湿健脾之和中降浊调糖饮为主方的同时，常加柴胡、香附，注重疏肝，或选用疏肝健脾调糖饮化裁，以“达木疏土”，调而和之，调而控之。
痰饮、湿浊乃体内阴津停聚而成。在它们形成过程中以水津为“原料”，损伤着体内的阴液；痰郁化热，“壮火食气”，痰热耗损气阴，则多饮、多食、多尿、消瘦以及乏力之“三多一少”诸症蜂起。津伤阴亏，饮水自救则口渴多饮；气虚则谷食难化用少，进食自补而易饥多食；气虚不固，膀胱不约则多尿；痰热耗津困脾，谷精失布，肌肉失充则消瘦。气阴两伤通常还会伴有乏力、自汗、盗汗、男子阳痿、女子月经错后、量少等症状，多见于中后期重度高血糖者。
众所周知，到目前为止，2型糖尿病仍然是一种终生性疾病，目前尚不能根治，只能寄希望于未来。2型糖尿病难以根治的原因何在？笔者认为，气虚是其迁延不愈的关键症结。2型糖尿病病程长，邪实伤正，耗伤正气，气虚阳弱，机体调糖功能减退，是其病程迁延的重要病理机制。气虚则调控血糖的功能减退，消化、吸收利用及耐受血糖能力下降，随着病程延长，气虚渐之则病情日甚，致迁延不愈。气虚在脏，重在肺脾肾三者，肺主气，脾生气，肾纳气为诸气之本。肺气虚则失助于脾气散精之能，造成谷精津液输布代谢能力减弱，精津失于正常输布；脾气虚则不能正常运化与布散水谷之精；肾气虚，一则子盗母气造成肺肾两虚，二则土失肾阳命火之温煦，即火不生土，造成脾肾气虚。肺脾肾三脏共主水谷精微与津液的代谢输布，三脏盛则水津、谷精代谢有常，血糖正常；三脏气虚，代谢减弱，谷精津液不能正常布散，则血糖迁延居高不下，久久难以复常。
临床实践表明，2型糖尿病病程迁延，久病必虚，阴损及气，气损及阴，阴气互损，必致气阴两虚。该证临床较为多见，2014年11月至2016年9月开封市中医院内分泌科符合诊断标准入选的120例患者中，属于该证型的占到37% [5] ，倪青教授等报道该型占到临床的66%。此阶段，如同门枢，可关可开，可进可退。若能及时正确施治，补气养阴，滋阴益气，使气阴互生，气阴回复，则疾病向愈。否则，气虚渐之，阴损及阳则必致阴阳两虚，病进益甚。此时若能逆转气阴两虚之病机，气阴和合，则血糖可平稳达标。否则，阴损及阳，则进一步发展为阴阳两虚之证，病情进一步加重，血糖更加难以控制。因此，必须抓住这“枢机”之“枢”，积极调控，拦回截断病势，促使疾病向愈。
气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之甚。2型糖尿病若治疗不及时，阴损及阳，最终会发展为阴阳两虚的“消渴病”。《素问·气厥论》指出：“心移寒于肺，肺消，肺消者饮一溲二，死不治。”阳虚不能蒸精化液，精枯液涸，故生口渴喜热饮，出现饮一溲一之患。糖尿病的患者发展日久了以后，就会出现阴阳两虚的症状，比如说这类患者既有口干，多饮，盗汗，耳鸣，便秘等阴虚的表现，同时又有畏寒怕冷，腰膝冷痛，四末逆冷，神态疲倦，自汗，容易感冒，夜尿频频，少者3～5次，甚则夜尿达数十次，大便溏稀或颜面肢体浮肿，性功能减退，男子阳痿，女子宫冷不孕，舌体胖大，脉细无力等阳虚的症状。
2型糖尿病一旦发生，其无论是阴虚、气虚、气阴两虚、阴阳两虚，还是肝郁脾虚、痰浊中阻、湿热内蕴等，均可形成“因虚致瘀”“因实致瘀”的病理机制，从而加重病情，诱发或形成各种并发症。唐容川在《血证论》中说：“瘀血在里，则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣。”若气虚则运血乏力，阴虚则无水行舟，血行艰涩，而成因虚致瘀、久虚入络之瘀血证候。研究证实，血糖长期控制不理想易导致血液循环障碍，从而加重糖尿病病情且易于发生多种慢性并发症。所以说，瘀血贯穿于糖尿病的全过程，只不过表现形式和轻重程度有所不同而已。瘀阻脑窍则发为中风偏枯，瘀阻肌肤脉络则麻木不仁发为“消渴病痹症”，瘀阻胸阳则发为“消渴病胸痹”等。因此，临床治疗2型糖尿病，必须在辨证论治的基础上，灵活运用活血化瘀之法。因此笔者认为，活血化瘀法要贯穿于糖尿病治疗的始终。即使瘀血症状不明显，也应防患于未然，本着“疏其血气，令其条达”之理，活用补气活血、化瘀通络之法，以促进临床疗效的提高。
阴虚则内热自生，练液成痰；气虚推动无力，久则津血运行受阻，停滞体内变生湿瘀之邪；热盛伤津，邪热亢盛致阴津亏耗而血行瘀滞，瘀血既久也能变为痰水，形成痰瘀互结；肝郁脾虚，肝失疏泄，经气郁滞，肝气横逆犯脾，脾气虚弱，不能运化水谷，谷精壅滞血中则变生“糖浊”之邪留滞体内；脾肾气虚则先后天之本受损，运化功能失调，可致湿浊内生。综上所述，在2型糖尿病发生发展过程中，无论是因虚，还是因实，最终皆可导致痰、湿、瘀、浊之邪，它们相互交融，日久化腐生变，变则化生“浊毒”。浊毒内生，化腐肌肉则发为痈疽；浊毒犯胃，胃气上逆则呕恶吐逆不得入；浊毒下扰肾元，气化不利则小便黄而短少，甚则尿闭不出，形成关格等。
参考文献
[1]庞国明.糖尿病诊疗全书[M].北京：中国中医药出版社，2016：4-5.
[2]中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中国实用内科杂志，2018，38（4）：292-344.
[3]庞国明.中医、中西医结合治疗糖尿病研究述评与展望[A]。全国首届中西医结合糖尿病学术研讨会论文集[C].中国中西医学会，1990：86-92.
[4]庞国明.糖尿病研究述评与展望 当代专科专病研究精要[M].北京：中国中医药出版社，1997：19-24.
[5]庞国明，闫镛，朱璞，等.纯中药治疗2型糖尿病（消渴病）的临床研究[J].世界中西医结合杂志，2017，12（1）：74-77.