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哮病，又称为哮证，是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。由于哮必兼喘，故亦称哮喘。哮病是一种发作性的疾病，根据本病的定义和临床表现，西医学的支气管哮喘、喘息性支气管炎，或其他急性肺部过敏性疾患所致的哮喘均可参考本病辨证论治。哮病的历史沿革见表1-3-1。
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支气管哮喘（简称哮喘）是全球最常见的慢性呼吸系统疾病之一，严重影响患者健康并造成了巨大的社会及经济负担。我国主要城市城区儿童哮喘总患病率为3.02%，2年现患率为2.32%，分别较十年前分别增加了52.8%和50.6%。目前哮喘早期诊断、规范治疗和控制率较低。
摘自：《第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查》，出《中华儿科杂志》（2013）
宿痰内伏于肺致哮病的发生，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，以致痰阻气道，肺失肃降，肺气上逆，痰气搏击而发出痰鸣气喘声。
1.外邪侵袭 外感风寒或风热之邪，未能及时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津，聚液成痰。其他如吸入花粉、烟尘、动物毛屑、异味气体等，影响肺气的宣发肃降，以致津液凝聚，痰浊内生，诱发哮喘。
表1-3-1 哮病的历史沿革
2.饮食不当 过食生冷、肥甘、酸咸，或进食海膻发物而致脾失健运，饮食不归正化，痰浊内生，上干于肺，壅塞气道而诱发。故古有“食哮”“鱼腥哮”“卤哮”“糖哮”“醋哮”等名。此类现象多见于幼儿及少年患者。
3.情志刺激 忧郁恼怒、思虑过度等不良精神刺激，致肝失条达，气机不畅，肝肺升降失序，肺气上逆；或肝气郁结，疏泄失职，津液失布，凝而成痰；或肝郁化火，郁火灼津，炼液成痰；或肝气郁滞，横克脾土，脾失健运，酿液为痰，上贮于肺，壅滞肺气，不得宣降。
4.体虚及病后 素体不强，则易受邪侵。如幼儿哮病往往由于禀赋不足所致，即《临证指南医案·哮》所称“幼稚天哮”。若病后体弱，如幼年患麻疹、顿咳，或反复感冒，咳嗽日久等病，以致肺气亏虚，气不化津，痰饮内生；或病后阴虚火旺，热蒸液聚，痰热胶固而病哮。素体不强多以肾虚为主，而病后所致者多以肺为主。
本病的病位主要在肺，与脾肾关系密切。肺虚不能主气，气不化津，则痰浊内蕴，肃降无权，加之卫外不固，更易受外邪的侵袭而诱发。脾虚不能化水谷精微，上输养肺，反而积湿生痰，上贮于肺，影响肺气的升降。肾虚精微匮乏，纳摄失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚烁津生痰，上干于肺，而致肺气出纳失司。
哮病发作的基本病理因素为痰，痰的产生主要由于人体津液不归正化，凝聚而成，若痰伏于肺则成为引发哮病的潜在“夙根”。因各种诱因如气候、饮食、情志、劳累多能诱发本病发作，这些诱因每多错杂相关，尤以气候变化为主。《景岳全书·喘促》曰：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。”哮病之“夙根”实质在于机体脏腑阴阳失调，素体偏盛偏虚，对津液的运化失常，肺不布津，脾不输化水精，肾不蒸化水液，而致凝聚成痰，痰伏于肺即为潜在病理因素。哮病发作的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，痰气壅塞气道，气道狭窄挛急，通畅不利，肺气宣降失常而喘促，痰气相互搏击而致痰鸣有声。
本病的病理性质，哮病发作时的病理环节为痰阻气闭，以邪实为主。若病因于寒，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患，则发为冷哮；病因于热，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患，则发为热哮；如“痰热内郁，风寒外束”引起发作者，可以表现为外寒内热的寒包热哮；痰浊伏肺，肺气壅实，风邪触发者则表现为风痰哮；反复发作，正气耗伤或素体肺肾不足者，可表现为虚哮。
本病发作时以标实为主，表现为痰鸣气喘；平时以肺、脾、肾等脏器虚弱之候为主，表现为短气、疲乏，常有轻度哮病。若哮病反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热伤及肺肾之阴，则可从实转虚，表现为脾、肺、肾脏虚弱；三脏之间可相互影响致病，表现为肺脾气虚或肺肾两虚之象。若哮病大发作，每易持续不解，邪实与正虚错综并见，肺肾两虚而痰浊又复壅盛，严重者肺不能治理调节心血的运行，命门之火不能上济于心，则累及心阳，甚至发生“喘脱”危候。哮病的病因病机演变见图1-3-1。
1.发作时喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟或数小时后缓解。缓解期可见咳嗽、咯痰、自汗、短气、疲乏、腰膝酸软等症状。大发作时可见喘脱危候。
2.呈发作性，发作与缓解均迅速，多为突然而起，或发作前有鼻塞、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。
3.大多起于童稚之时，有过敏史或家族史。每因气候变化、饮食不当、情志失调、疲乏等因素而诱发。发作常有明显的季节性，一般发于秋初或冬令者居多，其次是春季，至夏季则缓解。但也有常年反复发作者。
血常规、肺功能、胸部X线检查有助于诊断。
图1-3-1 哮病病因病机演变示意图
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支气管哮喘的西医诊断标准：①反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关；②发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；③上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解；④除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽；⑤临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中至少一项阳性：a.支气管激发试验或运动试验阳性；b.支气管舒张试验阳性；c.昼夜PEF变异率≥20%。
摘自：《内科学》（第8版）
1.喘证 哮病与喘证都有呼吸急促的表现，哮必兼喘，而喘未必兼哮。哮以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征，喘以气喘促急迫为主要表现。哮为反复发作的独立性疾病，喘证并发于急慢性疾病过程中。“哮以声响言，喘以气息言”，两者以此为辨别要点。实喘中的痰喘，也可能出现气息喘促、哮鸣有声，有类似哮病，但不若哮病有反复发作的特点，不难鉴别。
2.支饮 支饮虽然也有痰鸣气喘的症状，但多系部分慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成，病势时轻时重，发作与间歇界限不清，以咳嗽气喘为主，与哮病间歇发作，突然发病，迅速缓解，哮吼声重，有轻度咳嗽或不咳，两者有显著的不同。
辨虚实 哮病总属邪实正虚之证。在发作期主要表现为实证，但有寒热之别，当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮五种，未发时主要表现为虚证，当分肺、脾、肾三脏之亏虚。但久病正虚者，每多虚实错杂，当按病程新久及全身症状以辨别其主次（表1-3-2）。
表1-3-2 哮病虚实辨别表
本病治疗当宗《丹溪治法心要·喘》“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”之旨，“发时治标，平时治本”是本病的治疗原则。发时攻邪治标，祛痰利气，寒痰宜温化宣肺，热痰当清化肃肺，表证明显者兼以解表，属风痰者又当祛风涤痰。平时正虚为主，治以扶正固本，阳气虚者予以温补，阴虚者予以滋养，肺虚者补肺，脾虚者健脾，肾虚者益肾，以冀减轻、减少或控制其发作。至于病深日久，发时虚实兼见者，不可拘泥于祛邪治标，当标本兼顾，攻补兼施，寒热错杂者，当温清并用。
（1）症状及分析
喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促——寒痰伏肺，遇感触发，痰气相搏，壅于气道；
胸膈满闷如塞，咳反不甚而咯痰量少——肺气郁闭，不得宣畅；
痰色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮——病因于寒，内无郁热；
天冷或受寒则发——外寒引动内饮；
面色晦滞带青，形寒怕冷——阴盛于内，阳气不能宣达；
舌苔白滑，脉弦紧或浮紧——为寒盛之象。
（2）治法：宣肺散寒，化痰平喘。
（3）主方及分析：射干麻黄汤。
麻黄、射干——宣肺平喘；
生姜、细辛、半夏——温肺化饮降逆；
紫菀、款冬花——化痰止咳；
五味子——收敛肺气；
大枣——和中。
（4）加减
表寒明显，寒热身痛，加桂枝、羌活；
痰涌气逆，不得平卧，加葶苈子、紫苏子泻肺降逆；
咳逆上气，汗多，加白芍。
（1）症状及分析
喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作——痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆；
咯痰白或黄，黏浊稠厚，咯吐不利——热蒸液聚成痰，痰热胶结；
口苦，口渴喜饮，汗出，面赤或有身热，好发于夏季——痰火内蒸；
舌质红，舌苔黄腻，脉滑数或弦滑——痰热内盛之征。
（2）治法：清热宣肺，化痰定喘。
（3）主方及分析：定喘汤。
麻黄——宣肺平喘；
黄芩、桑白皮——清热肃肺；
苦杏仁、半夏、款冬花、紫苏子——化痰降逆；
白果——敛肺，并防麻黄过于耗散；
甘草——调和诸药。
（4）加减
表寒外束，肺热内郁，加石膏，配麻黄解表清里；
肺气壅实，痰鸣息涌，不得平卧，加葶苈子，地龙；
肺热壅盛，痰吐稠黄，加海蛤壳、射干、知母、鱼腥草；
兼有大便秘结者，可用大黄、芒硝、瓜蒌、枳实；
病久热盛伤阴，气急难续，痰少质黏，口咽干燥，舌红少苔，脉细数者，加沙参、知母、天花粉。
（1）症状及分析
喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆——痰热内郁，风寒外束，肺失宣降；
咯痰不爽，痰黏色黄，或黄白相间——痰热阻肺；
烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛——寒邪束表；
口干欲饮，大便偏干——邪热内炽；
舌苔白腻罩黄，舌边尖红，脉弦紧——为寒热夹杂之象。
（2）治法：解表散寒，清化痰热。
（3）主方及分析：小青龙加石膏汤。
麻黄、桂枝——解表散寒，宣肺平喘；
石膏——清泄肺热；
干姜、细辛——温肺化饮；
五味子、白芍——敛肺止咳平喘；
半夏——燥湿化痰；
甘草——调和诸药。
（4）加减
里热重，加黄芩、桑白皮；
喘哮痰鸣气逆，加射干、葶苈子、紫苏子；
痰多黄稠，加浙贝母、金荞麦。
（1）症状及分析
喉中痰涎壅盛，声如拽锯，喘息胸满，但坐不得卧——痰浊伏肺，风邪引触，升降失司；
咯痰黏腻难出——痰浊为病，胶黏厚浊；
喉中鸣声如吹哨笛，咯白色泡沫痰——风邪偏盛；
面色青暗，胸部憋塞——痰浊蕴肺，气机郁闭；
自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕——风邪触发；
舌苔厚浊，脉滑实——痰浊内盛之象。
（2）治法：祛风涤痰，降气平喘。
（3）主方及分析：麻杏二三汤。
白芥子、紫苏子、莱菔子、茶叶——温肺利气，止咳平喘；
麻黄、苦杏仁——宣肺平喘；
法半夏、陈皮、茯苓——健脾燥湿，化痰降气；
诃子、甘草——敛肺平喘。
（4）加减
外感诱发者，加紫苏叶、防风、僵蚕、地龙；
痰壅喘急，加葶苈子、猪牙皂，必要时可暂予控涎丹。
（1）症状及分析
喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚——哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，纳摄失常；
发作频繁，甚则持续喘哮——正气亏虚，痰浊内生，外邪易干；
口唇爪甲青紫——肺虚治节失司，心血瘀阻；
咯痰无力，痰涎清稀或质黏起沫——肺肾气虚，痰涎壅盛；
面色苍白，口不渴，形寒肢冷——气虚及阳；
颧红唇紫，咽干口渴，或烦热——肺肾阴虚；
舌质淡红或偏红，或紫暗，脉沉细或细数——为气虚伤阴，血瘀内阻之征。
（2）治法：补肺纳肾，降气化痰。
（3）主方及分析：平喘固本汤。
党参——补益肺气；
胡桃肉、沉香、脐带、冬虫夏草、五味子——补肾纳气；
半夏、款冬花、陈皮——理气化痰，止咳平喘；
紫苏子、磁石——降气平喘。
（4）加减
肾阳虚，加附子、鹿角、补骨脂、钟乳石；
肺肾阴虚，加沙参、麦冬、生地黄、当归；
痰气瘀阻，口唇青紫，加桃仁、苏木；
气逆于上，动则气喘，加紫石英、磁石。
（1）症状及分析
喘息鼻扇，张口抬肩，气短息促——肺肾两虚，痰浊壅盛；
烦躁，神昏——痰蒙清窍；
面青，四肢厥冷——痰浊壅盛，阳气被郁；
汗出如油，脉细数不清——气阴俱竭；
脉浮大无根——心肾阳衰欲脱；
舌质青暗，苔腻或滑——为痰瘀交阻之象。
（2）治法：补肺纳肾，扶正固脱。
（3）主方及分析：回阳救急汤合生脉饮。
附子、干姜、甘草——回阳救逆；
人参、五味子、麦冬——益气固阴；
白术、茯苓、陈皮、半夏——健脾燥湿化痰；
肉桂——纳气归肾；
麝香——开窍通络。
（4）加减
阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细，加龙骨、牡蛎、冬虫夏草、蛤蚧；
气息急促，心烦，汗出黏手，口干舌红，脉沉细数，加生地黄、玉竹，可改人参为西洋参；
喘急面青，躁烦不安，汗出肢冷，舌淡紫，脉细，另吞服黑锡丹。
（1）症状及分析
气短声低气怯，痰多质稀色白，喉中时有轻度哮鸣——肺不主气，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆；
自汗，怕风，常易感冒——肺虚卫弱，腠理不密；
倦怠无力，食少便溏——脾气不足，健运无权；
舌质淡，苔白，脉濡软——为肺脾气虚之象。
（2）治法：健脾益气，补土生金。
（3）主方及分析：六君子汤。
党参、白术——健脾益气；
法半夏、陈皮——燥湿化痰；
茯苓——甘淡补脾；
甘草——补气调中。
（4）加减
表虚自汗，加炙黄芪、浮小麦、大枣；
怕冷，畏风，易感冒，加桂枝、白芍、附子；
痰多者，加前胡、苦杏仁。
（1）症状及分析
短气息促，动则为甚，吸气不利——肺肾两虚，纳摄失常，气不归元；
咯痰质黏起沫，腰酸腿软，心慌，不耐劳累——精气亏乏，气不布津，津凝为痰；
五心烦热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数——肾阴亏虚，虚热内生；
畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细——肾阳亏虚。
（2）治法：肺肾双补。
（3）主方及分析：生脉地黄汤合金水六君煎。
熟地黄、山药、山茱萸、胡桃肉、当归——滋养阴血，补肾纳气；
人参、麦冬、五味子——补益肺之气阴；
半夏、陈皮、茯苓、甘草——健脾理气化痰；
泽泻、牡丹皮——利湿泄浊，补而不滞。
（4）加减
咯痰稀薄，形寒，口不渴，去麦冬，加干姜；
肺阴虚者，加百合、南沙参、玉竹，或用百合固金汤；
脾虚湿浊内聚者，用六君子汤加干姜、细辛、五味子。
中成药 小青龙胶囊：用于冷哮证。
咳喘宁口服液：用于热哮证。
蛤蚧定喘胶囊：用于虚哮证。
补中益气丸：用于肺脾气虚证。
本病经常反复发作，病程颇长，病情顽固，迁延难愈，难以根除。如能控制其发作，平时注意调养正气，坚持服用扶正固本方药，部分患者可望获得根治，即使未得根治也可望减少或减轻发作。预防方面，注意气候影响，做好防寒保暖，防止外邪诱发。避免接触刺激性气体及易致过敏可疑异物。饮食宜清淡而富营养，忌生冷、肥甘、辛辣、海膻发物等，以免伤脾生痰。防止过度疲劳和情志刺激。鼓励患者根据个人身体情况选择太极拳、八段锦以增强体质，预防感冒。
在调摄方面，哮病发作时，应密切观察哮鸣、喘息、咳嗽、咯痰等病情的变化，哮鸣咳嗽痰多、痰声辘辘或痰黏难咯者，用拍背、雾化吸入等法，助痰排出。对喘息哮鸣，心中悸动者，应限制活动，防止喘脱。
1.寒证与热证的相兼与转化 寒痰冷哮久郁也可化热，尤其在感受外邪引发时，更易如此。小儿、青少年阳气偏胜者，多见热哮，但久延而至成年、老年，阳气渐衰，每可转从寒化，表现冷哮。虚实之间也可在一定条件下互相转化，一般而言，新病多实，发时邪实，久病多虚，平时正虚，但实证与虚证可以因果错杂为患。实证包括寒热两证，如寒痰日久耗伤肺、脾、肾的阳气，可以转化为气虚、阳虚证；痰热久郁耗伤肺肾阴液，则可转化为阴虚证。虚证属于阳气虚者，因肺脾肾不能温化津液，而致津液停积为饮，兼有寒痰标实现象；属于阴虚者，因肺肾阴虚火旺，灼津成痰，兼有痰热标实现象。兼腑实者，当泄肺通腑；兼肝气侮肺，治当疏利肝气、清肝肃肺。
2.治标治本兼顾 临证所见，发作之时，虽以邪实为多，亦有以正虚为主者。缓解期常以正虚为主，但其痰饮留伏的病理因素仍然存在。因此，对于哮病的治疗，发时未必全从标治，当治标顾本；平时亦未必全恃扶正，当治本顾标。尤其是大发作有喘脱倾向者，更应重视回阳救脱，急固其本，若拘泥于“发时治标”之说，则坐失救治良机。平时当重视治本，区别肺、脾、肾的主次，在抓住重点的基础上，适当兼顾，其中尤以补肾为要，因肾为先天之本、五脏之根，肾精充足则根本得固。但在扶正的同时，还当注意参入降气化痰之品，以祛除内伏之顽痰，方能减少复发。
3.对症用药 风邪致病者，为痰伏于肺，外感风邪触发，具有起病急、病情多变等风邪“善行而数变”的特征，治当祛风解痉，药用麻黄、紫苏叶、防风、苍耳草等，特别是虫类祛风药尤擅长于入络搜邪，如僵蚕、蝉蜕、地龙、蜂房等，均为临床习用治哮之药，可选择应用。如见喘急痰涌、胸满不能平卧、咯痰黏腻、舌苔厚浊者，又属以痰为主，当用三子养亲汤加厚朴、苦杏仁、葶苈子、猪牙皂等。
洪广祥辨治哮病经验 洪氏认为哮病的宿根是痰瘀伏肺，气阳虚是内因，包括肺的气阳虚，以及卫的气阳虚，而外感六淫是发作的主要诱因。哮病发作时属肺实证，治疗着重涤痰祛瘀以平喘，而治瘀治痰要以治气为先。“肺苦气上逆，急食苦以泄之”，以蠲哮汤主之；缓解期的治疗则以补虚为主，除肺虚以外，新病患者常伴有脾虚，久病常伴有肾虚，肾气强则肺气充，常用截哮汤或温阳护卫汤治疗。
医案分析
宋某，男，55岁。
初诊：1978年6月19日。
主诉：原有肺结核病史，患哮喘病10多年，有肺气肿（胸部X线透视：肺纹理增加，肺气肿，肺门淋巴结钙化）。近半个月来，喘咳发作，下午重，畏寒鼻塞，口干。服氨茶碱10天无效。舌苔黄腻，脉象浮弦。
辨证：属肺虚夹痰火，外束风寒。
治法：先治其标，拟用小青龙加石膏汤加减。
处方：麻黄5g，细辛3g，制半夏10g，干姜4g，五味子5g，桂枝7g，甘草5g，石膏30g，北沙参10g，麦冬10g，苦杏仁10g。
二诊：1978年6月21日。服上方药后，哮喘较轻，但未完全停止，仍感畏风，口略干，脉舌如前，原法加减。
处方：麻黄7g，细辛4g，制半夏10g，干姜5g，五味子12g，葶苈子（包）12g，桂枝10g，石膏30g，苦杏仁10g，炙兜铃7g，北沙参10g，甘草10g，党参10g。
第二诊方药服后，哮喘全平，改用扶正化痰善后。
摘自：《中国近现代中医医案精华·屠揆先医案》
按 ：本例之哮喘发作，因肺虚痰火、外感风寒所引起，先以攻邪为主，用小青龙加石膏汤合滋阴降火之沙参、麦冬以及降逆平喘之苦杏仁，服后哮喘减轻。二诊在原方基础上加重药量，并加清肺降火之党参，祛痰平喘之葶苈子、炙兜铃，服之，哮喘全平，继之改用扶正化痰善后。本例在服中药之前，已服过10天氨茶碱无效，服上面两个方药，哮喘平定，尤其第二方加重药量后，并增进化痰火药物，显效更速。说明用麻黄素或氨茶碱无效之病例，按中医辨证论治，用复方治疗仍能有效。
《诸病源候论·气病诸候》：“肺病令人上气，兼胸膈痰满，气行壅滞，喘息不调，致咽喉有声，如水鸡之鸣也。”
《医宗必读·喘》：“喘者，促促气急，喝喝痰声，张口抬肩，摇身撷肚。短气者，呼吸虽急，而不能接续，似喘而无痰声，亦不抬肩，但肺壅而不能下。哮者与喘相类，但不似喘开口出气之多，而有呀呷之音……三证极当详辨。”
《景岳全书·喘促》：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。未发时以扶正气为主，既发时以攻邪气为主，扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。然发久者气无不虚，故于消散中宜酌加温补，或于温补中宜量加消散。此等证候，当眷眷以元气为念，必使元气渐充，庶可望其渐愈，若攻之太过，未有不致日甚而危者。”
《医学统旨》：“大抵哮喘，未发以扶正为主，已发以攻邪为主。亦有痰气壅盛壮实者，可用吐法。大便秘结，服定喘药不效，而用利导之药而安者。必须使薄滋味，不可纯用凉药，亦不可多服砒毒劫药，倘若受伤，追悔何及。”
《时方妙用·哮证》：“哮喘之病，寒邪伏于肺俞，痰窠结于肺膜，内外相应，一遇风寒暑湿燥火六气之伤即发，伤酒伤食亦发，动怒动气亦发，劳役房劳亦发。”
1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中华医学会全科医学分会.中国支气管哮喘防治指南（基层版）[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36（5）：331-336.
2.韩春生，张洪春.晁恩祥教授治疗哮喘病的经验[J].北京中医，1996，15（3）：18-20.
1.射干麻黄汤、小青龙汤均可治疗冷哮，应如何区别使用？
2.咳、喘、哮均有虚证，它们在证治上有何区别？
（林琳）