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肺痈是以咳嗽、胸痛、发热，咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主症的一种病证，属内痈范畴。西医学中的肺脓肿可参照本节进行辨证施治，化脓性肺炎、肺坏疽，以及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等具有本病特征者，也可参考本节进行辨证施治。肺痈的历史沿革见表1-5-1。
表1-5-1 肺痈的历史沿革
本病主要是由于素体阳盛，肺经热壅，外感风热火毒，内外合邪，壅滞于肺，热壅肉腐，化脓成痈而致。
1.外因 感受风热外邪，或风寒袭肺，未得及时表散，郁而化热，自口鼻或皮毛侵犯于肺，肺脏受邪热熏灼，肺气失于清肃，肺络阻滞，以致热壅血瘀，蕴毒化脓而成痈。
2.内因 平时嗜酒或嗜食辛辣油腻之品，酿湿蒸痰化热，致肺经痰热素盛；或原有肺系疾病，致正气内虚。
本病的病变部位在肺，基本病机为邪热郁肺，蒸液成痰，痰热壅阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺络损伤，脓疡内溃外泄。成痈化脓的病理因素在于热壅血瘀，溃脓期是病情顺和逆的转折点，病理性质属实热证，演变分为初期、成痈期、溃脓期、恢复期四个阶段。肺痈的病因病机演变见图1-5-1。
初期 因风热（寒）之邪侵犯卫表，内郁于肺，或内外合邪，肺卫同病，郁热内蒸，热伤肺气，肺失清肃，出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证。
成痈期 为邪热犯肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热盛血瘀，蕴酿成痈，表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候。
溃脓期 为痰热与瘀血壅阻肺络，血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破，排出大量腥臭脓痰或脓血痰。（此期为治疗顺逆的转折点）
恢复期 为脓疡内溃外泄之后，邪毒渐尽，病情趋向好转，但因肺体损伤，故可见邪去正虚，阴伤气耗的病理过程，继则正气逐渐恢复，痈疡渐愈合。脓毒不净，邪恋正虚，阴伤气耗，日久不愈，转为慢性。
图1-5-1 肺痈病因病机演变示意图
知识拓展
支气管扩张症是支气管慢性异常扩张的疾病，内科治疗难以使扩张的支气管复原。外科手术切除治疗是根治的方法，但需注意适应证。本病易于反复发作、迁延，炎症可蔓延到邻近肺实质，引起不同程度的肺炎、小脓肿或肺小叶不张。
摘自：《内科学》（第8版）
1.发病多急，多有感受外邪的病史。常突然出现寒战高热，午后热甚，咳嗽胸痛，咯吐大量腥臭浊痰，甚则脓血相兼。随着脓血的大量排出，身热下降，症状减轻，病情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，则持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低热，盗汗，形体消瘦，转入慢性过程。
2.传统诊断方法：①验痰法：脓血浊痰吐入水中，沉者是痈脓，浮者是痰；②验口味：口吃生黄豆或生豆汁不觉有腥味者；③验爪甲：可见“爪甲紫而带弯”，指端呈鼓杵样。
体格检查、血细胞检查及胸部X片有助于本病的临床诊断，支气管碘油造影，纤维支气管镜检查有助于诊断和鉴别诊断。
1.风温 风温初起多表现为发热、恶寒、咳嗽、气急、胸痛等，与肺痈初期较难鉴别。但风温经正确及时治疗，一般邪在气分而解，多在一周内身热下降，病情向愈。如病经一周，身热不退或更盛，或退而复升，咯吐浊痰，喉中腥味明显，应考虑有肺痈的可能，必要时通过胸部X线摄片等检查有助于诊断。
2.肺痿 二者病位相同，但肺痈病程短而发病急，形体多实，消瘦不明显，咯吐脓血腥臭，脉数实；肺痿病程长而发病缓，形体多虚，肌肉消瘦，咳唾涎沫，脉数虚。两者实虚有别。另一方面，若肺痈久延不愈，误治失治，痰热蕴结上焦，熏灼肺阴，也可转成肺痿。
1.辨病期 根据病程的不同阶段和临床表现，辨证可分为初期、成痈期、溃脓期、恢复期四个阶段。初期痰白或黄，量少，质黏，出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证；成痈期痰呈黄绿色，量多，质黏稠，有腥臭，出现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰热瘀毒蕴肺的证候；溃脓期表现为排出大量腥臭脓痰或脓血痰，质如米粥，气味腥臭异常；恢复期痰色较黄，量减少，其质清稀，臭味渐轻，若正气逐渐恢复，痈疡渐告愈合。若溃后脓毒不尽，邪恋正虚，则病情迁延。
2.辨病势顺逆 溃脓期是病情顺和逆的转折点。顺证为溃后声音清朗，脓血稀释而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸胁少痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑。逆证为溃后音哑无力，脓血如败卤，腥味异常，气喘鼻扇，胸痛，坐卧不安，食少，身热不退，颧红，指甲青紫，脉弦涩或弦急，为肺叶腐败之恶候。
肺痈属实热证，治疗以清热祛邪为基本原则。治疗要点：其一是根据病程，分期治疗；其二是脓毒为邪气盘踞之根，重视“有脓必排”的原则；其三是化瘀谨防咯血，补肺重在清养。
（1）症状及分析
发热微恶寒——风热袭表，卫表不和；
咳嗽，咯痰，胸痛——风热犯肺，以致卫表失和，肺失宣降；
口干鼻燥——肺开窍于鼻，肺热上受；
舌苔薄黄或薄白，脉浮数而滑——风热犯表之证。
（2）治法：疏散风热，清肺散邪。
（3）主方及分析：银翘散。
金银花、连翘、淡竹叶、芦根——疏风清热；
桔梗、甘草、牛蒡子——轻宣肺气，化痰止咳；
荆芥、淡豆豉、薄荷——疏风解表，透热外出。
（4）加减
内热较甚，身热较重，咯痰黄，口渴者加石膏、黄芩，酌加鱼腥草增强清热解毒之力；
咳甚痰多加苦杏仁、川贝母、前胡、桑白皮、枇杷叶；
胸痛，呼吸不利，加瓜蒌皮、广郁金；
头痛者，可加菊花、桑叶；
燥热伤津者，可加麦冬、天花粉。
（1）症状及分析
身热转甚，时时振寒，壮热——邪热入里，热毒内盛；
咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利——热毒壅肺，肺气上逆，失于肃降；
咯吐黄浊痰，喉中有腥味，汗出口干——痰浊瘀热熏蒸成痈；
烦躁不安——热毒内滞，上扰于心。
（2）治法：清热解毒，化瘀消痈。
（3）主方及分析：苇茎汤合如金解毒散。
芦根——清肺热；
冬瓜仁——清热化痰，利湿排脓；
薏苡仁——清肺排脓，渗湿；
桃仁——祛瘀散结，润肺滑肠；
桔梗——宣肺祛痰；
黄芩、黄连、黄柏、栀子——清热解毒泻火。
（4）加减
热毒内盛者，加金银花、连翘、鱼腥草、鹿衔草、蒲公英；
痰热郁肺，咯痰黄稠，可加桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳；
热毒瘀结，痰味异臭者，可加服犀黄丸；
胸闷喘满、咳唾浊痰量多者，宜加瓜蒌、桑白皮、葶苈子；
便秘者，加大黄、枳实；
胸痛甚者，加枳壳、丹参、延胡索、郁金。
（1）症状及分析
咯吐大量脓痰，或如米粥，腥臭——热毒壅盛，血败肉腐，痈脓内溃外泄；
时有咯血——热毒瘀结，肺络损伤；
胸中烦满而痛，气喘——脓毒蕴肺，肺气不利；
身热，面赤，烦渴——热毒内蒸。
（2）治法：排脓解毒。
（3）主方及分析：加味桔梗汤。
桔梗——宣肺祛痰，排脓散结，用量宜大；
银花、甘草——清热解毒；
浙贝母、薏苡仁、橘红——化痰散结排脓；
葶苈子——泻肺除壅；
白及——去腐逐瘀，凉血止血。
（4）加减
加黄芩、鱼腥草、金荞麦、败酱草、蒲公英，以增强清热解毒排脓之功；
脓出不畅者，加用大皂角，亦可口服竹沥液；
气虚无力排脓者，可加黄芪；
咯血者，加白茅根、藕节、丹参、侧柏叶。
（1）症状及分析
热降咳轻，脓痰日少，痰转清稀，神振纳佳——脓溃之后，邪毒已去；
胸胁隐痛，难以久卧——因肺损络伤，溃处未敛；
气短乏力，自汗——肺气亏虚；
盗汗，低热，潮热，心烦，口干咽燥——肺阴耗伤，虚热内灼。
（2）治法：益气养阴清肺。
（3）主方及分析：沙参清肺汤合竹叶石膏汤。
黄芪、太子参、粳米、北沙参、麦冬——益气养阴；
石膏、竹叶——清肺泄热；
桔梗、薏苡仁、冬瓜仁、半夏——排脓祛痰消痈；
白及、合欢皮——祛腐消痈止血；
粳米、甘草——养护脾胃，调和诸药。
（4）加减
溃处不敛者，可加阿胶、白蔹；
脾虚食少便溏者，加白术、山药、茯苓；
低热，可酌加功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮；
邪恋正虚，咯痰腥臭脓浊，反复迁延，日久不净，当扶正祛邪，治以益气养阴、排脓解毒，酌加鱼腥草、败酱草、金荞麦，或用桔梗杏仁煎加减。
单方验方 鱼腥草：每次30～60g，水煎服。用于各期肺痈。
单味金荞麦根：晒干后250g加清水或黄酒1250mL，密封蒸煮3小时，得净汁1000mL，加防腐剂备用。一般肺痈采用水剂；若肺痈不易溃，临床表现高热持续、臭痰排不出或排不尽，则以酒剂为佳，每次40mL，每日3次。
鲜薏苡仁根：60～90g，捣汁，蒸热服，每日2～3次。用于肺痈溃脓期。
凡属肺虚或原有其他慢性疾患，肺卫不固，易感外邪者，当注意寒温适度，起居有节，以防受邪致病；并禁烟酒及辛辣炙煿食物，以免燥热伤肺。本病初期，一旦确诊，应及早治疗，力求在未成脓前得到消散，或减轻病情。以截断疾病发展，多能痊愈而无后遗症状。
对于肺痈患者的护理，应做到安静卧床休息，每天观察记录体温、脉象的变化，咳嗽情况，咯痰的色、质、量、味，注意室温的调节，做好防寒保温。饮食宜清淡，多食蔬菜，高热者可予半流质饮食。多吃水果，如橘子、梨、枇杷、萝卜等，均有润肺生津化痰的作用。每天可用薏苡仁煨粥食之，并取鲜芦根煎汤代茶。忌油腻厚味及一切辛辣刺激海腥之物，如辣椒、韭菜、海虾等，严禁烟酒。
1.清肺贯穿始终 ， 重视 “ 有脓必排 ” 的原则 脓未成应着重清肺消痈；脓已成应排脓解毒。在溃脓期，脓液是否能畅利排出，是治疗成败的关键，当选桔梗为排脓的主药，且用量宜大。必要时配合体位引流。
2.补肺重在清养 肺痈病久，正气受损，脓液瘀血为人体精气阴血所化，大量排出，更伤正气，治当补肺扶正。但本病为热毒所伤，正损以阴伤气耗为主，补肺应重在清养，不可滥用温补，以免伤阴助热，加重病情。
3.保持大便通畅 因肺与大肠相表里，大便通可不致腑热上攻，以利肺气宣降，热毒之邪得从大便而解。
4.防止发生大咯血 本病在成痈溃脓时，若病灶部位有较大的肺络损伤，要警惕患者大咯血的可能，一方面准备支气管镜，以便气道被咯血阻塞时进行插管抽吸血液，防止窒息。另一方面，观察血压，注意出现气随血脱的危象，当按照“血证”治疗，采取相应的急救措施。
5.防止窒息发生 对有明显痰液阻塞征象者，必要时可经纤维支气管镜冲洗吸引；对有异物者需要纤维支气管镜摘除异物。痈脓破溃流入胸腔，可形成脓胸恶候，表现为持续高热，咳嗽胸痛，呼吸困难，脉细而数，其预后较差。当予大剂清热解毒排脓之品，必要时可做胸腔穿刺引流。
6.外科手术的必要 分清病程的长短，如迁延转为慢性，内科治疗效果不佳，病程在3个月以上，有手术指征者，可转外科处理。
洪广祥辨治肺痈经验 洪氏认为肺痈病位在肺，热郁是形成痰热瘀阻、化腐成脓的病理基础。临床表现以邪热盛实的证候为主，但脓疡溃后，或病势迁延，又可出现气阴耗伤，或正虚邪恋之象。因此，肺痈的治疗，要突出清热、排脓，其中清热法尤为重要，贯穿肺痈治疗全过程。治疗中再辅以化瘀、扶正，常起事半功倍之效。
1.清热 清热是肺痈基本治法。可分为清宣与清泄两个方面。①清宣，即清热宣肺，主要用于肺痈初期。麻黄是关键药之一，一取其宣肺而泄邪热，是“火郁发之”之义；其与清热药配伍，还可起到防止寒凉药物郁遏肺气的作用，有利于邪热消散。如寒热交作，加柴胡、黄芩以调和寒热；胸痛明显，加郁金、瓜蒌皮以宽胸止痛；内热渐甚，加石膏（先煎）、黄芩以清泄里热；咯痰不畅，加浙贝母、远志以豁痰。②清泄，即清泄肺热，主要用于肺痈成脓期及溃脓期的热毒壅盛阶段。常选用效大力专泄热之品如鱼腥草、败酱草、大黄、虎杖、蒲公英、黄芩等。
2.排脓 排脓法主要用于成痈化脓期。影响肺痈疗效的主要原因是排脓不畅，所以有脓必排是治疗本病的重要原则。排脓方法有三：一为透脓，用于脓毒壅盛而排脓不畅者。洪老在辨证用药的前提下，常重用皂角刺、金荞麦、桔梗以加大穿透排脓的力度。二为清脓，即清除脓液之意，是本病排脓常规治法，目的是加速脓液的清除，以缩短疗程，促进愈合。常用清脓药如薏苡仁、冬瓜仁、桔梗、浙贝母、瓜蒌皮、桃仁等以清除脓液。三为托脓，主要用于溃脓期，如气虚而无力排脓者可配合托脓法。常用托脓药如黄芪、党参，或太子参、棉花根以益气托脓。但在毒盛正不虚的情况下，不可施用托脓法，否则不但无益，反使病势加剧，而犯“实实”之戒。
3.化瘀 肺痈病机为热郁血瘀。在肺痈成脓及溃脓期，清热及排脓法中辅以化瘀之品，常见疗效。洪老认为，化瘀可改善肺部缺氧，促进血流通畅和脓液的排出，从而有利于炎症的吸收和痈脓的消散。常选用牡丹皮、赤芍、鬼箭羽、大血藤、桃仁、郁金、三七等化瘀之品。但对出血量多者，又不宜使用，可改投蒲黄、花蕊石、三七、茜草、藕节等既能活血又能止血之品。
4.扶正 扶正法主要适用于肺痈恢复期，或病情迁延，邪恋正虚者。肺痈见虚证，多以气阴两虚为主，重在清养补肺，但不可忽视补脾，因脾为肺之母，补脾能助肺益气，有利于补肺生肌，促进痈疡愈合。常选养阴清肺汤合沙参麦冬汤化裁，纳差者，加鸡内金、豆蔻；胸闷痛者，加郁金、瓜蒌皮。对于溃疡后脓液一度清稀而复转臭浊，或腥臭脓血迁延日久，反复不尽，时轻时重者，此为邪恋正虚，脓毒未尽，虚实错杂，仍须配合清热、排脓药，切忌单纯补益，以致邪留不去，而使病情缠绵难愈。
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》：“风伤皮毛，热伤血脉；风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成则死。”
《张氏医通·肺痈》：“肺痈溃后，脓痰渐稀，气息渐减，忽然臭痰复盛，此余毒未净，内气复发……但虽屡发而势渐轻可，可许收功，若屡发而痰秽转甚，脉形转疾者终成不起也。”
《医门法律·肺痿肺痈门》：“凡治肺痈病，以清肺热，救肺气，俾其肺叶不致焦腐，其生乃全。故清一分肺热，即存一分肺气，而清热必须涤其壅塞，分杀其势于大肠，令秽浊脓血日渐下移为妙。”
《杂病源流犀烛·肺病源流》：“凡患肺痈，手掌皮粗，气急脉数，颧红鼻煽，不能饮食者。皆不治。”
1.楚华.脓解毒法治疗肺痈31例[J].实用中医内科杂志，2003，17（3）：224.
2.殷人易，徐红日，李猛，等.从“肺痈”谈老年人肺炎的中医认识[J].中国中医急症2011，20（12）：1922-1923.
3.金亚诚.天丁透脓治肺痈[J].江西中医药，2003，34（241）：45.
4.黄勤.大黄牡丹皮汤治疗肺脓疡[J].河南中医，2001，21（2）：13.
1.肺痈初期的症状与风温极为类似，临床应如何鉴别？
2.在肺痈的治疗过程中如何运用解毒排脓之法？
3.“凡治肺痈病，以清肺热，救肺气，俾其肺叶不致焦腐，其生乃全。故清一分肺热，即存一分肺气”，所以，临床治疗常宜选用哪些药？
（赵莉娟）