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咳嗽是因邪犯肺系，肺失宣肃，肺气上逆所致的以咳嗽为主要症状的一种肺系病证。它既是肺系疾病中的一个症状，又是独立的一种疾患。咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状，咳嗽有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，是机体的一种保护性防御反射，但频繁剧烈的咳嗽容易对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。西医学中的急性上呼吸道感染、急性气管支气管炎、慢性支气管炎等以咳嗽为主要症状的疾病，可参考本节进行辨证论治。咳嗽的历史沿革见表）1-2-1。
表1-2-1 咳嗽的历史沿革
知识拓展
西医按持续时间将咳嗽分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽三类。急性咳嗽的时间＜3周，常见于普通感冒、急性气管-支气管炎；亚急性咳嗽为3～8周，最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征；慢性咳嗽＞8周，包括嗜酸粒细胞性支气管炎、咳嗽变异型哮喘、胃食管反流性咳嗽、慢性支气管炎等疾病。
摘自：《咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）》
咳嗽的病因分外感和内伤两大类。
1.外感六淫 外感咳嗽多因天气突变或气候异常，机体卫外功能失调，感受六淫之邪，从口鼻或皮毛而入，侵袭肺系，郁闭肺气，肺失宣肃，而致肺气上逆作声，咳吐痰液。寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆能令人咳，但因四时主气不同，故感邪亦有别，表现为风寒、风热、风燥等不同证候。而风为六气之首，因此外感咳嗽常以风为先导，挟其他外邪侵袭人体。
2.内伤失调 内伤咳嗽多因饮食不节、情志不遂等因素诱发，致脏腑功能失调，病及肺脏，发为咳嗽。脏腑功能失调，既可表现为内生五邪（风、寒、燥、湿、火），内邪干肺，又可引起脏腑气机失常，表现为肝气犯肺、肺不主气、肾不纳气，而致肺宣肃失常、肺气上逆而致咳嗽。
本病的病变主脏在肺，与肝脾相关，久则及肾。外感或内伤之病邪犯肺，导致肺失宣发肃降，均会使肺气上逆而引起咳嗽。肺与肝、脾、肾既有经络内在的络属关系，又有五行生克的内在联系，其功能失调亦波及肺而致肺气上逆，发为咳嗽。如肝郁化火，木火偏旺或金不制木，木火刑金，则气火上逆犯肺为咳。又如脾为肺之母，脾失运化，痰浊内生，上渍犯肺，则肺失宣肃，肺气上逆而咳。再如肺为气之主，肾为气之根，肺司呼吸，肾主纳气，且有五行相生的关系，因此久咳肺虚，金不生水，则肺病及肾，肾虚气逆犯肺而咳喘。
本病的发病机理，概而言之，不论外感咳嗽还是内伤咳嗽，均为肺系受累，肺失宣肃，肺气上逆而致。外感咳嗽为六淫之邪从外而入，侵袭犯肺，肺气被郁，肃降无权，肺气上逆作咳；内伤咳嗽为情志刺激、饮食失当等诱发，致脏腑内伤，功能失调，内邪干肺或气机失畅，而致肺失肃降，上逆为咳。
本病的病理性质有虚实两端，有外感、内伤之分，可互为因果，相互为病。外感咳嗽多是新病，常常在不慎受凉后突然发生，伴随有鼻塞流涕、恶寒发热、全身酸痛等症状，属于实证，多以风寒、风热、风燥为主。内伤咳嗽多是宿疾，起病较为缓慢，咳嗽病史较长，伴有其他脏腑病证，属邪实正虚，标实为主者，以痰、火为主；本虚为主者，有肺虚、脾虚等区分。外感咳嗽迁延不愈，伤及肺气，更易反复感邪，咳嗽频作，肺脏日益耗伤，可成内伤咳嗽，若夹有湿邪，则病势更为缠绵，难以痊愈。内伤咳嗽，肺虚卫外不固，更易感受外邪，侵袭肺脏而致咳嗽加重。外感咳嗽，大多预后良好，但若反复罹患或调治失当，则可能会转变为内伤咳嗽。内伤咳嗽若治疗不彻底或迁延难愈，日久则导致肺、脾、肾等脏腑亏虚，甚至会演变成肺胀、肺不张等病，预后相对较差。咳嗽的病因病机演变见图1-2-1。
图1-2-1 咳嗽病因病机演变示意图
1.临床表现以咳嗽、咯痰为主。
2.由外感引发者，多起病急、病程短，常伴恶寒发热等表证；因外感反复发作或其他脏腑功能失调引发者，多病程较长，可伴喘及其他脏腑失调的症状。
血常规、痰培养、胸部影像学、支气管激发试验、诱导痰细胞学分类等检查有助于明确诊断。
知识拓展
急性咳嗽的诊断主要根据临床表现，需注意鉴别急性上呼吸道感染、流感、肺炎等疾病。亚急性咳嗽多为继发性的呼吸道感染所致，可以先进行经验性治疗。治疗无效时，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治。慢性咳嗽的病因较为复杂，诊断应遵循：①重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史；②根据病史选择有关检查（如影像学、肺功能、诱导痰细胞学分类、24小时食管pH值监测等检查），由简单到复杂；③先检查常见病，后检查少见病；④诊断和治疗应同步或序贯进行。
诱导痰细胞学分类检查采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导，痰液中嗜酸粒细胞比例≥2.5%是诊断“嗜酸粒细胞性支气管炎”的主要依据。肺通气功能、支气管激发试验和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和大气道肿瘤等。其中支气管激发试验是诊断“咳嗽变异性哮喘”的关键方法。24小时食管pH值监测是目前判断胃食管反流的最常用和最有效的方法，通过动态监测食管pH值的变化，获得24小时食管pH值＜4的次数、最长反流时间、食管pH值＜4占监测时间百分比等6项参数，最后以Demeester积分表示反流程度。检查时实时记录反流相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率（SAP），确定反流与咳嗽的关系。是诊断“胃食管反流性咳嗽”的重要依据。
摘自：《咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）》
1.喘证 喘证可以兼有咳嗽症状，但主要以呼吸困难，甚则张口抬肩、鼻翼扇动、不能平卧为特征。而咳嗽仅以咳嗽为主要或唯一的主要临床症状，不伴有喘息。咳嗽日久不愈，可转变为喘证。
2.肺痨 肺痨因感染痨虫所致，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗以及身体逐渐消瘦为主症，而咳嗽以发出咳声或伴有咯痰为主要临床表现，多不伴有咯血、消瘦等。
3.肺胀 肺胀多见于老年人，有慢性肺系疾患病史，以咳嗽、咯痰、喘息气促、胸部膨满、憋闷如塞为特征，症状反复发作，时轻时重，经久不愈。咳嗽则不同年龄均可罹患，症状以咳嗽、咯痰为主，病程可长可短，但咳嗽日久可发展为肺胀。
1.辨外感内伤 外感咳嗽多属新病，发病急，病程短，以风寒、风热、风燥居多，一般属于邪实，常伴有鼻塞流涕、恶寒发热、全身酸痛等肺卫表证；内伤咳嗽多是宿疾，起病较为缓慢，咳嗽病史较长，多为虚实夹杂，以痰湿、痰热、肝火、阴虚多见，常伴有其他脏腑病证。
2.辨咳嗽特点 包括鉴别咳嗽的声音、发作时间、节律等有关因素。咳声高亢激扬者多属实证，咳声低弱无力者多属虚证。病势急骤而病程短暂者为实证；病势缓慢而病程较长者为虚证。咳嗽时作，白昼明显，鼻塞声重者，多为外感咳嗽；咳嗽连声重浊，晨起时阵发性加剧，痰出咳减者，多为痰湿咳嗽或痰热咳嗽；午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚；夜卧咳嗽较剧烈，持续不断，伴有气喘者，为久咳致喘的虚寒证。
3.辨咯痰特点 包括鉴别痰的颜色、性质、气味等有关因素。痰少或干咳无痰者，多属燥热、阴虚；痰多者，常属痰湿、痰热、虚寒；痰白质稀薄者，多属风寒；痰白而浓稠量多者，常属痰湿；痰黄质黏稠者，多属痰热；痰中带血者，多属阴虚肺燥或热伤肺络；痰有热腥味或腥臭气者，为痰热；痰味甜者，属痰湿；痰味咸者，属肾虚。
治疗总则分清邪正虚实。咳有六淫为患，也有内伤之异，可以分为外感咳嗽与内伤咳嗽。外感咳嗽又可分风寒、风热、风燥等证候，内伤咳嗽又可分为痰湿、痰热、肝火伤肺及肺阴亏虚等证候。治随证出，除止咳之外，则有散寒、清热、润燥、疏风、缓急、泻肝、化痰、宣肺、养阴等法。
1.外感咳嗽为实证，按病邪性质多以风寒、风热、风燥为主，治应祛邪利肺为主，邪去则正安。因肺居高位，用药宜轻扬，使药力直达病所。治疗的同时，需注意化痰顺气，痰清则气顺，咳嗽趋于痊愈。
2.内伤咳嗽多为邪实内虚，标实为主者，以痰、火为主，治应祛邪止咳；本虚为主者，有肺虚、脾虚、肾虚等区分，治应扶正补虚，兼顾主次。
（1）症状及分析
咳嗽声重，气急——风寒束肺，肺气壅遏，不得宣肃；
咽痒，鼻塞，流清涕——风寒上受，肺窍不利；
咯痰稀薄色白——寒邪郁肺，气不布津，凝聚为痰；
恶寒，头痛，肢体酸痛，发热，无汗——风寒外束，郁于肌表；
舌苔薄白，脉浮或浮紧——风寒在表之象。
（2）治法：疏风散寒，宣肺止咳。
（3）主方及分析：三拗汤合止嗽散。
麻黄、荆芥——疏风散寒，宣肺止咳；
苦杏仁、桔梗、白前、陈皮——宣降肺气，止咳化痰；
紫菀、百部——润肺止咳；
甘草——调和诸药。
（4）加减
胸闷、气急等肺气闭实之象不显，外有表证为著者，可去麻黄，加紫苏叶、防风、柴胡；
外感风寒，表寒未尽，里有郁热，热为寒遏，症见咳嗽气急、恶寒身痛、口干欲饮，加柴胡、羌活、独活、黄芩；
鼻塞声重、流涕者，可加辛夷、苍耳子；
夹痰湿，咳而痰黏、胸闷、苔腻者——加法半夏、厚朴、茯苓。
（1）症状及分析
咳嗽气粗，或咳声嘶哑——风热犯肺，肺失清宣；
咽痛喉燥，口渴——肺热伤津；
痰黏稠或黄痰，咯痰不爽，或鼻流黄涕——肺热内郁，蒸液成痰；
肢体酸楚，身热头痛，恶风——风热犯肺，卫表不和；
舌苔薄黄，脉浮数——风热在表之象。
（2）治法：疏风清热，宣肺止咳。
（3）主方及分析：桑菊饮。
桑叶、菊花、薄荷、连翘——疏风清热；
苦杏仁、桔梗——宣肺止咳；
连翘——清热解毒；
芦根——清热生津。
（4）加减
肺热内盛，口渴喜饮者，加黄芩、鱼腥草；
热邪上壅，咽痛者，加射干、山豆根、牛蒡子；
热伤肺津，咽燥口干，舌质红者，加沙参、天花粉；
痰中带血者，加白茅根、藕节；
内夹湿邪，症见咳嗽痰多、胸闷汗出、苔黄而腻、脉濡数者，加砂仁、佩兰、广藿香；
夏令兼夹暑湿，症见咳嗽胸闷、心烦口渴、尿赤、舌质红、苔薄、脉濡数，加六一散。
（1）症状及分析
干咳，连声作呛——燥邪犯肺，肺失清润，肺气上逆；
咽喉干痛，唇鼻干燥，口干——燥伤肺津；
痰少而黏，不易咯出——燥热灼津成痰；
咳而胸痛，痰中夹有血丝——燥热灼伤肺络；
鼻塞，头痛，微寒，身热——风燥外袭，卫表不和；
多发于秋季——为燥邪与风热并见的温燥证；
舌苔红少津，脉浮数——燥热之象。
（2）治法：疏风清肺，润燥止咳。
（3）主方及分析：桑杏汤。
桑叶、苦杏仁——清宣透热，润燥止咳；
淡豆豉——疏风解表；
沙参、梨皮——润肺止咳；
栀子、浙贝母——清热化痰，肃肺止咳。
（4）加减
津伤较甚，干咳咯痰不多，舌红少苔，加太子参、麦冬；
痰中带血，配生地黄、白茅根；
痰黏难出者，加紫菀、瓜蒌；
咽痛明显者，加玄参、马勃；
痰质清稀、恶寒无汗、苔薄白而干、脉浮弦，为凉燥犯肺，卫气郁遏，宜疏风散寒、润肺止咳，用杏苏散加减。
（1）症状及分析
咳嗽反复发作，咳声重浊——痰浊阻肺，壅遏肺气；
痰白黏腻，或稠厚成块，痰多易咯——脾虚生痰；
早晨或食后咳甚痰多，进甘甜油腻物加重——脾失健运；
纳差，胸闷，脘痞，呕恶——脾气虚弱，痰湿中阻；
舌苔白腻，脉濡滑——痰湿内盛之象。
（2）治法：燥湿化痰，理气止咳。
（3）主方及分析：二陈平胃散合三子养亲汤。
法半夏、茯苓、陈皮、苍术、厚朴——燥湿化痰；
白芥子、莱菔子、紫苏子——降气止咳。
（4）加减
寒痰较重，痰黏白如沫，怕冷者，加干姜、细辛；
久病脾虚者，加党参、白术。
（1）症状及分析
咳嗽气息粗促，喉中有痰声——痰热壅肺，肺失清肃；
痰多，质黏稠或黄，或有热腥味，咯吐不爽——热邪蒸液成痰；
咯吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛——热伤肺络；
舌质红，苔薄黄腻，脉滑数——痰热壅肺，津液耗伤。
（2）治法：清热化痰，肃肺止咳。
（3）主方及分析：清金化痰汤。
黄芩、栀子、桑白皮——清泻肺火；
瓜蒌仁、浙贝母、桔梗、橘红——清热散结，化痰止咳；
麦冬、知母——养阴清热，润肺止咳；
茯苓——健脾渗湿；
甘草——调和诸药。
（4）加减
痰热甚者，可加竹沥、天竺黄、竹茹；
痰黄如脓或腥臭，加薏苡仁、冬瓜仁；
痰热壅盛，腑气不通者，加葶苈子、大黄、芒硝。
（1）症状及分析
咳逆上气阵作——肝郁化火，上逆侮肺，肺失清肃；
咳时面红目赤，烦热，口苦咽干——肝火上炎；
痰滞咽喉，量少质黏，咯之难出，或痰如絮条——木火刑金，炼液为痰；
咳时引胸胁作痛，情志不遂——肝肺络气不和；
舌质红，苔薄黄少津，脉弦数——火郁阴伤之象。
（2）治法：清肺泻肝，化痰止咳。
（3）主方及分析：黄芩泻白散合黛蛤散。
桑白皮、地骨皮、黄芩、甘草——清泻肺火；
青黛、海蛤壳——清化痰热。
（4）加减
火热较盛，咳嗽频作，痰黄者，可加栀子、牡丹皮、浙贝母、枇杷叶；
胸闷气逆，加枳壳、旋覆花；
咳嗽胸痛，配郁金、丝瓜络；
痰黏难咯，酌加海浮石、浙贝母、竹茹、瓜蒌；
火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参、麦冬、天花粉、诃子。
（1）症状及分析
干咳，咳声短促——肺阴亏虚，虚火内灼，肺失润降；
痰少黏白，或痰中见血——虚火灼津为痰，肺损络伤；
口干咽燥，或声音逐渐嘶哑——阴虚肺燥，津液不能上承；
午后潮热，颧红盗汗，手足心热，夜寐盗汗——阴虚火旺；
日渐消瘦，神疲——阴精不能充养；
舌质红，少苔，脉细数——阴虚内热之象。
（2）治法：养阴清热，润肺止咳。
（3）主方及分析：沙参麦冬汤。
沙参、麦冬、玉竹、天花粉——养阴清热，润肺止咳；
桑叶——润肺止咳；
白扁豆、甘草——益气培中，甘缓和胃。
（4）加减
咳而气促者，加五味子、诃子；
痰中带血者，加牡丹皮、白茅根、仙鹤草、藕节；
潮热甚者，加功劳叶、银柴胡、鳖甲、胡黄连；
盗汗明显者，加乌梅、牡蛎、浮小麦；
咯吐黄痰者，加海蛤壳、黄芩；
手足心热，梦遗者，加黄柏、女贞子、墨旱莲、五味子；
兼气虚者，可用生脉饮加减。
1.中成药 通宣理肺丸、三拗片：用于风寒袭肺证。
桑菊感冒合剂、急支糖浆：用于风热犯肺证。
祛痰止咳冲剂：用于痰湿蕴肺证。
蛇胆川贝液、清肺消炎丸口服液：用于痰热郁肺证。
百合固金丸：用于肺阴亏虚证。
2.单方验方 雪梨炖冰糖：生梨1个，洗净后连皮切碎，加入冰糖炖水服用，有润肺化痰之功效，用于治疗肺燥咳嗽。
矮地茶：矮地茶30g，水煎服，有清肺化痰之功效，用于治疗痰热郁肺。
注意四时调摄、积极锻炼、饮食调理，提高身体免疫能力，必要时辅以药物预防。药物预防可根据患者体质，辨证用药。对于平素自汗，易于感冒属肺卫不固者，可服玉屏风散，还可以配合使用足三里艾灸、面部迎香穴保健按摩等方法预防感冒；对于气阴两虚者，可服生脉饮。
痰多者应尽量鼓励病人将痰排出。咳而无力者，可翻身拍背以助痰排出，必要时吸痰。咳嗽痰多，饮食不宜肥甘厚味，以免蕴湿生痰。风热、风燥、肺阴虚咳嗽，不宜食辛辣香燥之品及饮酒，以免伤阴化燥助热。戒除烟酒等不良习惯。对慢性久咳的肾虚患者，应嘱其进行适当的体育锻炼，以提高肺的通气功能，增强抗病能力。
1.治疗宜忌 外感咳嗽初期宜解表宣散外邪为主，外邪得解，肺气得宣，则咳嗽得止。此时忌用敛肺、收涩的镇咳药，误用则致邪气留恋，变生他证。内伤咳嗽宜固护正气，忌用宣肺攻邪法，误用则致阴液耗伤，正气愈虚。
2.整体观念辨治咳嗽 咳嗽的治疗，除直接治疗肺脏外，还应从整体出发，注意治脾、治肝、治肾等。外感咳嗽一般忌敛邪留寇，当因势利导，宣畅肺气则咳嗽自止；内伤咳嗽应防宣散过度，伤及正气，需从调护正气着手。外感咳嗽一般容易治疗，但夹湿或夹燥者，病势缠绵，需防止其慢性迁延转为内伤咳嗽。如湿邪困脾，脾湿生痰，久则脾失健运，脾气亏虚，可转为内生痰湿或气虚咳嗽；燥邪伤津，久则耗损肺阴，转为阴伤肺燥，故应彻底祛邪外出。内伤咳嗽为慢性病程，病势较深，治疗不易速效。如肺气虚寒，脾肾不足者，因肺卫不固，卫外薄弱，每易感邪受侵而加重，治疗时应根据虚实夹杂和病情的缓急，从整体出发，权衡主次，或标本兼顾，或先后分治。此外，肺阴亏虚之咳嗽，虽然初起时病势轻微，但若延误失治，往往日益加重，渐渐趋于劳损。
1.焦树德治疗咳嗽的经验 焦树德在学习前人经验的基础上，结合个人的临床体会，将咳嗽的治疗归纳为七大法则：①宣法，即用宣散发表、疏宣肺气、宣通郁壅的方法，常用辛温宣化、辛凉宣肺、宣郁理气法，最常用的药物有桔梗、荆芥、紫苏叶、防风、前胡等。②降法，即用降气化痰、降火肃肺、肃降祛瘀等方药治疗，最常用的药物有紫苏子、苦杏仁、桃仁、旋覆花、沉香等。③清法，即用清热化痰、清肺泻火、清燥救肺等方药治疗，最常用的药物有桑白皮、栀子、石膏、黄芩、知母、青黛等。④温法，即用温肺化痰、温肺理气、温中化痰、温肾纳气等方药治疗，最常用的药物有白芥子、干姜、紫菀、款冬花、肉桂等。⑤补法，即用培补肺气、健脾益气、补肾纳气等方药治疗，最常用的药物有黄芪、党参、白术、山药、冬虫夏草、蛤蚧等。⑥润法，即用甘凉清润、润燥养肺、滋阴养肺、清燥润肺等方药治疗，最常用的药物有麦冬、沙参、阿胶、蜂蜜、梨皮、生地黄、玄参等。⑦收法，即用收肺敛气、敛肺化痰、敛阴清气等方药治疗，最常用的药物有五味子、乌梅、罂粟壳、百合、诃子等。
2.周仲瑛治疗咳嗽的经验 周仲瑛善用小青龙汤治疗肺寒久咳，认为其是治疗“外寒内饮，饮邪犯肺”的主方。且肺主气，司呼吸，以宣发肃降为顺，治肺不远温，过投清热肃肺之剂，反致邪遏不出。尤其对于久咳、顽咳，更要细辨寒热，凡有寒象或热象不重者，均可灵活运用温肺散寒之剂，或单用，或与清热药伍用。对于肺寒久咳者，须用蜜炙麻黄，以防麻黄发汗耗气之弊。
医案分析
王某，男，35岁。2003年1月14日初诊。
患者自1999年开始咳嗽，迁延至今不愈，胸片显示慢性支气管炎，咽部炎症常见发作，目前咳嗽不畅，咯痰不多，色白质黏，舌暗红，苔薄黄，脉细弦滑。
诊断：久咳。
辨证：陈寒伏肺，肺气不宣。
治法：温肺散寒，宣肺止咳。
处方：蜜炙麻黄5g，苦杏仁10g，桔梗3g，甘草3g，法半夏10g，陈皮6g，浙贝母10g，前胡10g，紫菀10g，款冬花10g，佛耳草12g，泽漆12g，炙百部10g。7剂。
二诊：2003年1月21日。咳嗽咯痰稍舒畅，痰色白，胸闷减轻，舌苔薄黄，脉小滑兼数。
治法：温肺散寒，宣肺止咳。
处方：原方改蜜炙麻黄6g，桔梗5g，加挂金灯5g，炒苏子10g。14剂。
三诊：2003年2月11日。咳嗽减而未尽，迁延不愈，咽痒，咯痰黏白，喷嚏不多，怕冷，口不干，疲劳，舌苔薄，脉细滑。
治法：温肺散寒，宣肺止咳（守前意，增其制）。
处方：蜜炙麻黄6g，炙桂枝10g，法半夏10g，细辛3g，五味子3g，炒白芍10g，淡干姜3g，炙紫菀10g，炙款冬花10g，炒苏子10g，炙僵蚕10g，炙甘草3g，厚朴5g，苦杏仁10g。7剂。
四诊：2003年2月18日。咳嗽基本缓解，走路较急时稍有咳喘，胸不闷，咯痰较利，痰白，微有怕冷，舌苔淡黄，脉细弦兼滑。
治法：温肺散寒，宣肺止咳。
处方：2月11日原方改炙麻黄9g，加桔梗5g，陈皮6g。14剂。
五诊：2003年3月11日。咳嗽基本向愈，晨有一二声咳嗽，痰不多，微有形寒，二便正常，舌苔淡黄薄腻，脉弦兼滑。
治法：温肺散寒，宣肺止咳。
处方：2月11日方改炙麻黄9g，加桔梗6g，陈皮6g，茯苓10g。7剂。
六诊：2003年3月18日。咳嗽稳定，痰白量少不多，舌苔淡黄，脉小弦滑。
治法：培土生金，补脾温肺。
处方：2月11日方改炙麻黄9g，去泽漆，加党参10g，焦白术10g，桔梗5g，陈皮6g，茯苓10g，以培土生金、补脾温肺而治本。
摘自：《小青龙汤治疗肺寒久咳》，出《江苏中医药》（2004）
按 ：本医案中，患者咳嗽迁延4年，痰白形寒为肺有寒饮之征，故治以小青龙汤加减，以蜜炙麻黄散肺寒、驱邪气、宣肺气、平喘咳为君，注意对于肺寒久咳者，须用蜜炙麻黄，以防麻黄发汗耗气之弊。桂枝、干姜、细辛、半夏温肺化饮降逆，紫菀、款冬花化痰止咳，五味子、白芍收敛肺气，配合炒苏子、厚朴降气止嗽化痰，桔梗、甘草宣畅肺气。全方有温肺散寒、宣利肺气、止咳化痰之功。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，故久咳得缓后，再配伍以党参、白术、茯苓、甘草四君以补脾益气，固本善后。
《景岳全书·咳嗽》：“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要。多致后人临证，莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止唯二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。夫外感之咳，必由皮毛而入。盖皮毛为肺之合，而凡外邪袭之，则必先入于肺，久而不愈，则必自肺而传于五脏也。内伤之嗽，必起于阴分。盖肺属燥金，为水之母，阴损于下则阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也。总之，咳证虽多，无非肺病，而肺之为病，亦无非此二者而已。但于二者之中，当辨阴阳，当分虚实耳。盖外感之咳，阳邪也，阳邪自外而入，故治宜辛温，邪得温而自散也。内伤之咳，阴病也，阴气受伤于内，故治宜甘平养阴，阴气复而嗽自愈也。然外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之。内伤之病多不足，若虚中夹实，亦当兼清以润之。”
《医学心悟·咳嗽》：“凡治咳嗽，贵在初起得法为善。经云：微寒微咳，咳嗽之因，属风寒者十居其九。故初治必须发散，而又不可以过散，不散则邪不去，过散则肺气必虚，皆令缠绵难愈。……久咳不已，必须补脾土以生肺金。此诚格致之言也。”
《医学入门·咳嗽》：“新咳有痰者外感，随时解散；无痰者便是火热，只宜清之。久咳有痰者燥脾化痰，无痰者清金降火。盖外感久则郁热，内伤久则火炎，俱宜开郁润燥。……苟不治本而浪用兜铃、粟壳涩剂，反致缠绵。”
1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009）[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32：407-413.
2.赖克方，陈如冲，刘春丽，等.不明原因慢性咳嗽的病因分布及诊断程序的建立[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29（2）：96-99.
3.中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会.咳嗽中医诊疗专家共识意见（2011版）[J].中医杂志，2011，52（10）：896-899.
1.燥邪引起的咳嗽，有“凉燥”和“温燥”之分，当如何区别，治疗有何不同？
2.如何理解“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，其在临床实践中有何学术价值？
（林琳）