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喘即气喘、喘息，以气息迫促为其主要临床表现的一类疾病。凡外感六淫、内伤诸因导致肺气升降失常，以呼吸困难，甚至张口抬肩、鼻翼扇动、不能平卧为主要表现的病证，谓之喘证。喘证的临床症状轻重不一，轻者仅表现为呼吸不畅、憋气、呼吸困难；重者稍动则喘息不已、不能平卧，甚则张口抬肩、鼻翼扇动；严重者喘促持续不解、烦躁不安、面青唇紫、肢冷、汗出如珠、脉浮大无根，甚发为喘脱。西医学的喘息性支气管炎、肺炎、肺气肿、心源性哮喘、肺源性心脏病、矽肺以及癔症性喘息等疾病，若出现喘证的临床表现时，可参照本节进行辨证论治。喘证的历史沿革见表1-4-1。
表1-4-1 喘证的历史沿革
喘证的病因较多，但概括而言，不外外感和内伤两方面，外感为感受六淫之邪，侵袭肺系；内伤为饮食不当、情志失调、劳欲久病等导致肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳而致喘证。
1.外感六淫 起居不慎，寒温失宜，或过度疲劳，肺的卫外功能减退或失调，以致风寒或风热之邪侵袭，邪蕴于肺，未能及时表散，壅阻肺气，肺气不得宣降，因而上逆作喘。
2.饮食不节 饮食不节，特别是多食膏粱厚味，积而不化，影响脾胃功能，变生痰浊，闭阻肺络；且因积食化热，熏蒸清道，影响人体气机的正常升降，而成为喘证的内在病因。
3.情志失调 七情之病，多从肝起。七情太过，气迫于肺，不得宣通而为喘。如情志不遂，忧思气结，肝失条达，气失疏泄，肺气痹阻，或郁怒伤肝，肝气上逆于肺，肺气不得肃降，升多降少，气逆而喘。七情太过，痰饮由生，如郁怒伤肝，肝气横逆既能乘脾土，影响脾的运化功能；肝郁化火，或肝阴虚而肝火亢盛，又可炼液为痰，甚至反侮肺金，暗耗肾水。
4.劳欲久病 肺系久病，咳伤肺气，或久病脾气虚弱，肺失充养，肺之气阴不足，以致气失所主而喘促。若久病迁延，由肺及肾，或劳欲伤肾，精气内夺，肺之气阴亏耗，不能下荫于肾，肾之真元伤损，根本不固，不能助纳肾气，则气失摄纳，上出于肺，出多入少，逆气上奔为喘。
喘证病变部位主要在肺和肾，与肝、脾、心有关。因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏之华盖，若外邪袭肺，或他脏病气上犯，皆可使肺气壅塞，肺失宣降，呼吸不利而致喘促，或使肺气虚衰，气失所主而喘促。肾为气之根，与肺同司气之出纳，故肾元不固，摄纳失常则气不归元，阴阳不相接续，亦可气逆于肺而为喘。若脾虚痰浊饮邪上扰，或肝气逆乘亦能致喘，则为肝脾之病影响于肺。心气喘满，则发生于喘脱之时。
喘证的病理性质有虚实两类，实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，肺壅邪气而宣降不利；虚喘当责之肺、肾两脏，因精气不足，气阴亏耗而致肺不主气，肾不纳气。故喘证的基本病机是气机的升降出纳失常，“在肺为实，在肾为虚”。病情错杂者，每可下虚上实，虚实夹杂并见。但在病情发展的不同阶段，虚实之间有所侧重，或互相转化。若肺病及脾，子盗母气，则脾气亦虚，脾虚失运，聚湿生痰，上渍于肺，肺气壅塞，气津失布，血行不利，可形成痰浊血瘀，此时病机以邪实为主，或邪实正虚互见。若迁延不愈，累及于肾，其病机则呈现肾失摄纳、痰瘀伏肺之肾虚肺实之候。若阳气虚衰，水无所主，水邪泛溢，又可上凌心肺，病机则为因虚致实，虚实互见。
因心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心肺，肾脉上络于心，心肾相互既济，又心阳根于命门之火，心脏阳气的盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切关系。故本病的严重阶段，肺肾虚极，孤阳欲脱，必致心气、心阳亦惫，心不主血脉，血行不畅而瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚则出现喘汗致脱，亡阳、亡阴，则病情危笃。
一般而论，实喘易治，虚喘难疗。实喘由于邪气壅阻，祛邪利肺则愈，故治疗较易；虚喘为气失摄纳，根本不固，补之未必即效，每因体虚易感外邪，导致反复发作，往往喘甚而致汗脱，故难治。若实喘邪气闭肺，喘息上气，胸闷如窒，呼吸窘迫，身热不得卧，脉急数者，虚喘见足冷头汗，如油如珠，喘息鼻扇，摇身撷肚，张口抬肩，胸前高起，面赤躁扰，直视便溏，脉浮大急促无根者，为下虚上盛，阴阳离决，孤阳浮越，冲气上逆之危脱证候，必须及时救治，慎重处理。喘证的病因病机演变见图1-4-1。
图1-4-1 喘证病因病机演变示意图
1.以喘促短气、呼吸困难，甚至张口抬肩、鼻翼扇动、不能平卧、口唇发绀为特征。
2.多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。
3.肺部听诊可闻及干湿性啰音或哮鸣音。
实验室检查如胸部影像学、心电图、肺功能等有助于鉴别心源性或肺源性呼吸困难，同时可以配合血常规、血液生化等检查。
1.气短 喘证与气短同为呼吸异常，但喘证以呼吸困难、张口抬肩，甚至不能平卧为特征；气短亦即少气，呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩撷肚，不似喘证呼吸困难之甚。如《证治汇补·喘病》说：“若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多入少，名曰气短，气短者，气微力弱，非若喘症之气粗奔迫也。”但气短进一步加重，可呈虚喘表现。
2.哮病 哮病以声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病；喘证以气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。一般说来，哮必兼喘，喘未必兼哮。
知识拓展
左心衰竭引起的呼吸困难，过去称为心源性哮喘，发作时症状与哮喘相似，但其发病机制与病变本质则与哮喘截然不同，为避免混淆，目前已不再使用“心源性哮喘”一词。该病与重症哮喘症状相似，极易混淆。鉴别要点：患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病等病史和体征，突发气急，端坐呼吸，阵发性咳嗽，常咯出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查可见心脏增大、肺瘀血征。若一时难以鉴别，可雾化吸入β 2 受体激动剂或静脉注射氨茶碱，症状缓解后进一步检查。忌用肾上腺素或吗啡。
摘自：《内科学》（第8版）
见表1-4-2。
表1-4-2 喘证虚实辨别表
见表1-4-3。
表1-4-3 喘证寒热辨别表
见表1-4-4。
表1-4-4 喘证的脏腑辨别表
喘证的治疗原则是按虚实论治。实喘治肺，治以祛邪利气。应区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温宣、清肃、祛痰、降气等法。虚喘治在肺肾，以肾为主，治以培补摄纳。针对脏腑病机，采用补肺、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱等法。虚实夹杂，下虚上实者，当分清主次，权衡标本，辨证选方用药。
喘证多由其他疾病发展而来，积极治疗原发病，是阻断病势发展，提高临床疗效的关键。
（1）症状及分析
喘咳气急，胸部胀闷——风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣；
痰多稀薄色白——寒邪伤肺，气不布津，凝聚为痰；
头痛，恶寒，发热，无汗——风寒束表，皮毛闭塞；
舌苔白滑，脉浮紧——风寒在表之征。
（2）治法：解表散寒，宣肺平喘。
（3）主方及分析：麻黄汤合华盖散。
麻黄、桂枝、紫苏叶——温肺散寒，宣肺平喘；
苦杏仁、紫苏子——宣肺止咳，降气化痰；
桑白皮——泻肺平喘；
陈皮、茯苓——理气燥湿，渗湿利水；
甘草——调和诸药。
（4）加减
寒痰较重，痰白清稀量多起沫，加生姜、细辛；
喘而有汗或得汗而喘不平，用桂枝加厚朴杏子汤。
（1）症状及分析
咳逆，息粗，鼻扇，咳嗽，胸部胀痛——寒邪束表，肺有郁热或表寒未解，内已化热，热郁于肺，肺气上逆；
咯痰黏稠不爽——邪热灼津成痰；
形寒，身热，烦闷，身痛——寒束肌表，热为寒郁；
舌苔薄白罩黄，脉浮数——表寒肺热夹杂之象。
（2）治法：解表清里，化痰平喘。
（3）主方及分析：麻黄杏仁甘草石膏汤。
麻黄——宣肺解表；
石膏——清泄里热；
苦杏仁——降气化痰；
甘草——调和诸药。
（4）加减
表寒重，加桂枝；
里热盛，加黄芩、桑白皮；
痰热重，痰黄黏稠量多，加瓜蒌、浙贝母。
（1）症状及分析
喘咳气涌，胸部胀痛，痰多而色黄稠——邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肃降无权；
血痰——热盛灼伤血络；
烦热，渴饮，咽干，面红，小便赤涩——痰热郁蒸；
大便秘结——肺气不降，腑气不通；
舌质红，脉滑数——属痰热之候。
（2）治法：清热化痰，宣肺平喘。
（3）主方及分析：桑白皮汤。
桑白皮、黄芩、黄连——清泄肺热；
紫苏子、苦杏仁——宣肺止咳，降气化痰；
浙贝母、栀子、法半夏——清化痰热。
（4）加减
身热重，加石膏；
喘甚痰多，黏稠色黄，加葶苈子、海蛤壳、鱼腥草、冬瓜仁、薏苡仁；
腑气不通，痰壅便秘，加草决明、瓜蒌仁、大黄或芒硝。
（1）症状及分析
喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利——中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺气失降；
呕恶，食少，口黏——痰湿蕴阻中焦，脾胃不和；
发热，口不渴，有汗——风热犯表，卫表不和；
舌苔厚腻，脉滑——痰浊阻肺之征。
（2）治法：祛痰降逆，宣肺平喘。
（3）主方及分析：二陈汤合三子养亲汤。
法半夏、陈皮、茯苓——燥湿化痰；
紫苏子、白芥子、莱菔子——化痰下气平喘；
甘草——调和诸药。
（4）加减
痰湿较重，舌苔厚腻，加苍术、厚朴；
脾虚，纳少，身疲，便溏，加党参、白术；
痰浊郁而化热，按痰热证治疗。
（1）症状及分析
喘粗气憋，咽中如窒——忧思气结，肝失条达，肝气犯肺，肺失宣降；
胸闷胸痛——肝肺不和；
痰鸣不著，或无痰声——非痰邪阻肺；
精神抑郁，失眠，心悸——心神不安；
舌苔薄，脉弦——为肝郁之候。
（2）治法：开郁降气平喘。
（3）主方及分析：五磨饮子。
槟榔——破气降逆；
乌药——理气顺降；
沉香——降逆平喘；
木香、枳实——疏肝理气。
（4）加减
肝郁气滞较著，加柴胡、郁金、青皮；
有心悸、失眠，加百合、合欢皮、酸枣仁、远志；
气滞腹胀，大便秘结，加用大黄以降气通腑，即六磨汤之意。
（1）症状及分析
喘促短气，言语乏力，咳声低微——肺气不足；
自汗畏风——肺气虚弱，卫外不固；
面红，口干，盗汗——肺阴虚，虚火上炎；
食少，腹胀，便溏，喘息，痰多——肺脾气虚，健运失司；
舌质红，苔少，脉细数——肺阴虚，虚火上炎。
（2）治法：健脾益气，补土生金。
（3）主方及分析：补中益气汤合生脉散。
人参、黄芪、白术、炙甘草——益气，健脾补肺；
五味子、麦冬——敛肺，养肺，平喘；
当归——养血和营；
陈皮——理气和胃；
升麻、柴胡——升提中气；
甘草——调和诸药。
（4）加减
咯痰稀薄，形寒，口不渴，去麦冬，加干姜；
肺阴虚者，加百合、沙参、玉竹，或用百合固金汤；
脾虚湿浊内聚之咳喘，用六君子汤加干姜、细辛、五味子。
（1）症状及分析
喘促甚，气不接续——久劳伤肾，肾精内亏，气失纳摄；
汗出，肢冷——阳虚阴盛；
腰酸，夜尿多，面浮，胫肿——肾阳虚衰；
舌质淡，脉沉细无力或弦大而虚——肾阳虚衰之征。
（2）治法：温肾纳气。
（3）主方及分析：金匮肾气丸合参蛤散。
干地黄——滋补肾阴；
山茱萸、山药——调补肝脾，滋养肾阴；
肉桂、附子——温补肾阳；
人参、蛤蚧、磁石、沉香——补气纳摄平喘；
茯苓、泽泻、牡丹皮——利水行血，补而不滞。
（4）加减
喘甚而烦躁不安，惊悸，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，或疾数模糊，为阴阳欲绝之危候，急用参附汤合龙骨、牡蛎、桂心、蛤蚧、紫石英、五味子、麦冬，配合黑锡丹。
（1）症状及分析
喘促乏力——肾阴不足，气不归原；
面赤，耳鸣，咽干，盗汗，尿黄——阴虚火炎；
舌质红，脉细数——肾阴不足之征。
（2）治法：滋阴填精，纳气平喘。
（3）主方及分析：都气丸合河车大造丸。
熟地黄、山茱萸、山药、龟板——滋肾填精；
杜仲、牛膝——补益肝肾；
紫河车、五味子——补肾纳气；
天冬、麦冬——滋阴润燥；
泽泻、茯苓——利水渗湿；
生地黄、黄柏——滋阴降火。
（4）加减
正气不支，气喘较甚，加人参、蛤蚧、诃子。
1.中成药 咳喘丸、小青龙颗粒：用于风寒袭肺证。
麻杏止咳糖浆：用于表寒里热证。
清气化痰丸：用于痰热壅肺证。
六君子丸、玉屏风颗粒：用于肺脾两虚证。
桂附地黄丸：用于肾阳虚衰证。
左归丸、百令胶囊：用于肾阴不足证。
济生肾气丸：用于阳虚逆饮证。
参附注射液：用于喘脱证。
2.单方验方 麻黄、五味子、甘草：用于寒喘实喘。
人参胡桃方（人参、胡桃肉、生姜）：用于肾虚型喘证。
3.穴位贴敷 贴敷药物为白芥子、延胡索、细辛、甘遂等份共研细粉。方法：用新鲜姜汁调制成药饼，分别贴敷在百劳、肺俞、膏肓穴上，并用胶布固定，0.5～2小时后取下，每日1次，6日为一个疗程，有温肺化痰、止咳平喘之功效。
本病要避风寒、适寒温，尤需防寒保暖，防止受邪而诱发，忌烟酒，远房事，调情志，节饮食，饮食清淡而富有营养，少食黏腻和辛热动火之品，以免助湿生痰；已病则应注意早期治疗，力求根治，平时加强体育锻炼，增强体质，提高机体的抗病能力等有助于预防喘证的发生。
喘证发生时，应卧床休息，或取半卧位休息，充分给氧。密切观察病情变化，保持室内空气新鲜，避免理化因素刺激，做好防寒保暖，饮食应清淡而富营养，消除紧张情绪。
1.关注寒热转化、虚实错杂 临床辨证除分清实喘、虚喘之外，还应注意寒热的转化。如实喘中的风寒闭肺证，若风寒失于表散，入里化热，可出现表寒里热证；痰浊阻肺证，若痰郁化热，或痰阻气壅，血行瘀滞，又可呈现痰热郁肺，或痰瘀阻肺证。本病在反复发作过程中，常见虚实错杂，每见邪气尚实而正气已虚，表现肺实肾虚的“下虚上实”证，治当疏泄其上，补益其下，权衡轻重主次。
2.重视治肾 ， 明辨阴阳 虚喘有补肺、补肾及健脾、养心的不同治法，每多相关，应联系治疗，但肾为气之根，故必须重视治肾，纳气归元，使根本得固。扶正除辨别脏器所属外，须进一步辨清阴阳。阳虚者温养阳气；阴虚者滋阴填精；阴阳两虚者根据主次酌情兼顾。一般而论，以温阳益气为主。
1.李东垣辨治喘证经验 李氏认为盛则为喘者，非肺气盛也，喘为肺气有余者，亦非气有余也。气盛当认作气衰，有余当认作不足。肺气壅盛，又为有余，则清肃下行而不喘，以其火入肺，衰与不足而为喘焉。故言盛者，非言肺气盛也，言肺中之火盛也。故泻肺中之火有余也。故泻肺以苦寒之剂，非泻肺也，泻肺中之火，实补肺气也。平素则气和，行动则气喘者，属冲脉之火，滋肾丸主之。
2.王旭高辨治喘证经验 王氏认为治喘当求其因。古人谓实喘治肺，虚喘治肾，确有见地，然不可执一。实喘治肺，须兼治胃；虚喘治肾，宜兼治肺。如肾气丸、黑锡丹治肾，人参蛤蚧汤治肺，人参胡桃汤肺肾兼治也。
医案分析
夏某，58岁，女。喘证已历多年，既往每届冬令发作加甚。今年自冬至夏，发作持续不已，呼吸困难，动则喘甚，稍有咳嗽，痰少，喉中少有痰鸣，心慌，舌质淡，脉沉细。证属肺肾两虚，痰浊阻气。治拟苏子降气汤加减：肉桂2.5g（后下），炙黄芪12g，当归、钟乳石、炒苏子、法半夏、胡桃肉各10g，陈皮5g，沉香2.5g（后下），生姜2片。7剂，日1剂。
二诊：补肺纳肾，降气化痰，气喘减轻，但动则仍甚，咳少无痰，舌苔白，脉沉细，面色无华，仍当从肾虚水泛为痰作喘进治。肉桂2.5g（后下），炙黄芪12g，当归、钟乳石、炒苏子、法半夏、胡桃肉各10g，紫石英、熟地黄各12g，诃子5g，沉香2.5g（后下），生姜2片。14剂，日1剂。
三诊：补肺纳气、降气平喘，气喘减轻，咳少，痰不多，唯头昏不适，苔脉如前。原法再进，原方去钟乳石，加枸杞子10g。
患者服上方后，病情缓解，持续4个月气喘未作，是年冬季轻度发作2次，经用上方迅即控制。
摘自：《周仲瑛临床经验辑要》
按 ：患者以面色无华、气喘、动则喘甚、喉中少有痰鸣音、舌淡、脉沉细为特征，辨证属下虚兼有上盛之喘证，治宜补肺纳肾、降气化痰。以苏子降气汤加减服之，气喘减轻，但动则仍甚，继合真元饮（熟地、当归、甘草）加减，意纳肾气、补肺气，以固本为主，药与证合，故获效较快。三诊时动则喘亦不甚，唯头昏不适，前方去钟乳石，加枸杞子以滋补肝肾、益精明目。继服，病情缓解，症状得到有效控制。
《素问·至真要大论》：“诸气膹郁，皆属于肺。”
《灵枢·本神》：“肺气虚则鼻塞不利，少气。实则喘喝，胸盈仰息。”
《素问·逆调论》：“不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”
《济生方·喘》：“将理失宜，六淫所伤，七情所感，或因坠堕惊恐，渡水跌仆，饱食过伤，动作用力，遂使脏气不和，荣卫失其常度，不能随阴阳出入以成息，促迫于肺，不得宣通而为喘也。”
《丹溪心法·喘》：“肺以清阳上升之气，居五脏之上，通荣卫，合阴阳，升降往来，无过不及，六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。又或调摄失宜，为风寒暑湿邪气相干，则肺气胀满，发而为喘。又因痰气皆能令人发喘。治疗之法，当究其源。如感邪气则驱散之，气郁即调顺之，脾肾虚者温理之，当于各类而求。”
《仁斋直指附遗方论·喘嗽》：“有肺虚夹寒而喘者，有肺实夹热而喘者，有水气乘肺而喘者……如是等类，皆当审证而主治之。”
1.朱丹溪.丹溪心法·喘病证治[M].北京：人民卫生出版社，2005.
2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中华医学会全科医学分会.中国支气管哮喘防治指南（基层版）[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36（5）：331-336.
3.谭素娟，艾华，王文言，等.射干麻黄汤化裁方抗过敏性哮喘的实验研究[J].中医杂志，2000，41（5）：282.
1.为什么说喘证“在肺为实，在肾为虚”？
2.“上实下虚”之喘证的临床表现有哪些，应该如何辨治？
（林琳）