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鼻渊是指因外邪侵袭或脏腑失调所致的以鼻流浊涕、量多不止，常伴鼻塞、头痛、嗅觉减退为主要特征的病证。是鼻科常见病、多发病之一，本病可分为急鼻渊和慢鼻渊，急鼻渊是发病急，病程较短的一种急性疾病；而慢鼻渊多因急鼻渊的失治转变而成，是一种经久不愈的慢性疾病。本病病位在鼻窍，与肺、脾胃、肝胆、肾密切相关。）西医学中的鼻窦炎可参照本节进行辨证论治。鼻渊的历史沿革见表1-10-1。
鼻渊的发生，外因常以风邪为主，并多夹杂寒、热、湿等邪气，久而蕴毒化浊。内因常因饮食劳倦失常、恚怒失节或外邪传里导致肺、脾、胆、肝肾功能失调，内外合邪，邪聚鼻窍而为病。
1.外邪袭肺 风热外袭伤肺，或风寒外犯，郁而化热，导致肺失清肃，邪聚鼻窍为病。
2.七情所伤 情志不遂，胆失疏泄，气郁化火，胆火循经上犯，移热于脑，伤及鼻窍，或邪热犯胆，胆热上蒸鼻窍为病。
3.饮食内伤 饮食失节，过食肥甘厚味，导致湿热内生，困遏脾胃，运化失常，湿热邪毒循经熏蒸鼻窍为病。
表1-10-1 鼻渊的历史沿革
4.久病体弱 久病失养，导致肺脏虚损，肺卫不固，易为邪犯，邪滞鼻窍为病；或素体脾弱，运化失健，升清降浊失常，湿浊内生，内聚鼻窍为病。或湿热火毒之邪久羁，渐而伤阴，损及肝肾，虚火内生，上炎灼津为痰，滞留、灼伤鼻窍而为病。
本病病位在鼻，但与肺、脾胃、胆、肝肾等脏腑密切相关。由于外邪侵袭、饮食失常、情志不遂等原因致风热、湿热、痰浊、瘀毒等病邪壅滞鼻窍而发病，病久体弱，导致肺脾虚弱、肝肾亏损，邪气久羁。
基本病机为虚实夹杂，急性期以实为主，慢性期以虚实夹杂多见。病理性质以热为主，有实热、虚热之分，实热以风热外袭、胆腑郁热、脾胃湿热为主，虚热以肝肾阴亏，虚火上炎多见。病理因素以风、湿、热、浊为主。鼻渊的病因病机演变见图1-10-1。
1.以浊涕量多为主要症状，可流向鼻前孔，也可向后流入咽部，常同时伴有鼻塞及嗅觉减退，或可伴头痛，头痛部位常局限于前额、鼻根部或颌面部。急性期常伴有恶寒、发热、周身不适、食欲不振等全身外感症状，慢性期常可见头晕、疲倦、纳差、耳鸣、腰膝酸软、记忆力减退、注意力不集中等临床表现。
2.急性期鼻黏膜充血肿胀，以中鼻甲及中鼻道为甚，鼻腔内有大量黏膜或脓性鼻涕积留；与鼻窦部位相应的体表局部压痛，可伴有红肿。慢性期亦可见鼻黏膜充血肿胀或肥厚，鼻甲肥大，腔内有脓性分泌物，甚或呈息肉样变。
3.可有伤风鼻塞或鼻窒等病史。
上颌窦穿刺冲洗、鼻窦X线片或CT检查可协助本病诊断。
图1-10-1 鼻渊病因病机演变示意图
1.鼻窒 鼻窒亦可出现流涕、鼻塞、头痛等类似于鼻渊的症状，但鼻窒以鼻塞为主要临床表现，流涕较少，体检以下鼻甲肿胀为主，脓性分泌物不多，病程一般较长。鼻渊病程可长可短，以大量流浊涕为突出表现，可兼有鼻塞，体检时以中鼻甲肿胀为主，中鼻道或嗅裂可见较多脓涕。
2.鼻鼽 鼻鼽亦可出现鼻塞、流涕，常伴鼻痒、喷嚏，以突然和反复发作为特征，且常为流清涕；鼻渊以流浊涕为主要表现，可资鉴别。
1.辨虚实 一般急性起病多属实证，久病多属虚实夹杂证。实证当辨风、湿、热、浊、瘀等邪气的轻重。虚证当辨气虚、阴虚、阳虚的属性，以及虚在何脏，本病以气虚多见，阴虚次之，阳虚少见。
2.辨病性 鼻涕的形色气味、鼻腔黏膜颜色及肿胀程度、头痛性质可为辨病理性质提供重要依据，涕多质黏多属湿盛，黄涕多属热盛，黄脓涕多属热毒盛，涕腥臭多属浊气盛。鼻腔黏膜红肿较甚，多为实热证，若淡红肿胀，多为虚证；若瘀黯多夹瘀，鼻黏膜肿胀较甚、湿润甚则息肉样变，多为湿重。头剧痛、跳痛，则多为风热，锐痛多为瘀；头隐痛多为阴虚。
本病以分期论治为原则。急性期多以外邪袭肺、胆腑郁热、脾胃湿热为主，当以攻邪为主，慢性期以肺气虚寒、脾气虚弱、肝肾阴虚为主，当攻补兼施。
本病具体治法则应随证治之。外邪袭肺，常用苍耳子散和银翘散，疏风清热、宣通鼻窍；胆腑郁热，常用龙胆泻肝汤，清泻胆热、利湿通窍；脾胃湿热，常用甘露消毒丹，清热利湿、化浊通窍；肺气虚寒，常用温肺止流丹，温补肺脏、益气通窍；脾气虚弱，常用参苓白术散，健脾利湿、益气通窍；肝肾阴虚，常用杞菊地黄丸加减，滋补肝肾、降火通窍。
（1）症状及分析
鼻流黏涕，或涕黄而量多不止，鼻塞时作，或持续不止，或不闻香臭——多因风热犯肺或风寒化热，上壅鼻窍，清窍失宣；
鼻黏膜充血肿胀，中鼻甲肿大，中鼻道或嗅沟有脓液，或颧额胀痛——热邪上壅，清窍失宣；
发热、微恶风寒，头痛、咽痛——邪犯肺卫，正邪相争，营卫失和，肺气不利；
舌质红，苔薄白或黄，脉浮数，或寸浮——外邪袭肺之象。
（2）治法：疏风清热，宣通鼻窍。
（3）主方及分析：苍耳子散合银翘散。
苍耳子、辛夷、白芷——辛散通窍，祛湿化浊；
薄荷、牛蒡子——辛凉通窍，疏风散热；
银花、连翘——疏散风热；
荆芥、淡豆豉——祛风散寒；
芦根、竹叶——清热除烦；
桔梗、甘草——清热排脓。
（4）加减
涕黄热盛，口干，汗多者，加栀子、黄芩；
涕多腥臭，浊邪盛者，加鱼腥草、佩兰、鱼脑石；
鼻塞持续，鼻涕黏稠，湿邪盛者，加广藿香、薏苡仁；
咽痛者，加射干、牛蒡子；
咳嗽痰黄，脉兼滑，痰多者，加浙贝母、黄芩、瓜蒌。
（1）症状及分析
脓涕量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，或嗅觉减退，或头痛剧烈——胆腑郁热，循经上犯，壅滞鼻窍；
或烦躁易怒，口苦，咽干，目眩，寐少梦多，小便黄赤——胆腑郁热，肝气不疏；
鼻黏膜充血肿胀，中鼻道、嗅沟或鼻底可见有黏性或脓性分泌物潴留，或头额、眉棱骨或颌面部叩痛或压痛——胆腑郁热，循经上犯，燔灼气血，熏腐黏膜；
舌质红，苔黄，或兼厚腻，脉弦数——胆腑郁热，肝胆不疏之象。
（2）治法：清泄胆热，利湿通窍。
（3）主方及分析：龙胆泻肝汤。
柴胡——疏泄胆气；
龙胆、黄芩、栀子——清泻肝胆之火；
泽泻、车前子、木通——清热利湿；
生地黄、当归——柔肝滋阴养血，防止过用苦寒药伤正；
甘草——调和诸药。
（4）加减
鼻塞甚者，加苍耳子、辛夷、薄荷；
头痛者加菊花、蔓荆子。
（1）症状及分析
鼻塞重而持续，鼻涕黄浊而量多，或嗅觉减退，头昏闷，或头重胀——脾胃湿热，循经上蒸鼻窍，清窍失宣；
倦怠乏力，胸脘痞闷，纳呆食少，小便黄赤——脾胃湿热，运化失权；
检查见鼻黏膜红肿，尤以肿胀更甚，中鼻道、嗅沟或鼻底见有黏性或脓性分泌物，颌面、额头或眉棱骨压痛——脾胃湿热，循经上蒸鼻窍；
舌质红，苔黄腻，脉涩或兼数——湿热之象。
（2）治法：清热利湿，化浊通窍。
（3）主方及分析：甘露消毒丹。
广藿香、石菖蒲、薄荷——芳香化浊宣窍；
白豆蔻——行气醒脾；
滑石、茵陈、黄芩、连翘、木通——清热利湿；
浙贝母、射干——化痰散结。
（4）加减
鼻塞甚者，加苍耳子、辛夷；
鼻涕带血者，加仙鹤草、白茅根、栀子炭。
（1）症状及分析
鼻塞或重或轻，鼻涕黏白，稍遇风冷则鼻塞加重，鼻涕增多，喷嚏时作，嗅觉减退——肺气虚弱，无力托邪，邪滞鼻窍，清窍失养；
气短乏力，语声低微，面色苍白，自汗畏风，咳嗽痰多——肺气不足，肺卫不固，腠理疏松；
检查见鼻黏膜淡红肿胀，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道可见有黏性分泌物——肺气虚弱，无力托邪，邪滞鼻窍；
舌质淡、苔薄白，脉弱——肺气虚寒之象。
（2）治法：温补肺脏，益气通窍。
（3）主方及分析：温肺止流丹。
人参、甘草——温补肺气；
桔梗、鱼脑石——排脓通窍；
细辛、荆芥——散寒通窍；
诃子——敛肺气。
（4）加减
头额冷痛，加羌活、白芷、川芎；
畏寒，易自汗，遇寒加重者，加防风、桂枝、白芍、黄芪。
（1）症状及分析
鼻涕白黏或黄稠，量多，嗅觉减退，鼻塞较重——脾气虚弱，健运失职，湿浊上犯，停聚鼻窍；
食少纳呆，腹胀便溏，脘腹胀满，肢困乏力，面色萎黄，头昏重，或头闷胀——脾虚湿困，升降失常，运化失权；
检查见鼻黏膜淡红，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道、嗅沟或鼻底见有黏性或脓性分泌物潴留——脾气虚弱，健运失职，湿浊上犯，停聚鼻窍；
舌淡胖，苔薄白，脉细弱或寸脉弱——脾气虚弱之象。
（2）治法：健脾利湿，益气通窍。
（3）主方及分析：参苓白术散。
人参、白术、茯苓、甘草、山药——补脾益气；
白扁豆、薏苡仁——健脾除湿，芳香醒脾；
陈皮、砂仁——行气燥湿；
桔梗——开宣肺气，祛痰排脓。
（4）加减
芳香通窍法当活用，常加苍耳子、辛夷；
大便水泄，次数较多者，加诃子、乌梅；
腹胀，矢气则舒者，加木香、枳壳。
（1）症状及分析
鼻流浊涕，量少，头脑空痛——火热稽留伤阴，或脓涕久流，竭耗阴液，损及肝肾，虚火内生，上炎滞鼻，灼伤鼻窦；
头晕耳鸣，健忘失眠，手足心热，腰膝酸软——肝肾阴虚，清窍失养，阴虚生内热；
鼻肌膜微红微肿，或下鼻甲萎缩，鼻窦肌膜增厚或萎缩——火热稽留伤阴，或脓涕久流，竭耗阴液，损及肝肾，虚火内生，上炎滞鼻，灼伤鼻窦；
舌红少苔，脉细或细数——阴虚之象。
（2）治法：滋补肝肾，降火通窍。
（3）主方及分析：杞菊地黄汤。
熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子——滋补肝肾之阴；
菊花、牡丹皮——清肝热；
泽泻、茯苓——利湿。
（4）加减
鼻塞不通者，加苍耳子、辛夷；
心烦失眠者，加麦冬、酸枣仁；
鼻涕带血者，加墨旱莲、栀子炭。
1.中成药 银翘解毒片、辛夷鼻炎丸：用于外邪袭肺证。
霍胆丸、龙胆泻肝丸：用于胆腑郁热证。
清胃黄连丸、甘露消毒丹：用于脾胃湿热证。
玉屏风散：用于肺气虚寒证。
参苓白术散、香砂六君丸：用于脾气虚弱证。
杞菊地黄丸：用于肝肾阴虚证。
2.局部治法 鼻渊中药治疗可配合辨证施用滴鼻、熏鼻、鼻窦穿刺冲洗、针刺、灸疗、局部按摩方法以增强疗效，改善症状。
知识拓展
鼻内镜手术是目前治疗鼻窦炎的常用手术方式。鼻内镜手术是利用高分辨、可变换视角的Hopkins内镜开展鼻窦手术，使鼻腔、鼻窦，尤其是深部的手术能在直视下进行。且利于一些凹陷和裂隙内的病灶清理，可恢复鼻窦的通气和引流功能。在直视下手术组织损伤少，出血少，术中视野清晰，可以避免一些并发症的发生，成为常规鼻窦手术的补充。适应证包括：①额窦较大囊肿，侵及筛窦而且鼻腔内可见中鼻道膨出或中鼻甲呈现光滑的膨隆者。②蝶窦病变包括蝶窦囊肿、蝶窦真菌病或蝶窦内占位性病变。③筛窦炎症、鼻顶筛窦息肉，经多次手术仍有复发者。④筛蝶窦内异物。⑤上颌窦病变行上颌窦活检术，或慢性复发性上颌窦炎经保守治疗无效。⑥鼻痒、打嚏、流清水涕者可经鼻内镜下行鼻内翼管神经切除术。
积极锻炼身体，增强体质，提高抗病能力，预防感冒。避免过度饮酒、恣食辛燥肥甘厚腻之品，以免助痰火生湿，加重病情。及时清除鼻涕，保持鼻道通畅。注意擤鼻涕方法，忌强力擤涕，防止发生耳病。及时积极治疗鼻病，防止迁延日久转为慢性病，甚则病邪内陷，引发其他疾病，迁延难愈。
1.灵活运用芳香通窍法 本病病位主要在鼻窍，局部症状突出，辨证选方用药之时，当灵活运用芳香通窍法，各型均可适当加入苍耳子、薄荷、白芷等芳香通窍之品。
2.重视局部辨证 重视局部辨证在临证中的指导价值，如鼻腔黏膜充血较甚，可加桑白皮、地骨皮等清泄肺热之品；若鼻腔黏膜苍白、水肿，可酌加细辛、桂枝等辛散温通之品；若鼻甲肥大、呈息肉样变，可酌加桃仁、赤芍等活血行瘀之品。
3.慢性期当攻补兼施 本病慢性期以长期流浊涕为主，有虚实两端，主要病机为脾失健运，湿浊内生，当重视健脾化湿，常选用太子参、白术、山药、白扁豆、薏苡仁健脾祛湿，广藿香、佩兰、石菖蒲、白豆蔻、砂仁等芳香透湿。对于肝肾阴虚者，慎过用滋补之品。
熊大经辨治鼻渊经验 熊氏根据中医理论和历代各家学说，结合自己多年的临床实践，提出了“重肝胆”思想。熊氏认为下鼻甲及下鼻道属于肺，中鼻甲及中鼻道属于肝、胆，鼻前庭属于脾、胃等。在窥鼻器检查下鼻渊的主要局部临床表现为：中鼻道鼻腔黏膜充血肿胀，中鼻道可见黏性或脓性分泌物储留。鼻渊虽然临床证型复杂，可见到肝胆病变、肺脏病变、脾胃病变等，但多以肝胆湿热为主。胆之经脉起于目内眦，曲折布于脑后，其气上通于脑，脑下通頞，頞之下为鼻；胆为中精之府，其性刚烈，故因肝气郁结，胆失疏泄，气郁化火，上犯鼻窍，平素喜食肥甘、嗜酒之人，内蕴之湿热上犯鼻窍；或肺热壅盛，内传肝胆，循经上犯，蒸灼鼻窍。胆气和平则脑、頞、鼻俱得安康。确立清胆泄热、芳香通窍的治法，常用黄芩、柴胡、川芎、白芷、枳壳、瓜蒌、广藿香为基本方，辨证加减治疗鼻渊。
医案分析
张某，男，51岁，2006年11月12日初诊。感冒后出现左侧鼻塞、流浊涕半个月，伴身疲乏力、头昏头痛、口苦咽干、夜间多梦、大便困难、小便黄、舌红苔腻微黄、脉弦滑。曾抗炎治疗一周（具体用药不详），疗效不佳。查见：双中鼻道鼻内黏膜红肿，双下鼻甲Ⅰ度肿大，左中鼻道见较多黄稠分泌物。鼻窦X线片示左侧上颌窦炎。诊断：鼻渊。证型：肝胆湿热。处方：柴胡、黄芩、川芎、枳壳、法半夏、白芷、瓜蒌各l5g，广藿香、豆蔻各10g，3剂，水煎服。以清胆泄热、芳香通窍。二诊（2006年11月22日）：患者诉头昏、鼻塞明显好转，脓涕减少，自觉夜间鼻塞严重，苔黄，脉弦。上方去法半夏、豆蔻、广藿香，加丹参10g，钩藤15g，川牛膝30g，桔梗15g，2剂以通窍活血排脓。两周后诸症消失，复查鼻窦X线片示双侧上颌窦未见异常。
摘自：《“重肝胆”的思想在鼻渊诊疗中的意义——熊大经教授治疗鼻渊经验浅谈》，出《中医耳鼻喉科学研究杂志》（2009）
按 ：本案诊断为鼻渊，依据临床表现属肝胆湿热型。治以清胆泄热、芳香通窍为法，方中黄芩燥湿泻火，清少阳邪热，是直折火热之本。柴胡有疏肝解郁、退热升阳、和解少阳等功能，能使外感侵入半表半里之邪出表而解，柴胡“苦以发之”，是散火热之标。二者合用，为治少阳邪热的专剂。川芎为血中气药，有行气活血、开郁的作用，上行头目，下行血海。白芷祛风止痛、辛散通窍，为治鼻病要药。枳壳、瓜蒌行气理气，广藿香、豆蔻芳香化浊透湿，以解鼻腔之壅塞。法半夏加强除湿之功，诸药合用，共奏清胆泄热、芳香通窍的作用。
《素问·至真要大论》：“赤气后化，流水不冰，热气大行，介虫不复，病痱胗疮疡、痈疽痤痔，甚则入肺，咳而鼻渊。”
《医学摘粹·七窍病类》：“如中气不运，肺金壅满，即不感风寒，而浊涕时下者，此即鼻渊之谓也，而究其本源，总由土湿胃逆，浊气填塞于上，肺是以无降路矣。”
《辨证录·鼻渊门》：“人有鼻塞不通，浊涕稠黏，已经数年，皆以为鼻渊而火结于脑也，谁知是肺经郁火不宜。”
1.邱宝珊，林玲玲.王士贞教授治疗鼻渊经验[J].中医药学刊，2006，24（10）：1795—1796.
2.王士贞.中医耳鼻咽喉科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：127.
1.如何理解鼻渊治疗“重视肝胆”？
2.鼻渊辨治分虚实，如何把握？
（薛汉荣）