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失音，亦称“喑”，是以语声嘶哑或语声不出为主要临床表现的一种病证。现代西医学中的急性喉炎、慢性喉炎、喉脓肿、白喉及喉部结节、息肉等疾病引起的声音嘶哑皆可参照本节进行辨证论治。失音的历史沿革见表1-9-1。
表1-9-1 失音的历史沿革
本病的发生与感受外邪、诸劳内伤、情志刺激及外伤等原因相关。病机总属会厌开合不利。失音有虚实之分，感受外邪，阻塞肺窍，会厌开合不利，而致失音，属实，为“金实不鸣”；久病致肺阴不足或肾阴亏虚，咽喉声道失于滋润，而致失音，属虚，为“金破不鸣”。
1.感受外邪 六淫之邪，或袭肌表，或从口鼻入侵，邪郁于肺，肺失宣畅，会厌开合不利，音不能出，以致卒然音哑。
2.诸劳内伤 酒色过度伤肾，久嗽迁延伤肺，乱运神机伤心，劳倦厚味伤脾，忧思抑郁伤肝，五脏伤损，则气血津精匮乏，精不化气则血少气弱无力鼓动气道，阴血津液亏虚则声道燥涩不利，故声音嘶哑。
3.情志刺激 大惊大恐，或因忧思郁怒，导致气机一时郁闭，声音不出。
4.外伤筋脉 因意外创伤，损伤筋脉，气血运行不畅，声带运动失灵，发为本病。
5.用声过度 用声过久，损伤声道，气津两耗，津不上承，导致失音。
本病病位在会厌，病变主要在肺系，同时与五脏关系密切。因肺主气，上通咽喉，共为声音之门户，外邪侵袭首先犯肺，与五脏的功能相关。同时情志刺激、气机郁滞及用声过强、过多而损伤声道，气津两耗，也可导致失音的发生。
本病的发病机理有“金实不鸣”与“金破不鸣”之分，因肺开窍于鼻，外合皮毛，故无论风寒、风热、气滞痰凝，皆可使肺失宣达，会厌开合不利而失音，此“金实不鸣”也。而肺为肾母，母子相倚，金水相涵，诚如《医学读书记》所谓“水之生金，如珠之在渊”。一旦肾阴亏损，龙相火腾，必上扰肺金，会厌不能正常开合而失音，此“金破不鸣”也。同时失音与其他脏腑关系也比较密切。
本病的病理性质有虚实之分，如明代张景岳在《景岳全书·声喑》中提出：“声音出于脏气，凡脏实则声弘，脏虚则声怯，故凡五脏之病皆能为喑。” 失音的病因病机演变见图1-9-1。
图1-9-1 失音病因病机演变示意图
1.临床上多以声音嘶哑或语声不出为主要表现。
2.由外感引起者，多兼有发热恶寒、头痛无汗、鼻塞咳嗽，或发热不寒、头痛有汗等外感表证，多为暴喑；由内伤引起者，多伴有慢性虚劳久病，常伴乏力、气短等全身亏损证候，多为久喑。
详细询问病史及声带检查、喉镜检查、实验室检查有助于明确病因。
1.先天失音 两者都有语声嘶哑或声音嘶哑等症状，但是先天性失音多由声带发育不良或缺如，喉室带发音困难所引起。普通失音多继发于其他疾病之后，原发疾病治疗之后症状很快缓解。声带检查有助于鉴别。
2.舌喑 失音是指声音嘶哑，出声不能，但舌体动态转运自如。舌喑多系中风之后，导致气血运行不畅，致舌体不能自如转运，而咽喉发声尚可，多伴有肢体活动障碍。详细询问病史有助于鉴别。
见表1-9-2。
表1-9-2 失音辨虚实
见表1-9-3。
表1-9-3 失音辨外感与内伤
失音的治疗当分清邪正虚实。张景岳曰：“实者其病在标，因窍闭而喑也；虚者其病在本，因内夺而喑也。”故本病在临床中应首辨其虚实。实证多急，猝然而起，多因邪气闭塞。但邪气有风寒之闭，属肺本经的外感病；有火邪之闭，则属于“心火乘肺”之病变。此外，还有气逆之闭，属“木火刑金”，乃肝旺反侮肺金之病变；有痰涎之闭，属“土盛及金”的病变。故实证之治法，可散、可清、可顺、可消。
虚证多缓，渐积而成，多因精气之虚。有“肺燥金伤”，本脏自病者；有肾阴不足，“子盗母气”，肾病及肺者。故虚证治法宜润、宜养、宜滋、宜补。
一般来说，金实易治，因其病程较短，邪闭在标，正气存内，多可药到病除；金破难医，因其病程多长，病因复杂，多为内伤劳怯所致，常涉及多个脏腑，正气虚亏，难求速效。
（1）症状及分析
恶寒，发热，无汗，头痛——风寒外袭，卫表失合；
突然失音嘶哑，或语声不出——风寒之邪客于会厌，开合不利；
鼻塞，咳嗽，咽痒——风邪束肺，肺失宣降；
舌苔薄白，脉浮紧——风寒表证之象。
（2）治法：疏风散寒，宣肺开闭。
（3）主方及分析：三拗汤。
麻黄——发散表邪，宣利肺气；
苦杏仁——宣降肺气，止咳平喘；
甘草——调和诸药，兼能利气。
（4）加减
恶寒发热、无汗重者，重用麻黄、荆芥；
鼻塞重者，加辛夷、苍耳子；
咳嗽痰多者，加川贝母、陈皮。
（1）症状及分析
发热，恶寒，头痛——风热邪气，客于肌表，卫表失常；
失音嘶哑，或语声不扬，咽痛——风热上壅，会厌开合不利；
咳嗽，咯痰——风热闭肺，肺失宣降；
舌红，苔薄黄，脉浮数——风热表证之征。
（2）治法：解风清热，宣肺利音。
（3）主方及分析：桑菊饮。
桑叶、菊花、薄荷——疏散风热，利咽开音；
桔梗、苦杏仁——宣降肺气；
连翘、芦根——清热解毒，生津止渴；
甘草——调和诸药。
（4）加减
口干、口渴明显者，加天花粉、麦冬；
咽痛者，加牛蒡子、桔梗、射干；
发热重者，加连翘、板蓝根、大青叶。
（1）症状及分析
声音嘶哑，喉痒，鼻干——燥邪伤津，津液不能上承，肺气不得宣降；
干咳无痰，鼻燥咽干——燥邪犯肺，肺气不宣；
小便黄，大便干结——津亏之象；
舌红苔黄，脉浮细数——风燥犯表之象。
（2）治法：清燥润肺开音。
（3）主方及分析：清燥救肺汤。
桑叶、石膏——清宣肺燥，透邪外出；
人参、麦冬、阿胶、火麻仁——益气养阴，生津润肺开音；
苦杏仁、枇杷叶——苦降肺气。
（4）加减
恶寒发热者，加菊花、薄荷；
口渴多饮者，加芦根、天花粉；
大便干结者，加郁李仁、瓜蒌子。
（1）症状及分析
声嘶，发生于暴怒，或情志刺激之后——肝失疏泄，气机不畅，气闭于咽喉会厌；
胸胁胀闷，偶有胁痛——气机不畅，不通则痛；
舌淡，苔白，脉弦——肝气郁结之象。
（2）治法：疏肝理气，解郁开音。
（3）主方及分析：逍遥散。
柴胡——疏肝解郁；
当归、白芍——养血敛阴，柔肝止痛；
白术、茯苓、甘草——益气健脾；
薄荷——透达肝经郁热。
煨姜——温胃和中。
（4）加减
口苦，舌红，苔黄明显者，加栀子、黄连；
呃逆，太息明显者，加佛手、香附、陈皮。
（1）症状及分析
声音嘶哑，发音不扬——寒凝气滞于咽喉会厌，发声不畅；
形寒肢冷——阳虚不能卫外，或寒气客于肌表；
脘腹喜温喜按，小便清长——寒气客于胃肠；
舌淡，苔白，脉沉细——阳虚寒凝之象。
（2）治法：温肾散寒，通利肺窍。
（3）主方及分析：麻黄附子细辛汤。
麻黄、细辛——辛散寒邪，通利肺窍；
附子——温肾散寒。
（4）加减
便干咽燥，里热已起者，可选大黄附子汤，兼苦寒泄热；
咯痰明显者，加陈皮、茯苓以健脾化痰。
（1）症状及分析
声音嘶哑日久不愈，时轻时重，声带闭合不全——气虚无力鼓动声带，故发音不利；
咳嗽气短，倦怠懒言——肺气不足；
便溏，食后腹胀——脾气虚；
心悸气短——心气虚；
舌淡，苔白，脉细弱——气虚不足之象。
（2）治法：益气升阳，佐以开音。
（3）主方及分析：补中益气汤。
黄芪、人参、炙甘草、白术——益气健脾；
当归——养血和营；
陈皮——理气和胃；
升麻、柴胡——升阳举陷。
（4）加减
心悸气短者，加茯神、莲子；
大便稀溏，久泻者，加山药、白术、炮姜。
（1）症状及分析
声音沙哑，动则声嘶，午后较重——阴亏虚火上炎，夺津耗液，会厌失养；
虚烦不寐，五心烦热——心肾阴虚，水火不济；
口干咽燥——阴虚津少不能上承；
舌红，苔少，脉细数——阴虚内热之象。
（2）治法：滋肾润燥，益肺开音。
（3）主方及分析：百合固金汤。
生地黄、熟地黄——滋阴养血；
百合、麦冬、玄参、当归、白芍、川贝母——滋阴润肺，兼能清虚热；
桔梗——载药上行；
甘草——调和诸药。
（4）加减
痰多色黄者，加瓜蒌皮、桑白皮、胆南星；
咳喘甚者，加苦杏仁、款冬花、五味子；
咯血重者，加白及、白茅根、仙鹤草。
中成药 复方鱼腥草片、西瓜霜润喉片：用于风热上壅证。
利咽灵片、清音丸：用于燥邪犯肺证。
逍遥丸、柴胡疏肝散：用于肝郁气滞证。
右归丸：用于阳虚寒凝证。
补中益气丸：用于气虚不足证。
左归丸、六味地黄丸：用于肺肾阴虚证。
失音发生之时，恰当合理的治疗有利于康复，但是预防调护也尤为重要。《喉证要旨》载：“今欲防喉症，莫如使血无热，欲血无热，当慎其居处，节其饮食，时其药饵而调之。居处之法，春夏宜凉，冬时宜温，温清适中，常如秋深；衣被欲轻，风火欲避，烈焰寒冰，当知所忌；至于饮食，淡泊最宜，熏炙寒冷，皆伤肺，血气凝迫，火热郁伏，始于皮毛，中于经络，既入三焦，有感斯作。”明确地告诫人们要注意饮食起居、日常卫生等以预防喉病的发生。
治疗期间，忌食生冷，辛辣炙煿之品，禁烟酒；同时保持起居有常，心情舒畅，加强锻炼，有利于疾病的康复。
1.首辨虚实 ， 注意虚证 失音中也往往夹有实邪；实证失音也常常包含本身的阴虚、气虚，故在辨证论治的过程中要区别对待。无论虚实，皆易伤阴，故治疗用药应重视保阴护津，勿过投或误投辛热燥烈之品，以免更伤其阴而增其疾。滋阴用药又当清轻不滋腻，使之无碍脾胃之运化。
2.调理脏腑 《仁斋直指方》云：“肺为声音之门，肾为声音之根。”《黄帝素问宣明论方·诸证标目》云：“肾虚内夺，则为喑痱。”故在治疗调护的过程中，多从肺肾辨证论治，同时也要重视调理其他脏腑。
3.灵活应用活血化瘀 治疗期间要注意“久病入络”“久病多瘀”。中医认为，寒凝、气滞、气虚等均可导致血瘀发生。因此，在治疗失音时多配合理气散结、活血化瘀等药物以提高疗效。
李振华辨治失音经验 李氏认为，失音有虚实之分。外感属实，为“金实不鸣”，由感受外邪，阻塞肺窍，会厌开合不利，而至失音；内伤属虚，为“金破不鸣”，多系久病，由肺阴不足或肾阴亏虚，咽喉声道失于滋润，而致失音。临床分为暴喑和久喑：暴喑多因邪气壅遏，肺气郁闭，其病属实；久喑多因肺肾阴虚，声道失润，或气虚鼓动无力，其病属虚。
医案分析
吴某，男，40岁。2009年7月31日初诊。2005年因情绪不畅后出现声音沙哑，喉镜查有息肉，曾经手术2次。MRI查见：咽部淋巴结环增生，现自觉咽干不舒，有痰，能咯出，不咳，舌苔淡黄薄腻，质暗，有黏沫，中裂，脉细滑。江苏省人民医院病理示：黏膜急慢性炎伴鳞状上皮中-重度不典型增生，并见灶性炎性坏死。拟从热毒痰瘀壅结、津伤液耗治疗。处方：南沙参、北沙参各12g，天冬、麦冬各10g，桔梗9g，生甘草3g，泽漆15g，山慈菇15g，肿节风20g，冬凌草20g，玉蝴蝶5g，凤凰衣8g，金果榄6g，山豆根6g，生蒲黄（包）10g，炙僵蚕10g，龙葵20g，蚤休15g。上方14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
二诊：2009年8月21日，声音沙哑，咽干，语言费力，服上药后大便偏溏。舌苔淡黄腻，质暗，脉细。处方：原方去金果榄和山豆根，改冬凌草剂量为15g，加诃子肉10g，蝉蜕5g，太子参10g。
三诊：2009年9月11日，咽喉干涩，有痰不多，声音沙哑，二便调，寐差。舌苔黄薄腻，质暗红，脉细。处方：初诊方去山豆根，加鱼腥草20g，白残花5g，首乌藤20g，川百合12g，知母6g，诃子肉10g，蝉蜕5g，太子参10g。三诊以后声音沙哑渐渐好转，定期复查喉镜未有明显异常。在初诊原方基础上，继续加减调理，巩固疗效。
摘自：《周仲瑛教授从痰瘀辨治失音验案2则》，出《中医药导报》（2010）
按 ：《内经》曰：“人之卒然忧患而无音。”《景岳全书》指出：“惊恐膹郁，卒然致喑者，肝之病也。”肝为刚脏，体阴而用阳，性喜条达，郁怒伤肝，则肝气不舒，气滞不畅，津液不归正化，痰瘀互结，治疗失宜变为癌毒，遏阻会厌而失音。本例患者诊断为喉癌，因痰瘀壅结，癌毒为患，伤津耗液，有阴虚之象，取“沙参麦冬汤”加味，以南沙参、北沙参、天冬、麦冬清燥润肺滋阴，金果榄、山豆根、蚤休清利咽喉，同时有清热毒之效也；玉蝴蝶、凤凰衣开音利咽；泽漆、山慈菇、肿节风、冬凌草、炙僵蚕、龙葵、生蒲黄等药化瘀散结；桔梗利咽，同时为舟楫之使药，引诸药上行咽喉。本例患者因喉部肿瘤而致失音，其中山豆根、蚤休、泽漆、山慈菇、冬凌草、炙僵蚕、龙葵又有抗癌解毒之效。
《灵枢·忧恚无言》：“人卒然无音者，寒气客于厌，则厌不能发，发不能下，至其开阖不致，故无音。”
《素问·气交变大论》：“岁火不及，寒乃大行，民病五邪……邪入于阴，转则为喑。”
《诸病源候论·风病诸候下》：“中冷声嘶者，风冷伤于肺之所为也。肺主气，五脏同受气于肺，而五脏有五声，皆禀气而通之，气为阳，若温暖则阳气和宣，其声通畅。风冷为阴，阴邪搏于阳气，使气道不调流，所以声嘶也。”
《备急千金要方·风懿第六》：“风寒之气客于中，滞而不能发，故喑不能言。及喉痹失音，皆风邪所为也，入脏皆能杀人。”
《黄帝素问宣明论方·诸燥总论》：“燥干者，今肺之本燥，金受热化，以成燥涩也……火热耗损血液，元府闭塞，不能浸润，金受火郁，不能发声。”
《古今医统》：“舌为心之苗，心痛舌不能转，则不能语言，暴病者尚可医治，久病者不可治也，故心为声音之主者此也。肺者属金，主清肃，外司皮腠，风寒外感者，热郁于内，则肺金不清，咳嗽而声哑，故肺为声音之门者此也。肾者人身之根本，元气发生之主也，肾气一亏，则元气寖弱而语言喑者有之。”
1.蒙慧菊，梁逸，何月洁，等.慢性咽炎的治疗与预防研究进展[J].中国临床新医学，2013，6（12）：1221—1225.
2.王海军，王亮.李振华教授治疗内伤发热、失音经验[J].中医学报，2012，27（4）：413—415.
1.如何理解“金实不鸣”与“金破不鸣”？
2.如何理解“肺为声音之门，肾为声音之根”？
（郑玉玲