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肺胀是由多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致痰瘀阻结，气道不畅，肺气壅滞，肺叶胀满，不能敛降，临床以喘息气促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞，或唇甲紫绀、心悸浮肿为主要表现的病证。严重者可出现昏迷、痉厥、出血、喘脱等危重证候。西医学中的慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘可参照本节进行辨证论治，支气管扩张、矽肺、重度陈旧性肺结核等合并肺气肿、慢性肺源性心脏病具有本病特征者，也可参考本节进行辨证论治。肺胀的历史沿革见表1-7-1。
表1-7-1 肺胀的历史沿革
本病的发生多因久病肺虚，致痰瘀潴留，肺气壅滞，气不敛降，还于肺间，胸膺胀满而成，逐渐损及脾肾与心，每因复感外邪诱使病情发作或加剧。
1.久病肺虚 内伤久咳、久哮、久喘、肺痨等慢性肺系疾患迁延失治，痰浊壅肺，日久导致肺虚，成为发病的基础。此外，长期吸烟、吸入粉尘，亦是损伤肺脏，肺失宣降的重要因素。
2.屡感外邪 久病肺虚，痰瘀内结，卫外不固，易致六淫外邪反复乘袭，是肺胀日益加重的主要原因。六淫之中以风寒、风热多见，尤以风寒常见，故肺胀在冬春寒冷季节最易复发。
本病的病变部位在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。肺病及脾，子耗母气，脾失健运，导致肺脾两虚。肺为气之主，肾为气之根，肺肾金水相生，肺病及肾。肺与心脉相通，助心行血，肺虚或痰浊阻滞，治节失职，血循不利，病久肺病及心。
本病的发病机理，主要与痰浊、水饮与血瘀相关。痰浊的产生，由于肺气郁滞，脾失健运，肾虚不能蒸化，津液不归正化而成。瘀血的产生，主要因痰浊内阻，气滞血瘀；心阳气虚损，血失推动，脉失温煦所致。但一般早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。
本病的病理性质多属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，且多以标实为急。外感诱发时则偏于邪实，平时偏于本虚。正虚与邪实多互为因果，如阳气不足，卫外不固，易感受外邪；证属阴虚者则外邪、痰浊易从热化，故虚实证候常夹杂出现。由于本病痰浊、水饮与血瘀内阻，肺、脾、肾虚损，脏腑功能失调，机体防御功能低下，故最易复感外邪，诱使病情发作和加重。肺胀的病因病机演变见图1-7-1。
图1-7-1 肺胀病因病机演变示意图
1.典型临床表现为喘息气促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞等。
2.病程缠绵，时轻时重，病久可见面色、唇甲青紫，心悸，脘腹胀满，肢体浮肿，胸水，腹水，甚至喘脱等危重证候。严重者可见昏迷、抽搐或出血等症。
3.有慢性肺系疾患病史及反复发作史。一般经10～20年形成本病，发病年龄多为老年，中青年少见。
4.常有诱发因素，如外感、过劳、郁怒等。
肺部体格检查、胸部X线或CT、肺功能、心电图、超声心动图、血气分析等有助于诊断。
见表1-7-2。
1.辨标本虚实 肺胀辨证以虚实为纲。一般感邪时病情活动偏于标实，平时病情稳定偏于本虚。标实为外邪、痰饮、瘀血，早期以痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患。本虚为肺、脾、肾三脏虚损，重症患者痰瘀壅阻，正气虚衰，本虚与标实并重。
表1-7-2 肺胀与哮病、喘证相鉴别
2.辨脏腑阴阳 肺胀以肺、脾、肾虚损为本。早期以气虚或气阴两虚为主，病位在肺、脾、肾；后期气虚及阳，或可出现阴阳两虚，或阴竭阳脱之证，以肺、肾、心为主。
治疗当根据感邪时偏于标实，平时偏于本虚的不同，选用扶正与祛邪的不同治则。标实者，以外邪、痰浊、水饮、瘀血等为突出，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺（辛温、辛凉）、降气化痰（温化、清化）、温阳利水（通阳、淡渗）、活血祛瘀，甚或开窍、息风、止血等法，或酌情数法兼用。本虚者，当以补养心肺、益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳兼顾。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。虚实夹杂者，应扶正与祛邪共施，根据标本缓急，扶正与祛邪当有所侧重。
（1）症状及分析
咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀量多，呈泡沫状，胸部膨满——痰饮阻遏，肺气壅滞，肺气上逆；
口干不欲饮，面色青黯，周身酸楚，头痛，恶寒，无汗——气机郁遏，津液不布；阳郁不伸，血行瘀滞；寒邪束表；
舌质黯淡，舌苔白滑，脉浮紧——内有饮邪，外有束寒。
（2）治法：温肺散寒，化饮降逆。
（3）主方及分析：小青龙汤。
麻黄、桂枝、干姜、细辛——解表散寒化饮；
半夏、甘草——祛痰降逆；
五味子、白芍——散中有收。
（4）加减
表寒不著，咳嗽胸闷气喘为主，用射干麻黄汤；
饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤；
痰涎壅盛，见咳喘不能平卧，苔滑腻者，可用三子养亲汤合葶苈大枣泻肺汤；
兼肺肾气虚，加人参、黄芪、蛤蚧、沉香、紫石英；
兼血瘀，加桃仁、红花、丹参、当归。
（1）症状及分析
胸满，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，短气喘息，稍劳即著——痰浊阻肺，肺气壅塞，肺失宣降；肺气虚弱，故短气喘息，稍劳即著；
怕风易汗，脘腹痞胀，纳少，泛恶，便溏，倦怠乏力——肺虚卫表不固；痰浊内蕴，脾失健运；
舌质淡或淡胖，苔薄腻或浊腻，脉滑——痰浊内盛之象。
（2）治法：燥湿化痰，降逆平喘。
（3）主方及分析：二陈汤合三子养亲汤。
紫苏子、白芥子、莱菔子——化痰降气平喘；
半夏、陈皮——燥湿化痰；
茯苓、甘草——健脾益气。
（4）加减
胸满，气喘难平，加葶苈子、苦杏仁；
兼见面唇晦黯、质紫黯、舌下青筋显露、舌苔浊腻者，可用涤痰汤加丹参、地龙、红花、水蛭；
痰壅气喘减轻，倦怠乏力，纳差，便溏，加党参、黄芪、砂仁、木香；
兼怕风易汗者，合用玉屏风散。
（1）症状及分析
咳逆喘息气粗，胸满，咯痰黄或白，黏稠难咯——痰热郁肺，肺闭气逆；
身热，烦躁，目睛胀突，溲黄，便干，口渴欲饮；或发热微恶寒，咽痒疼痛，身体酸楚，汗出——痰热扰心，热炽津伤，风热侵袭肺卫；
舌红，苔黄腻，脉滑数——痰热内郁。
（2）治法：清肺化痰，降逆平喘。
（3）主方及分析：越婢加半夏汤。
麻黄——宣肺平喘；
石膏——清泄肺热；
生姜、半夏——化痰降逆；
大枣、甘草——扶正祛邪。
（4）加减
痰热内盛，胸满气逆，痰胶黏不易咯出者，加鱼腥草、桑白皮、海蛤壳，或用桑白皮汤；
喉中痰鸣，喘息不得平卧者，加射干、葶苈子；
腑气不通，腹满便秘者，加大黄、芒硝；
口干舌燥者，加天花粉、芦根、麦冬。
（1）症状及分析
神志恍惚，表情淡漠，嗜睡，或烦躁不安，谵妄，撮空理线，或昏迷——痰浊上蒙，痰热扰神；
或肢体响动，抽搐，咳逆喘促，咯痰黏稠或黄黏不爽，或伴痰鸣——痰浊或痰热蕴肺，痰热内耗营阴，肝风内动；
舌质淡或红，苔白腻或黄腻，脉细滑数——痰热内蕴。
（2）治法：涤痰，开窍，息风。
（3）主方及分析：涤痰汤。
半夏、茯苓、橘红、胆南星——涤痰息风；
竹茹、枳实——清热化痰；
石菖蒲——开窍化痰；
人参——扶正防脱；
生姜、甘草——护胃调和。
（4）加减
痰浊蒙窍，加至宝丹；
痰热闭窍，加安宫牛黄丸；
伴肝风内动、肢体
动抽搐，可用紫雪丹，加用钩藤、全蝎、羚羊角粉；
热结大肠腑气不通者，酌加大黄、芒硝；
热伤血络，皮肤黏膜出血、咯血、便血色鲜，加水牛角、生地黄、牡丹皮、紫珠叶，或合用犀角地黄汤；
痰热内盛，喘咳痰黄，加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥。
（1）症状及分析
呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸满闷窒——肺肾两虚，气失摄纳；痰饮阻肺；
声低气怯，心慌，形寒汗出，面色晦黯，或腰膝酸软，小便清长，或尿后余沥，或咳则小便自遗——肺病及心，心阳不振；肾虚不固，膀胱失约；
舌淡或黯紫，苔白润，脉沉细虚数无力，或有结、代——肺肾两虚之征。
（2）治法：补肺纳肾，降气平喘。
（3）主方及分析：补虚汤合参蛤散。
人参、黄芪、白术、茯苓、甘草——补益肺脾；
蛤蚧、五味子——补肾纳气，镇摄平喘；
干姜、半夏——温肺化饮；
厚朴、陈皮——理气化痰。
（4）加减
喘逆甚，加磁石、沉香、紫石英；
怕冷，舌质淡，加桂枝、细辛、钟乳石；
兼阴伤低热，舌红苔少者，加麦冬、玉竹、生地黄、知母；
颈脉动甚，面唇青紫明显，舌紫黯，加当归、丹参、红花、地龙；
心动悸，脉结代，合用炙甘草汤；
面色苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝者，乃喘脱危象，急用参附汤加沉香、紫石英、五味子等送服参蛤散。
（1）症状及分析
喘咳不能平卧，咯痰清稀，胸满气憋——水凌心肺；
面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，尿少，脘痞，纳差，心悸，怕冷，面唇青紫——肺脾肾阳气衰微，脾失健运，气不化水，水邪泛滥，阳虚血脉失于温煦而瘀滞；
舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结、代——阳虚水停之征。
（2）治法：温肾健脾，化饮利水。
（3）主方及分析：真武汤合五苓散。
附子、桂枝、生姜——温肾通阳；
白术、茯苓、猪苓、泽泻、生姜——健脾利水；
白芍——敛阴。
（4）加减
血瘀甚，发绀明显者，加泽兰、红花、丹参、赤芍、益母草、五加皮；
水肿势剧，上渍心肺，心悸喘满，倚息不得卧者，加沉香、牵牛子、椒目、葶苈子；
面色苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝者，乃喘脱危象，急用参附汤加沉香、紫石英、五味子等送服参蛤散；
本证治疗实为标急治标之法，待水去饮化后可参肺肾气虚证论治。
1.中成药 小青龙汤颗粒：适用于外寒里饮证。
三子止咳胶囊：适用痰浊阻肺证。
痰热清注射液、鲜竹沥口服液：适用于痰热郁肺证。
醒脑静注射液：适用于痰蒙神窍证。
金水宝胶囊、金匮肾气丸：适用于肺肾气虚证。
2.单方验方 补元汤：黄芪、党参、白术、陈皮、当归、升麻、柴胡、山茱萸、锁阳。适用于肺胀之宗气不足证。
蠲哮汤：葶苈子、青皮、陈皮、槟榔、大黄、生姜、牡荆子、鬼箭羽。适用于肺胀之痰瘀伏肺证。
3. “ 冬夏并治 ” 穴位贴敷 用白芥子、延胡索、甘遂、细辛等，磨成粉，姜汁调敷。选取膻中、肺俞、脾俞、肾俞、膏肓，或辨证选穴。
秋冬寒冷季节注意保暖，避免感受外邪。调节情志，保持乐观，使气血调和。避免劳欲过度，应顾护真精。平时应常服用扶正固本方药增强正气，提高机体抗病能力。调节饮食，以清淡而富于营养之食物为主，忌食辛辣香燥、酸咸肥甘、生冷发物、酒等。戒烟是预防本病的重要措施之一。
肺胀的预防应重视调治原发病，积极治疗外感，尤其对老年、久病体虚的患者，凡近期内咳喘突然加剧，痰色变黄，舌质变红，虽无发热恶寒表证，亦要考虑复感外邪病情加重的可能，应及时诊治，阻断病势的发展。注意保持病人气道通畅，防止痰液阻塞气道；严密观察血压、脉搏等的变化，警惕内闭外脱等危笃病情的出现。病程中出现大出血者，有气随血脱，亡阴亡阳之虞，应严密观察病情变化，做好急救准备。
1.祛瘀是肺胀的重要治法 痰瘀互结是肺胀的基本病理，临床各种实证、虚证的不同证型都存在瘀血病理，在本病的治疗中，合理地使用活血化瘀法对提高本病的临床疗效具有重要意义。
2.温阳利水适可而止 温阳利水是阳虚水泛证的首要治法，但利水要适度，过度利水则有损伤正气之虞，利水之后应以补益肺肾为主。
3.痰蒙神窍紧急开闭防脱 临证常用的“三宝”是本证的常用药物，开闭应及早进行，但要顾及正气，如正气虚弱明显，则不能一味开窍，可于汤药中加人参或加服独参汤防止外脱。若出现面色苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝者，乃喘脱危象，可用参附注射液、生脉注射液等静脉推注、滴注，以补气纳肾、回阳固脱。
洪广祥辨治肺胀经验 洪氏在治疗慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）时，提出本虚标实、虚实夹杂是慢阻肺证候的基本特点。急性加重期或症状稳定期，虚中夹实或实中夹虚的证候表现全程都可兼见。急性加重期中医辨证多为外感风寒引动痰瘀宿根，呈现外寒内饮为主的证候，稳定期中医认为多呈现阳气虚弱和痰瘀伏肺为主的证候。提出了大补宗气在慢阻肺防治中的重要性，鲜明而具体地阐述了补益宗气能明显改善慢阻肺呼吸肌疲劳和营养障碍的观点。
医案分析
案例：患者某，男，61岁，1998年10月6日初诊。患咳嗽气喘20余年。每遇气候转凉、劳累易发作，冬季发作尤甚。病情反复发作，且症状逐渐加重。近又犯病已缠绵月余，症见咳嗽痰多，痰白质稀多泡沫，日咯痰量约100mL以上。胸闷气憋，动则气喘加重，甚则倚息不能平卧，伴怯寒背冷、神疲乏力、纳差便软、脘腹作胀、口唇及舌质暗红而润，舌苔白黄厚腻，脉虚弦滑，右关弦滑甚，右寸浮细滑，左寸脉弱。证属寒饮伏肺，阳气虚弱，兼夹风寒。治宜解表化饮、温经散寒。方用小青龙汤合苓桂术甘汤加减：麻黄10g，桂枝10g，干姜10g，细辛3g，法半夏10g，五味子10g，白芍10g，生姜10g，大枣6枚，胡芦巴10g，补骨脂15g。二诊：喘咳基本缓解，痰量每日有10余口，以白黏痰为主，脉浮已去。说明标实证已获控制，拟改用补益肺脾、温阳护卫法。方用补中益气汤合益气温阳护卫汤（经验方）加减以治本虚：黄芪30g，党参30g，白术10g，当归10g，升麻10g，柴胡10g，炙甘草10g，陈皮10g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，大枣6枚，胡芦巴10g，补骨脂15g。7剂，每日1剂。以提高机体免疫调节能力，减少反复发作，控制病势发展。
摘自：《中国现代百名中医临床家丛书·洪广祥》
按 ：本例是急性加重期，为寒饮伏肺，气阳虚弱，外感风寒而引发。故以小青龙汤解表化饮，苓桂术甘汤以温阳化饮，再加芪附汤以益气温阳，从而达到祛邪以扶正、祛邪不伤正的目的，较好地贯穿了治疗慢阻肺应坚持实施补虚泻实的原则，故取效甚速。
《素问·大奇论》：“肺之壅，喘而两胠满。”
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》：“上气喘而躁者，属肺胀。”
《诸病源候论·气病诸候》：“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故上气喘逆，鸣息不通。”
《证治汇补·咳嗽》：“肺胀者，动则喘满，气急息重，或左或右，不得眠者是也。如痰夹瘀血碍气，宜养血以流动乎气，降火以清利其痰，用四物汤加桃仁、枳壳、陈皮、瓜蒌、竹沥。又风寒郁于肺中，不得发越，喘嗽胀闷者，宜发汗以祛邪，利肺以顺气，用麻黄越婢加半夏汤。有停水不化，肺气不得下降者，其症水入即吐，宜四苓散加葶苈、桔梗、桑皮、石膏。有肾虚水枯，肺金不敢下降而胀者，其症干咳烦冤，宜六味丸加麦冬、五味。”
1.洪广祥.慢性阻塞性肺疾病的辨证施治[J].中华中医药杂志，2007，22（7）：454-459.
2.洪广祥.论宗气与慢性阻塞性肺疾病[J].中医药通报，2006，5（1）：5-8.
3.洪广祥.中国现代百名中医临床家丛书·洪广祥[M].北京：中国中医药出版社，2007.
4.陈亚红，王辰.2015年更新版GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防的全球策略简介[J].中国医学前沿杂志（电子版），2015，7（2）：34-39.
1.如何正确处理肺胀标本缓急、治标治本的关系？
2.肺胀变证有哪些？当如何辨治？
（薛汉荣）