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鼻鼽是由于脏腑虚损、卫表不固所致的，以反复发作性鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞等为主要特征的病证。本病为临床常见病和多发病。可常年发病，亦可呈季节性发作。西医的变应性鼻炎、血管运动性鼻炎、嗜酸性粒细胞增多性非变应性鼻炎等疾病可参考本节进行辨证施治。鼻鼽的历史沿革见表1-11-1。
表1-11-1 鼻鼽的历史沿革
鼻鼽的发生多与外感邪气、禀赋特异等因素有关，可交互为患，其基本病机为津液停聚，肺窍不利。
1.外感邪气 肺气虚寒，卫表不固，则腠理疏松，风寒乘虚而入，邪聚鼻窍，邪正相搏，肺气不宣，津液停聚，遂致喷嚏、流清涕、鼻塞等，发为鼻鼽。
2.禀赋特异 肾阳不足，则摄纳无权，气不归元，温煦失职，腠理、鼻窍失于温煦，则外邪、异气易侵而发为鼻鼽；脾为后天之本，化生不足，鼻窍失养，外邪或异气从口鼻侵袭，停聚鼻窍而发为鼻鼽；肺经素有郁热，肃降失职，邪热上犯鼻窍，亦可发为鼻鼽。
本病的病位在鼻，与肺、脾、肾三脏关系密切。鼻为肺之外窍，“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭”。若肺气虚弱，卫表不固，则风寒等邪气乘虚而入，正邪相争，祛邪外出则鼻痒、喷嚏频作；邪气阻肺，肺失清肃，气不摄津，津液外溢，则清涕不断；津液壅阻鼻窍，则鼻内黏膜肿胀苍白、鼻塞不通。
鼻鼽的病理机制为外感风寒，风热犯肺，素体肺气虚弱，复感外邪；饮食不洁，损伤脾胃，或小儿先天脾胃虚弱；先天不足或久病致肾元亏虚，最终导致肺、脾、肾三脏功能失调。内外因相合而致肺气不足，鼻窍闭塞；肺失肃降，宣降失司；脾气虚弱，运化失司；肾元亏虚，摄纳无权，寒水上犯则津液水湿聚于鼻窍而发为鼻鼽。因此，本病多为本虚标实，以内虚为本，外感为标，单纯外感致病者甚少。鼻鼽的病因病机演变见图1-11-1。
图1-11-1 鼻
1.部分病人有过敏史或家族病史。
2.本病发作时主要表现为鼻痒、喷嚏频频、清涕如水、鼻塞，具有突然发作和反复发作的特点。
3.发作期鼻黏膜多为灰白或淡蓝色，亦可充血色红，鼻甲肿大，鼻道有较多水样分泌物。间歇期以上特征不明显。
1.伤风鼻塞 伤风鼻塞为感受风寒之邪所致，也可见鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽、舌淡苔白、脉浮，但常伴有发热恶寒、头痛、肢体酸痛等全身症状，病程较短，数天后可愈。而本病发作突然，往往在气候突变或异气异物刺激时发作，因情绪波动、精神紧张、劳欲过度诱发或加重，有反复发作史，经久不愈，且全身症状较少，可资鉴别。
2.鼻窒 鼻窒是长期持续鼻塞，或间歇性、交替性鼻塞，鼻涕量多为主要症状。或伴有头昏、记忆力减退、失眠、耳鸣、耳内闭塞感等症。病程较长，疲劳、感寒后症状加重。与本病虽有诸多相似，但症状不尽相同，根据兼症，不难鉴别。
1.辨标本 一般认为，其急性发作期属标证，间歇期属本证；发作状态属标证，缓解状态属本证。病机为肺冷或肺寒者属标，病机为脏腑郁热者，亦属标证，病机为脏腑亏虚者属本证。急性发作期或发作状态多属肺寒或郁热，而以肺寒者多，郁热者少。间歇期或缓解状态多属脏腑亏虚证。
2.辨寒热 根据自觉症状、小便、鼻黏膜色泽、舌质、脉率等症状与体征进行辨析。寒属虚寒，热乃郁热。一般认为属肺经郁热，或肺与阳明郁热，亦可认为有膀胱郁热或阴虚生热者。属寒者，畏寒肢冷，小便清，鼻黏膜色泽淡或紫，舌质偏淡或有齿痕，脉缓细弱。属热者，或有口苦咽干，心烦，小便黄，大便结，鼻黏膜暗红，舌苔微黄，脉缓有力或略数。辨寒热者，诸症不必悉具。
3.辨脏腑 主要是辨别脏腑病位及其病机。其病位以肺、脾、肾居多，亦有从胃、肝、膀胱等脏腑认识者。病位在肺、脾、肾者，多属气阳虚证，亦认为有肺经郁热或肾阴亏虚证。病位在胃、膀胱、心者，多属郁热证；在肝者，多属寒热往来证。
急则治标，缓则治本。一般认为，急性发作期，尤其季节性发作期，其辨证多属标证，病机与肺寒关系密切，治当以温肺为主，常用方如小青龙汤、桂枝汤之类；其缓解期，如季节性发作期过后，其辨证属于本证，病机与肺、脾、肾阳气虚关系密切，治当温肾、健脾、补益肺气。
（1）症状及分析
鼻痒，喷嚏，鼻塞——寒邪袭表，肺失宣降，正盛邪实；
清涕如水——肺失清肃，津液外溢；
恶寒，发热——寒邪犯肺，卫外失常；
舌淡，苔薄白，脉浮紧——寒邪犯表之象。
（2）治法：辛温解表，宣通鼻窍。
（3）主方及分析：荆防败毒散。
羌活、独活、荆芥、防风、前胡——发散风寒，除湿止痛；
川芎、柴胡——行气活血，兼能止痛；
枳壳、茯苓——理气行水；
桔梗、甘草——宣肺利咽。
（4）加减
鼻塞流涕重者，可加辛夷、苍耳子；
表寒重者，加麻黄、桂枝；
肢体酸痛，身热不扬者，加独活、羌活。
（1）症状及分析
鼻痒，喷嚏频频——肺气虚寒，卫表不固为本，风寒乘虚而入为标，邪正相争，争而不胜；
清涕如水——肺失清肃，气不摄津，津液外溢；
鼻塞，嗅觉减退——水湿停聚鼻窍；
畏风怕冷，自汗——水湿停聚，肺卫不固，腠理疏松；
咳嗽痰稀——风寒束肺，肺气不宣；
气短懒言，语声低怯，面色苍白——肺气虚弱，精微无以输布；
舌质淡，舌苔薄白，脉虚弱——气虚外感之象。
（2）治法：温肺散寒，益气固表。
（3）主方及分析：温肺止流丹。
细辛、荆芥——疏风散寒；
人参、甘草、诃子——补肺敛气；
桔梗、鱼脑石——散结除涕。
（4）加减
鼻痒甚，可酌加僵蚕、蝉蜕；
畏风怕冷，清涕如水者，可酌加桂枝、干姜、大枣。
（1）症状及分析
鼻痒，喷嚏频频——脾气虚弱，清阳不升，鼻窍失养为本，风寒、异气乘虚而袭，正邪相争，争而不胜；
鼻塞，清涕连连，下鼻甲肿大，黏膜淡白——脾气虚弱，水湿不运，停聚鼻窍；
腹胀便溏，食少纳呆——脾胃虚弱、受纳、腐熟、输布之功能失职；
少气懒言，四肢倦怠乏力——脾气虚弱，精微不能送达四肢；
舌质淡，舌体胖，舌边有齿痕，脉弱——脾气虚之征。
（2）治法：益气健脾，升阳通窍。
（3）主方及分析：补中益气汤。
人参、黄芪、白术、炙甘草——健脾益气；
陈皮——理气健脾，使补而不滞；
当归——养血；
升麻、柴胡——升举中阳。
（4）加减
腹胀便溏，清涕如水，点滴而下者，可酌加山药、干姜、砂仁；
畏风怕冷，遇寒则喷嚏频频者，可酌加防风、桂枝。
（1）症状及分析
鼻痒，喷嚏频作——肾阳不足，外邪及异气易从鼻窍、皮肤肌表入侵，正邪相争，争而不胜；
清涕长流不止，鼻塞，下鼻甲肿大，黏膜苍白——肾阳虚弱，气化失职，寒水上泛鼻窍；
形寒肢冷，小便清长，面色苍白，腰膝酸软，神疲倦怠，遗精早泄——肾阳虚之象；
舌质淡，舌苔白，脉沉细——阳虚之象。
（2）治法：温补肾阳，化气行水。
（3）主方及分析：真武汤。
附子——温肾助阳，以化气行水；
茯苓、白术——健脾利水；
生姜——温散水气；
白芍——酸敛止嚏。
（4）加减
喷嚏多，清涕长流不止者，可酌加乌梅、五味子；
遇风冷即打喷嚏、流清涕者，可加黄芪、防风；
兼腹胀、便溏者，可酌加黄芪、人参、砂仁。
1.中成药 玉屏风散：用于气虚外感证。
2.外治法 滴鼻法：可选用芳香通窍的中药滴鼻剂滴鼻。
嗅法：可用白芷、川芎、细辛、辛夷共研细末，置瓶内，时时嗅之。
吹鼻法：可用碧云散吹鼻，亦可用大皂角研极细末吹鼻。
塞鼻法：细辛膏，棉裹塞鼻。
3.针灸疗法 体针选迎香、印堂、风池、风府、合谷等为主穴，以上星、足三里、禾髎、肺俞、脾俞、肾俞、三阴交等为配穴。每次主穴、配穴各选1～2穴，用补法，留针20分钟。
灸法选足三里、命门、百会、气海、三阴交、涌泉、神阙、上星等穴，悬灸或隔姜灸，每次2～3穴，每穴20分钟。
4.贴敷治疗 耳穴贴压选神门、内分泌、内鼻、肺、脾、肾等穴，以王不留行子贴压以上穴位，两耳交替。
穴位注射可选迎香、合谷、风池等穴，药物可选当归注射液、丹参注射液，或维生素B 1 、维丁胶性钙、胎盘组织液等，每次1穴（双侧），每穴0.5～1mL。
穴位贴敷可用斑蝥打粉，取少许撒于胶布，敷贴于内关或印堂穴，约12～24小时后取下（亦可视皮肤反应程度而定）。若有水疱可待其自然吸收，或可用注射器抽吸水疱。
保持环境清洁卫生，避免或减少粉尘、花粉等的刺激。有过敏史的患者，应避免接触或进食易引起机体过敏反应之物，如羽毛、兽毛、蚕丝、海鲜等。本病经积极防治，可控制症状，但容易反复。部分病人可并发鼻息肉、哮喘等疾病。
1.重在益气固表 肺开窍于鼻，外合皮毛，主持一身之气。肺气不足，表卫不固，腠理疏松，风气乘虚而入，鼻窍为之不利。故治疗鼻鼽重在益肺气、固表卫，肺气得充，腠理致密，风邪不得侵入，则鼻鼽不会发作。
2.适当予以补肾 肺为气之主，肾为气之根，肾气不足则肺气亦不足，故适当加入补肾药物，如山茱萸、黄精之类，必要时，只要辨证正确，也可选用紫河车等温肾助阳药，或选用真武汤。
3.巧施活血泻火 肺朝百脉，肺与血液循环有关。在临床上，有的病人病情反复发作，病程日久，鼻塞日重，检查可见鼻黏膜淡紫或暗紫，肿胀明显，舌质偏暗，舌下脉络迂曲，可加活血化瘀药物，如桃仁、红花、川芎、当归、丹参等；也有的病人头胀、头痛，检查发现鼻黏膜充血明显，可用牡丹皮、赤芍等凉血泻火之剂。
1.干祖望调理脾胃治鼻鼽 干氏认为一切疾病的过程都是正邪斗争的过程，脾胃气壮，正气必充，邪不能及；脾胃失健，诸病靡至。脾胃在鼻鼽的生理、病理、治病、防病方面都至关重要。干氏在综合脾胃学说的基础上，从脾胃论治鼻鼽，获得良效。《内经》云：“清阳出上窍，浊阴出下窍。”干氏认为头面清窍的视、听、嗅、味完全靠清阳之气来濡养温通，一旦升清降浊的机能发生障碍，清阳不升，浊阴不降，五官就会被浊阴之气弥漫笼罩，致清窍不清，鼻不能嗅。因升清降浊之功主要由脾胃所主，又因鼻高居头面部，故干老常用益气升阳法来治疗鼻塞等病症。“诸窍空清统于土”，干氏这一独特的学术见解，无疑是对中医鼻鼽理论的丰富，为中医治疗鼻鼽开辟了广阔天地。
2.李淑良扶正祛邪治鼻鼽 李氏在临床辨证的同时尤其重视“培补脾土”，遵《内经》“脾不及，则九窍不通”之论述，并将其用于指导临床实践，认为在鼻鼽的治疗中，必须注意健脾、培补后天，常用白扁豆、莲子入药，健脾又化湿，后天健，则病易消。对于变应性鼻炎尤其是季节性变应性鼻炎，李氏认为风寒异气在该病的发病中起着举足轻重的作用，因此，在扶正的同时，特别注意祛风药物的应用，常用祛风散邪之高良姜、羌活、防风等药，给邪以出路。扶正祛邪用法得当，贵在适中，才能取得满意的疗效。
医案分析
谢某，女，22岁。1976年9月24日初诊。主诉：半年来晚间临睡前和晨间起床时鼻痒流清涕，喷嚏连作数十次，十分难受，要用热毛巾敷鼻部方稍觉舒适。3个月来头顶痛，腰痛，深呼吸时胸痛和右胁痛，肝功能检查未见异常。月经期准，经期头昏、下腹痛甚。平素怕冷，穿衣要比常人多。胃纳正常，大便干结，每日1次，小便正常，睡眠多梦。诊查：今天中午自觉微微发热，体温37.1℃。舌质红，苔少，脉细数。
既有肾虚，复感风热。治法：先清风热，再补肾气。处方：桑叶12g，菊花12g，龙胆12g，桔梗9g，甘草6g，板蓝根12g，薏苡仁12g，冬瓜仁12g，白芍9g，2剂。
9月29日二诊：发热已退，口淡，口水多，舌淡红，质嫩，苔白。处方：党参12g，白术9g，茯苓12g，炙甘草5g，熟地黄12g，制何首乌12g，菟丝子12g，枸杞子12g，覆盆子12g，香附9g，陈皮5g，佛手9g。建议散步活动，由每日坚持10分钟，逐步增加至每日1小时，以不感觉疲劳为度。
10月26日三诊：偶有喷嚏两三次，头痛、痛经均减轻，月经期可以上班，上方加续断12g继服。
11月2日四诊：精神好，诸痛已除，上方去香附、佛手，加山药12g，桑寄生15g。
1月24日五诊：药后鼻鼽已痊愈，随访3年无复发。
摘自：《中国现代名中医医案精华·杨志仁医案》
按 ：患者素有怕冷、腰痛，先天即有肾阳不足，阳虚则摄纳无权，气不归元，温煦失职，腠理、鼻窍失于温煦，而发鼻鼽。经期头昏、下腹痛甚，乃肾阳不能温煦而痛。近日又感风热，正邪交争，而正亦不虚，故微微发热。治疗则先清风热，再补肾气固先天。一诊处以桑菊饮后发热已退。患者发病是以肾气虚、肾阳不足为本，故二诊以补肾气、固先天为主，以四君子汤加熟地黄、制何首乌、菟丝子、覆盆子等药以益气补肾、滋养先天，同时合疏肝理气止痛之香附、陈皮、佛手。三诊时诸证均已减轻，守上方加减继服，五诊时鼻鼽已痊愈。随访3年无复发。
《素问·至真要大论》：“少阴之复，燠热内作，烦躁鼽嚏。”
《灵枢·口问》：“人之嚏者，何气使然？岐伯曰：阳气和利，满于心，出于鼻，故为嚏。”
《诸病源候论·鼻病诸候》：“肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津涕不能自收。”
《辨证录·鼻渊门》：“兹但流清涕而不腥臭，正虚寒之病也。热症宜用清凉之药，寒症宜用温和之剂，倘概用散而不用补，则损伤肺气，而肺金益寒，愈流清涕矣。方用温肺止流丹。”
1.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会.变应性鼻炎诊断和治疗指南[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，51（1）：6-23.
2.杨玉萍，晁恩祥.国医大师晁恩祥教授从风论治呼吸疾病理论[J].中华中医药杂志2014，29（12）：3702-3704.
3.许庚.耳鼻咽喉科疾病临床诊断与治疗方案[M].北京：科学技术文献出版社，2011：190-192.
1.简述“培土生金”法在鼻鼽中的应用。
2.如何理解《内经》中所述“脾不及，则九窍不通”？
（蒋士卿）