肺痿是指肺叶痿弱不用，临床以咳吐浊唾涎沫，常伴有气短气促为主症的肺脏慢性虚损性疾患。病位在肺，与脾胃、心、肾密切相关。西医学中的肺间质纤维化可参照本节进行辨证论治，肺硬变、肺不张、矽肺等具有本病特征者，也可参考本节进行辨证论治。肺痿的历史沿革见表1-8-1。

【病因病机】

本病的病因为久病伤肺和误治津伤，由于津气亏虚，肺失濡养所致。

（一）病因

1.久病损肺 久嗽、肺痨、肺痈、消渴及热病之后，肺津大伤，肺失濡养；或内伤久咳、冷哮、久喘等，肺气日耗，渐而伤阳，肺中虚冷，气不化津，肺失濡养，日渐枯萎。

2.误治津伤 因医者误治，滥用汗、吐、下等治法，重亡津液，肺津大亏，肺失濡养，发为肺痿。也可转为虚寒之候。

3.粉尘伤肺 职业活动吸入大量生产性粉尘，痼结不解，伤津耗气，肺失去宣降，久则气滞痰凝血瘀，渐至肺络痹阻，累及心肾发为肺痿。

（二）病机

本病的病变部位在肺，但与脾、胃、肾、心等脏密切相关。由于久病热灼伤肺，或误治津伤，致肺津大伤，肺失濡养，肺叶渐痿不用，变生涎沫；或久病肺脏虚损，肺气日耗，渐而伤阳，肺中虚冷，气不化津，以致肺叶枯萎。肺气虚寒可兼脾气虚损，肺痿日久，肺病及肾，肺不主气，肾不纳气，肺气壅滞，不能调节心血运行，心脉瘀阻，影响血脉气血运行。

本病的发病机理，概而言之，以虚为本，也有本虚标实。热在上焦，阴虚生内热，肺燥津枯，脾胃上输津液不归正化，煎熬成涎沫；肺中虚冷，气不化津，不能温化布散脾胃上输之津液，肺失所养，反聚为涎沫。

本病的病理性质有肺燥津伤（虚热）和肺气虚冷（虚寒）之分，两者可相互转化。虚热肺痿日久，阴损及阳，可见气阴两虚，或出现寒热夹杂现象。肺痿的病因病机演变见图1-8-1。

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断

1.以咳吐浊唾涎沫为主症。唾呈细沫稠黏，或白如雪，或带白丝，咳嗽，或不咳，气短，或动则气喘。虚热者痰黏稠易咯血，虚冷者痰清稀多见。

2.有内伤久咳、痰热、肺痨、肺痈、久嗽、冷哮久延等病史。

胸部X线片、肺功能、血气分析、高分辨率CT（HRCT）、支气管肺泡灌洗、肺组织学检查有助于诊断。

（二）鉴别诊断

肺痿需与肺痨、肺痈相鉴别（表1-8-2）。

【辨证论治】

（一）辨证要点

本病应辨虚寒虚热。虚热证易火逆上气，常伴咳逆喘息，痰黏而稠，不易咯出，容易咯血；虚寒证为肺中虚冷，上不制下，小便频数或遗尿。虚热肺痿日久，阴损及阳，复感外邪，上热下寒，出现咽干，泄利不止，形寒气短。

（二）治则治法

本病治疗总以补肺生津为原则。虚热者以生津清热，虚寒者以温肺益气。治疗应时时注意保护津液，重视调理脾肾。寒热夹杂既养阴清热，又益气祛寒，协调阴阳，以平为期；治疗时还应重视调理脾肾；兼血瘀内阻，配活血化瘀之品。

（三）分证论治

1.虚热

（1）症状及分析

咳吐浊唾涎沫，其质黏稠，不易咯出，胶黏长丝不断，或痰中带有血丝，或咳甚而咯血，其色鲜红，或气急喘促——肺阴不足，虚热灼津成痰；阴虚火旺，热伤血络；火逆上气；

咽干而燥，渴喜凉饮；形体消瘦，皮毛干枯；或见潮热盗汗，手足心热，腰膝酸软；或见心悸虚烦，失眠多梦——燥热伤津，灼伤肺络；阴津枯竭无力充养肌肤；肺肾阴虚，虚火内盛；心肾阴虚，君火上炎；

舌红而干，脉虚数——肺阴不足，阴虚火旺。

（2）治法：滋阴清热，润肺生津。

（3）主方及分析：麦门冬汤合清燥救肺汤。

人参、甘草、大枣、粳米——益气生津，甘缓补中；

桑叶、石膏——清泄肺经燥热；

阿胶、麦冬、火麻仁——滋肺养阴；

苦杏仁、枇杷叶、半夏——化痰止咳，下气降逆。

（4）加减

咳吐浊黏痰，口干欲饮，加知母、川贝母、天花粉；

津伤甚，加沙参；

潮热，加银柴胡、地骨皮；

火盛出现虚烦、呛咳、呕逆，去大枣，加竹茹、淡竹叶。

2.虚寒

（1）症状及分析

咯吐涎沫，清稀量多，不渴，短气不足以息——肺气虚寒，气不化津，津反为涎；

头眩，神疲乏力，食少，形寒——肺虚及脾，肺脾气虚；

小便数，或遗尿——上虚不能治下，膀胱失约；

舌质淡，脉虚弱——气虚有寒。

（2）治法：健脾益气，温中祛寒。

（3）主方及分析：甘草干姜汤合四君子汤。

甘草、干姜——温肺脾；

人参、大枣、白术、茯苓——甘温补脾，益气生津。

（4）加减

唾多遗尿，加益智仁、白果；

肾虚不能纳气，加钟乳石、五味子；

脾胃虚弱者，加六君子汤；

兼肾阳不足，可用拯阳理劳汤。

3.上热下寒

（1）症状及分析

咯吐涎沫，或咳吐脓血，咽干而燥，或气急喘促——肺阴不足，虚火灼津，热伤血络；

下利泄泻，肢凉，形寒气短——脾肾阳虚；

舌淡红，苔薄白；脉虚数——肺阴不足，肾阳亏虚。

（2）治法：寒热平调，温清并用。

（3）主方及分析：麻黄升麻汤。

麻黄、升麻——发越郁火；

石膏、知母、黄芩、玉竹、天冬——养阴润肺以清上热；

白术、干姜、茯苓、桂枝、甘草——健脾除下寒；

当归、白芍——养阴和营。

（4）加减

尿频，加益智仁、菟丝子；

气短，难续加紫石英、蛤蚧。

4.肾虚血瘀

（1）症状及分析

咯吐涎沫，喘促短气，呼多吸少，动则尤甚——肺不主气，肾失摄纳；

胸胁胀痛憋闷，唇青面紫——肺气壅滞，瘀血内阻；

舌质暗红或有瘀斑、瘀点，脉虚而涩——肾虚血瘀之征。

（2）治法：纳气定喘，活血化瘀。

（3）主方及分析：都气丸合血府逐瘀汤。

六味地黄汤——滋补肾阴；

五味子——纳肾气；

桃红四物汤——活血化瘀；

四逆散——疏肝理气；

桔梗——开胸膈之结气；

川牛膝——导瘀血下行。

（4）加减

偏阴虚，合人参蛤蚧散；

偏阳虚，合参蛤散。

（四）其他治疗

1.中成药 养阴益肺通络丸：用于肺气阴两虚兼痰瘀证。

六君子丸、香砂六君子丸：用于脾胃虚弱证。

百灵胶囊、金水宝胶囊：用于肺肾两虚证。

2.单方验方 温肺化纤汤：麻黄、白芥子、炮姜炭、肉桂、熟地黄、鹿角胶、桃仁、红花、川芎、地龙、土鳖虫。适用于肺痿之肺虚寒证。

保肺化纤丸：党参、五味子、玉竹、远志、生地黄、丹参、红花、川贝母、山楂、墨旱莲、山茱萸。适用于肺痿之气阴两虚、血脉瘀阻证。

3.艾灸疗法 温通经络、行气活血。适用于阳气不足，阴寒内盛的患者。选用肺俞、膏肓俞、大椎、足三里、气海等腧穴。

【预防调护】

积极治疗原发病，如喘咳、肺痈、肺痨等。改善环境卫生，消灭烟尘等空气污染。戒烟，减少对呼吸道的刺激，减轻咳嗽的发作，对预防肺痿有重要意义。加强锻炼，增强体质，提高机体的抗病能力。避免过食黏腻肥甘之品，以免助痰生湿，加重病情。

【临证要点】

1.重视调补脾胃 脾胃为后天之本、肺金之母，培土有助于生金。阴虚者宜补胃津以润燥，使胃津能上输以养肺；气虚者宜补脾气以温养肺体，使脾能转输精气以上承。肾为气之根，司摄纳，补肾可以助肺纳气。

2.用药禁忌 本病早期忌用升散辛燥温热之品，以免助火伤津；亦忌苦寒滋腻，慎用祛痰峻剂，宜缓图取效。有瘀血征象者，应使用活血化瘀法，但禁用破血之品。

3.肺痿变证治疗 肺痿病复感外邪，易生变证，出现呼吸窘迫、喘脱，甚则阴阳离决而亡。治疗当扶阳固脱、镇摄肾气，可用参附汤加紫石英、磁石、沉香、蛤蚧等。若出现呼吸微弱，间断难续，或叹气样呼吸，汗出如洗，烦躁内热，口干颧红，舌红无苔，脉细微而数，或散或芤，汗出如洗不敛，四肢厥冷等阴竭阳脱者。治疗当益气救阴、回阳固脱，可用生脉散合参附汤，加山茱萸、肉桂等。并可用参附注射液、生脉注射液等静脉推注、滴注救急。

【名医经验】

吴银根辨治肺痿的经验 吴氏以中医络脉理论为指导，认为本病的病位在肺络，病机为肺络痹阻，痰瘀互结。虚、痰、瘀是其主要病理特点，以通补肺络为大法，主张络虚宜通补，采用祛痰通络、活血化瘀、温阳益气、滋阴补肾等治法，善用峻烈、有毒和虫类药物。

医案分析

张某，女，48岁。半年前开始咳嗽不愈，经肺科医院胸片及肺CT检查诊断为间质性肺疾病，入院治疗，经检查排除肺部恶性肿瘤。现口服醋酸泼尼松片（强的松）每日30mg，仍咳嗽，夜间尤甚，侧卧症状加重，声哑，喘促，苔薄白，脉弦滑。证属肺络痹阻，治拟祛痰通络、益气活血。药用：三棱15g，莪术15g，姜黄10g，胡颓子叶15g，女贞子30g，半夏15g，胆南星15g，金荞麦30g，蜈蚣3g，全蝎3g，海藻15g，黄荆子30g，重楼10g，党参30g，黄芪20g。服前药14剂后，夜间咳嗽明显好转，白天咳嗽仍剧烈，多曾阵咳，痰不易咯出，气促，右胁肋前胸部疼痛，苔薄，脉弦细。继服30剂，咳嗽、气促均明显改善，肺CT复查，病灶较治疗前明显吸收。守法继续调治，2个月后激素逐渐减量，病情稳定。

摘自：《吴银根辨治间质性肺疾病验案分析》，出《辽宁中医杂志》（2013）

按 ：本案以祛痰通络、益气活血为主要治法，取得了良好的疗效。方中三棱、莪术破血化瘀。吴银根教授认为本病为痰瘀阻络，凶险恶疾，非烈药而效难达。对于阻痹肺络之瘀血，非三棱、莪术等破血之品不能为功，其中三棱化瘀之力优于莪术，而理气之力莪术优于三棱，两者相伍，理气化瘀、破血消坚，对瘀血内阻之患，疗效卓著。久病宜搜剔络邪，故用蜈蚣、全蝎等虫类药物窜通经络，搜剔络邪，从而达到“血无凝着，气可宣通”的目的。络虚最宜通补，方中黄芪、党参、生地黄、女贞子益气养阴、补肾填精。络痹唯宜辛通，辛能行气破血逐痰，方中半夏与胆南星两者均辛、温，有毒。半夏消痰散结，南星专走经络，善祛风痰，两者生用其效更宏。金荞麦、重楼等清热解毒，其中重楼苦，微寒，有小毒，清热解毒、凉肝泻火。紫菀、款冬花、胡颓子叶、黄荆子止咳平喘。

【古籍选录】

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”

《诸病源候论·咳嗽病诸候》：“肺主气，为五脏上盖，气主皮毛，故伤于风邪，风邪伤于腑脏，而气血虚弱，又论因劳役大汗之后，或经大下而亡津液，津液竭，肺气壅塞，不能宣通诸脏之气，因成肺痿。”

《证治汇补·胸膈门》：“久嗽肺虚，寒热往来，皮毛枯燥，声音不清，或嗽血线，口中有浊唾涎沫，脉数而虚，为肺痿之病。因津液重亡，火炎金燥，如草木亢旱而枝叶萎落也。治宜养血润肺，养气清金。初用二地二冬汤以滋阴，后用门冬清肺饮以收功。”

《医门法律·肺痈肺痿门》：“大要缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气以通肺之小管，散火热以复肺之清肃。”

【文献推介】

1.薛梅红.朱良春治疗间质性肺炎经验[J].中医杂志，2006，47（7）：493.

2.石克华，熊必丹，吴银根.吴银根辨治间质性肺疾病验案分析[J].辽宁中医杂志，2013，40（3）：551-553.

【小结】

【复习思考题】

1.如何辨别肺痿变证？当如何治疗？

2.肺痿病理因素为痰浊、瘀血，如何理解？

（薛汉荣） Ey5ioSpTxbnjj/tynzM3sx0Qhd5mGoSuQljPcMhsO78PcDBc9CBxQo6vd0upGyq6