下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
肺痨是以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主症的一种病证，具有传染性。西医学的肺结核可参照本节进行辨证论治。肺痨的历史沿革见表1-6-1。
表1-6-1 肺痨的历史沿革
本病的发生是由于正气不足，感染痨虫，侵蚀肺脏所致的具有传染性的一种慢性虚弱性疾患。
1.感染痨虫 是发病的外因。即现代医学之“结核杆菌”，是发病的唯一外因。痨虫具有传染性，最易侵入肺脏，损伤肺阴，而传染途径是经口鼻、气管到肺脏。
知识拓展
古人所称的“痨虫”即今日所见的病原菌结核杆菌。肺结核是由结核杆菌引起，痰里查出结核分枝杆菌的患者是传染源。传播途径是结核分枝杆菌通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式经飞沫传播。婴幼儿、老年人、人免疫缺陷病毒感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病免疫力低下患者等都是结核病的易感人群。
2.正气虚弱 是发病的内因。正气虚弱禀赋不足，或后天嗜欲无度，酒色不节，忧思劳倦，损伤脏腑，或大病久病之后失于调治，如麻疹、外感久咳及产后等，耗伤气血津液，或居无定所，阴暗潮湿，营养不良，体虚不复，均可致气血不足，正气虚弱，成为痨虫入侵引起发病的主要内因，也是发病的基础。
本病的病变部位在肺，与脾肾两脏的关系最为密切，也可涉及心肝。其基本病机为阴虚，由于脏腑之间有互相资生和制约的关系，肺脏亏虚日久，必然会影响其他脏腑，发展可导致肺肾两虚，相火内炽；或肺阴虚与脾气虚同时出现。此外，也可致肝火偏旺，上逆侮肺，甚则肺虚不能佐心，而心肝肺脾肾同病。病程长短不一，如正气较强，则能抗御痨虫，使病变局限于肺部，而逐渐趋于好转。如正气虚弱，则往往由一脏之虚而发展成多脏亏虚，病变由轻转重。故正气强弱则不仅是发病的关键，也是肺痨传变、转归的决定性因素。肺痨的病因病机演变见图1-6-1。
图1-6-1 肺痨病因病机演变示意图
1.咳嗽、咯血、潮热、盗汗、身体明显消瘦者。
2.常有与肺痨患者的长期接触史；或为流动人口，居无定所者。
痰涂片或培养结核菌是诊断肺痨的最可靠依据。胸部X线片，呼吸功能检查有助于了解病情的发展程度。
1.肺痿 肺痿是肺部多种慢性疾患，如肺痈、肺痨、咳嗽等病日久导致肺叶痿弱不用而成，临床以咳吐浊唾涎沫为主症，不具传染性。
2.肺痈 肺痨和肺痈都有咳嗽、发热、汗出。但肺痈是肺叶生疮，形成脓疡，临床以咳嗽、发热、胸痛、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征的一种疾病，为急性病，病程较短。而肺痨起病缓慢，病程较长，为慢性病，具有传染性。
首先辨病机属性。本病以肺阴亏虚为主为先，如进一步演变发展，则表现为阴虚火旺，或气阴耗伤，甚或阴阳两虚。病变部位初期在肺，阴虚火旺者常肺肾两虚，气阴耗伤者多肺脾同病；久延病重，由气及阳，阴阳两虚者属肺脾肾三脏皆损，并涉及心肝。
补虚培元和治痨杀虫是肺痨的基本治疗原则。治疗要点：其一是杀虫以抗结核药物为主，坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则；其二是滋阴润肺为主，重视补脾助肺，培土生金；其三是虚中多夹实，治疗宜兼顾。
知识拓展
杀虫主要是针对病因治疗，根据临床验证和药理实验研究，很多中药有不同程度的抗痨杀菌作用，如白果、百部、黄连、黄芩、大蒜、冬虫夏草、功劳叶、苦参、地骨皮等。这些药物都可配合在主方中使用。但是，中药杀痨虫的作用强度，从目前看来尚不够满意，应以抗结核西药为主，以免错过治疗时机。如遇药物过敏者，或因为抗痨药的副作用不能坚持治疗者，可选用具有抗痨杀虫作用的中草药。
（1）症状及分析
干咳，或咳少量黏痰，咳声短促，胸闷乏力——痨虫蚀肺，损伤肺阴，阴虚肺燥，肺失滋润，清肃失调；
痰中有时带血，如丝如点，色鲜红——肺损络伤；
手足心热，皮肤灼热——阴虚生热，虚热内灼；
皮肤干灼，咽干口燥，大便秘结——阴虚津少，无以上承；
舌边尖红，苔薄少津，脉细或兼数——阴虚有热之象。
（2）治法：滋阴润肺，清热杀虫。
（3）主方及分析：月华丸。
沙参、麦冬、天冬、生地黄、熟地黄——滋阴润肺；
百部、川贝母——润肺止咳；
阿胶、三七——止血和营；
桑叶、菊花——清肃肺热；
山药、茯苓——甘淡健脾益气，培土生金，以资生化之源。
（4）加减
痰中带血，加白及、白茅根、藕节、仙鹤草；
低热不退，加银柴胡、功劳叶、地骨皮；
口干咽燥，加玉竹、百合；
神疲食少，加太子参。
（1）症状及分析
咳呛、气急——肺虚及肾，肺肾阴伤，虚火内迫，气失润降而上逆；
痰少质黏——虚火灼津，炼液成痰；
反复咯血，色鲜量多——虚火伤络，迫血妄行；
午后潮热、颧红骨蒸、五心烦热、失眠多梦——肺肾阴虚，君相火旺；
盗汗——营阴夜行于外，虚火迫津外泄；
梦遗失精——相火偏旺，扰动精室；
月经不调——阴血亏耗，冲任失养；
形体日瘦——阴精亏损，不能充养身体；
舌红少苔，脉细数——阴虚内热。
（2）治法：补益肺肾，滋阴降火。
（3）主方及分析：百合固金汤合秦艽鳖甲散。
百合、麦冬、玄参、生地黄——滋阴润肺生津；
当归、白芍、熟地黄——养血柔肝；
桔梗、川贝母、甘草——清热化痰止咳；
秦艽、青蒿、柴胡（改用银柴胡）、地骨皮——退热除蒸；
鳖甲、知母、乌梅、当归——滋阴清热。
（4）加减
加白及、百部，以止血杀虫；
加龟甲、阿胶、五味子，增加滋肾养阴之功；
咯痰量多黄稠，加桑白皮、海蛤壳、鱼腥草清化痰热；
咯血不止，加紫珠草、牡丹皮、大黄炭或十灰散；
盗汗多，加煅牡蛎、煅龙骨、浮小麦；
心烦失眠，加酸枣仁、夜交藤、珍珠。
（1）症状及分析
咳嗽无力——肺脾同病，阴伤及气，清肃失司，肺不主气；
痰中夹血，血色淡红——气阴两虚，肺虚络损，虚火不著；
午后潮热、盗汗、颧红——肺阴不足，阴虚内热；
气短声低，神疲倦怠，面色萎黄——子盗母气，肺脾两虚，宗气不足；
舌质嫩红，边有齿印，脉细弱而数，苔薄或剥——气阴两虚之象。
（2）治法：养阴润肺，益气健脾。
（3）主方及分析：保真汤。
人参、黄芪、白术、茯苓、甘草——补益肺脾之气；
麦冬、天冬、生地黄、五味子——滋阴润肺；
熟地黄、白芍、当归、赤芍——养血活血；
知母、黄柏、地骨皮、柴胡、莲心——清虚热；
陈皮、厚朴、姜、枣——理气运脾。
（4）加减
加白及、百部、冬虫夏草，以补肺杀虫、止咳止血；
咳嗽痰稀，加紫菀、款冬花温润止嗽；
咯血，加阿胶、仙鹤草、三七；
便溏，腹胀，食少，并去知母、黄柏、生地黄、熟地黄、当归，加扁豆、山药、薏苡仁、莲肉。
（1）症状及分析
咳逆、喘息、少气——肺虚失降，肾虚不纳；
声嘶或失音——肺虚失润，金破不鸣；
劳热骨蒸、潮热盗汗——肺肾阴虚，虚火内盛；
形体羸弱，大肉尽脱——精气虚损，无以充养形体；
口舌生糜——虚火上炎；
面浮肢肿——脾肾两虚，水失运化，外溢于肌肤；
心慌、唇紫——病及于心，心失所养，血行不畅；
五更泄泻、自汗、肢冷、形寒——脾肾两虚，肾虚不能温煦脾土，阳虚生外寒；
男子滑精阳痿——精亏失养，命门火衰；
女子经少、经闭——精血不足，冲任失充；
舌质嫩红少津，或淡胖边有齿痕，脉微细而数，或虚大无力——阴阳俱衰之象。
（2）治法：温补脾肾，滋阴养血。
（3）主方及分析：补天大造丸。
人参、黄芪、白术、山药、茯苓——补益肺脾之气；
枸杞子、熟地黄、白芍、龟甲——培补肺肾之阴；
鹿角胶、紫河车、当归——滋补精血以助阳气；
酸枣仁、远志——宁心安神。
（4）加减
加麦冬、阿胶、五味子、山茱萸，滋养肺肾；
肾虚气逆喘息，可配冬虫夏草、紫石英；
心悸，加柏子仁、丹参、五味子；
便溏，予参苓白术散；
五更泄泻，予四神丸；
阳痿遗精，加煅龙骨、煅牡蛎、金樱子、芡实、莲须；
女子月经不调或经闭，加芍药、丹参、牡丹皮、益母草。
肺痨的预后主要取决于患者正气的盛衰、病情的轻重和治疗是否及时。若诊断及时，早期治疗，可逐渐康复；若误诊失治，邪气壅盛，或耐药力增加，病情可加重，甚至恶化，由肺虚渐及脾、肾、心、肝，由阴及气及阳，形成五脏皆损。故早期诊断，及时做相关检查，避免误诊漏诊，非常关键。在药物治疗的同时，肺痨患者还应注意饮食、摄生等综合治疗，这对于病情缓解和康复都具有重要作用。平素保养元气，爱惜精血，增强正气是防止被传染的重要措施。
1.重视 “ 培土生金 ”， 补脾助肺 因脾为生化之源，为肺之母，脾上输水谷精微以养肺，由肺再布散全身，“痨虫”蚀肺，除直接耗伤肺阴外，肺虚耗夺母气以自养易致脾虚，而伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状；脾虚不能化水谷为精微上输以养肺，则肺更虚，互为因果，终致肺脾同病，故治疗上除养阴润肺外，当重视补脾助肺，培土生金，以畅化源，药以山药、黄精、茯苓、白术、白扁豆、莲子、薏苡仁、谷芽、橘红等甘淡甘平之品为宜。
2.在辨证基础上配合抗痨杀虫药物 肺痨的治则之一是抗痨杀虫，现一般均首选抗结核西药治之，但根据药理实验结果分析和临床验证，许多中草药也有不同程度的抗痨杀菌作用，如百部、白及、黄连、大蒜、冬虫夏草、功劳叶、葎草、猫爪草等，均可在辨证的基础上结合辨病，适当选用，特别是对抗结核菌耐药者更应重视中药治疗，对于提高疗效、减轻症状、减轻抗结核药副作用确有很大的帮助。
雷芳玉等对肺结核进行辨病论治 分为肺阴虚、肺气虚、肺阳虚、肺肾阴虚、肺脾两虚、肝火刑肺、心肺两虚、阴亏阳损8个主要类型，总结出扶正固本、抑菌祛邪、培土生金、滋养肝肾、活血化瘀、标本兼治6点立法配伍原则，充分发挥中医特色，中西医结合，优势互补，相得益彰。高冰等结合支气管纤维镜下表现辨证，通过对140例确诊的支气管结核的镜下观察，可以分为热毒郁肺、血败肉腐型，气滞血瘀、痰凝湿阻型和气血不足、气阴亏虚型。根据中医理法可以制定相应的治疗方案，提高中医药的疗效。中医药辨证治疗肺结核咯血，根据患者临床症状、舌象、脉象，辨证分型为风寒袭肺型、风热犯肺型、燥热犯肺型、肝火犯肺型及阴虚型，治疗1周内止血率达98%，临床疗效明显好于对照组。
《素问·玉机真脏论》：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破
……肩髓内消。”
《外台秘要·传尸方》：“传尸之疾……莫问老少男女，皆有斯疾……不解疗者，乃至灭门。”
《备急千金要方·九虫》：“劳热生虫在肺。”
《丹溪心法·痨瘵》：“痨瘵主乎阴虚。”
《医学入门·痨瘵》：“潮、汗、咳嗽，或见血，或遗精，泄分轻重，轻者六症间作，重者六症兼作。”
1.王胜圣，周杰，董芳，等.肺结核中医证候规律及其与客观指标相关性的研究[J].中医临床研究，2011，15（3）：13.
2.张尊敬，刘忠达，李权，等.初治肺结核中医辨证分型相关因素研究[J].浙江中医杂志，2011，46（4）：242.
3.黄洁，尉理梁.百合固金汤治疗耐多药结核病33例观察[J].浙江中医杂志，2009，44（6）：427.
4.赵霞，赵烨，朱国强，等.中药在治疗肺结核中的作用及地位[J].实用中医内科杂志，2005，19（6）：506.
5.刘杰民，黄贵华，纪云西，等.“脾为之卫”的理论内涵与免疫学外延探讨[J].新中医，2011，43（5）：3-7.
1.治疗肺痨，在调补脏器时，应当注意什么？
2.简述肺痨在病理上由肺传脾肾的演变过程。
（赵莉娟）