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宫颈癌治疗方法主要有手术治疗和放疗，化疗广泛应用于与手术、放疗配合的综合治疗和晚期复发性宫颈癌的治疗。
宫颈癌综合治疗不是几种方法的盲目叠加，而是有计划地分步骤实施，治疗中根据手术结果和放疗后肿瘤消退情况予以调整，原则上早期宫颈癌以手术治疗为主，中晚期宫颈癌以放疗为主，化疗为辅。
放疗适用于各期宫颈癌，外照射可采用前后对穿野、盆腔四野、三维适形、调强放疗。适形放疗和调强放疗已应用于临床，由于宫颈癌后装腔内放疗的剂量学特点，具有不可替代性。
手术治疗适用于分期早于ⅡB 期（不含ⅡB期）的患者，ⅠB3期及ⅡA2期首选推荐同步放化疗，在放疗资源缺乏地区可选择手术。
对于未绝经的患者，特别是年轻患者，放疗容易引起盆腔纤维化和阴道萎缩狭窄，早于ⅡB 期、无手术禁忌证者应首先选择手术治疗。手术入路可选择开腹、腹腔镜、机器人或经阴道联合腹腔镜等，应根据手术者方法熟悉程度、手术资质和手术准入综合考虑，予以选择。基于腹腔镜宫颈癌治疗（ Laparoscopic Approach to Cervical Cancer，LACC)的研究结果，术前有必要向患者交代各种手术入路的风险及获益。
目前化疗已广泛用于宫颈癌治疗，采用以铂类为基础的单药或联合化疗。
治疗方式的选择应取决于本地区现有的设备、妇科肿瘤医师的技术水平以及患者的一般状况、年龄、愿望和肿瘤分期，治疗前应进行充分的医患沟通。
可采用Querleu-Morrow（QM）分型（见表1-2）和Piver 分型（见表1-3），腹腔镜手术已广泛应用于宫颈癌手术。其中C型手术又可分为保留膀胱神经型（C1）和不保留膀胱神经型（C2）。
表1-2 Querleu-Morrow分型
表1-3 Piver分型
前哨淋巴结（SLN）定位与切除（2a 级证据）作为部分Ⅰ期宫颈癌患者手术时使用，直径＜2 cm 的肿瘤检出率和定位效果最好。采用宫颈局部注射染料或 99 m TC-硫胶体， 如图1-1 所示。宫颈注射后，SLN 取样经病理诊断，识别微转移。SLN 注射染料采用直观观察有色染料， 99 m TC-硫胶体采用γ探测器，吲哚菁绿（ICG）采用荧光摄像，切除任何可疑或肿大的淋巴结，并将原发肿瘤和宫旁组织整块切除。宫颈癌手术治疗记录见表1-4。
图1-1 宫颈染料及标记注射点示意图
各期宫颈癌都适合放疗，包括各种病理类型，特殊原因不能手术的CINⅢ 也可以选择单纯腔内放疗。但对于年轻的早期宫颈癌患者，考虑到对卵巢功能的保护，卵巢移位以后盆腔放疗。
宫颈癌放疗包括远距离体外照射（体外照射）和近距离腔内放射治疗，两者针对的靶区不同，外照射主要针对宫颈癌原发灶和盆腔蔓延及淋巴转移区域，后装治疗主要照射宫颈癌的原发病灶区域。应有足够的剂量以保证疗效，与此同时也需要最大限度地保护邻近正常组织，提高患者生存质量。需要根据患者一般状况、肿瘤范围以及治疗单位放疗设备条件、患者意愿来选择放疗方式。体外放疗可选择前后二野或四野照射的二维等中心照射，或精确放疗技术如三维适形放疗（3D-CRT）、调强放疗［IMRT，包括螺旋断层放疗系统（TOMO）］。腔内照射可选择二维或三维技术。
表1-4 宫颈癌手术治疗记录
宫颈癌的放疗剂量根据分期不同而有所差别。A 点总剂量为盆腔体外照射联合后装治疗换算后的总的生物等效剂量，对于早期（IA 期及病灶小于1 cm的IB期）宫颈局部肿瘤小的患者，也可以单独接受后装腔内治疗，特别是对外照射放疗（EBRT）有相对禁忌证者。A点常常给予60～65 Gy的等效剂量。EBRT与ICRT联合方案也是这类患者的一种选择。局部肿瘤大或晚期患者 A 点总剂量≥ 85 Gy。治疗剂量应根据治疗过程中的患者症状、盆腔检查及影像学检查等获得的肿瘤变化及时调整，采用个体化放疗方案。
体外照射不能替代后装治疗，体外照射与腔内放疗时间以不超过50天为宜。
体外照射主要针对宫颈癌原发灶和盆腔蔓延及淋巴转移区域，要求在5～6 周内完成，尽量避免延长放射治疗时间。强调不能以任何体外照射方式替代后装放疗。
1）体外照射靶区设定
宫颈癌放疗靶区的设定应根据妇科检查和影像学检查（如 CT、MRI、PET-CT）确认，应包括子宫、宫颈、宫旁和上1/3 阴道（或距阴道受侵最低点下2 cm，ⅢA 期患者包括全部阴道）以及盆腔淋巴引流区，如闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前；如果腹股沟区淋巴结、腹主动脉旁淋巴结转移，该区域应包括在照射野内。
2）照射野设定
采用X线模拟定位机或CT、MRI 模拟定位机定位。
（1）盆腔等中心照射：包括下腹及盆腔，设前后野等中心垂直照射。上界在L4～L5 间隙，下界在闭孔下缘或肿瘤下界以下至少2cm，侧界在真骨盆最宽处向外1.5～2 cm。同时，应用铅块［有条件者用多叶光栅技术（MLC）］遮挡正常器官。每次盆腔中平面处方剂量为1.8～2.0 Gy，每周 4～5 次。盆腔等中心照射可分两阶段完成，第1阶段：全盆腔等中心照射，DT 量为20～30 Gy，2～3 周完成；第2阶段：建议复查影像，可根据影像结果重新定位，中间遮挡照射，全盆腔中间遮挡4 cm×（8～12）cm，以降低危及器官膀胱和直肠的受量，给后装治疗提供剂量空间，DT 量为20～25 Gy，2～3 周完成。
（2）四野箱式照射，即盆腔前后两野照射加两个侧野照射，主要适用于特别肥胖的患者拟增加宫旁或淋巴引流区的剂量。上界在L4～L5 间隙，下界在闭孔下缘或肿瘤下界以下至少2 cm，侧界在真骨盆最宽处向外1.5～2 cm。两侧野前缘达耻骨联合（包括髂外淋巴引流区），后缘在S2～S3 骶椎交界水平（包括骶前淋巴引流区），如宫颈原发灶大，宫骶韧带受侵，后缘可达S3～S4 骶椎水平，应用铅块或 MLC 技术遮挡正常器官。每日四野同时照射，一般给予B 点DT 量为45～50 Gy，4～5 周完成。
（3）腹主动脉旁野（延伸野）照射：髂总或主动脉旁淋巴结转移时需行延伸野照射，照射野的宽度一般为6～8 cm，长度依据淋巴结转移的范围给予个体化设计。建议 DT 量为 40～45 Gy，4～5周，每日 1 次 1.8～2.0 Gy，照射时要注意保护肾脏和脊髓。对腹主动脉旁淋巴引流区的照射，建议采用适形或调强精确放疗技术。
3）射线选择
根据采用的放疗技术、照射野数以及医疗机构的设备、防护条件而选择射线。射线能量越高，其穿透能力越强，需要的防护条件越高， 前后二野照射可选择10～15 MV X 射线，多野照射可选择6～10 MV X 射线。
4）精确放疗
任何精确放疗技术的成功实施均基于靶区的精确定位，包括靶区准确定义、针对治疗中靶区变化和器官移动的应对、摆位及质量控制，其中合理的靶区勾画不仅是治疗成败的重要因素，也直接影响放疗并发症的发生与否。建议应用MRI 或PET-CT 以保证照射靶区覆盖受侵宫旁及转移淋巴结组织，同时最大限度保护直肠、小肠、膀胱等危及器官。宫颈癌的靶区包括大体肿瘤区（GTV）、临床靶区（CTV）和计划靶区（PTV）。
（1）GTV
GTV指临床可见的肿瘤灶，为一般的诊断手段（包括妇科检查和 CT、MRI、PET-CT）能够确定的、具有一定形状和大小的病变范围，包括原发病灶、转移淋巴结和其他转移的病灶。理论上，宫颈癌行广泛性子宫切除术+淋巴清扫术后没有GTV。未行手术切除者，GTV 包括宫颈和受累的阴道、宫体、宫旁、转移淋巴结及其他转移病灶。
（2）CTV
CTV包括肿瘤临床灶、亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围。宫颈癌临床靶区主要包括盆腔原发肿瘤区和淋巴引流区，可分阶段设定为CTV1、CTV2、CTV3。
盆腔原发肿瘤区对于未行子宫切除者包括肿瘤、全子宫（宫颈+宫体）、部分阴道、宫旁或阴道旁软组织；对于已行子宫切除者包括残存肿瘤、阴道残端、上段阴道（30～40 mm）、阴道旁或瘤床软组织。
淋巴引流区包括闭孔、髂内、髂外、髂总±腹主动脉旁淋巴结引流区。对于宫颈影像学诊断宫颈间质受侵的患者，应包括骶前淋巴引流区；如果髂总淋巴结、腹主动脉旁淋巴结有转移则需行腹主动脉旁淋巴引流区照射，其靶区上界要求达肾血管水平；如果转移淋巴结超过肾血管水平，靶区应包括整个腹主动脉旁淋巴引流区；肿瘤侵及阴道下1/3时，靶区需包括全阴道及双腹股沟淋巴引流区。特别指出，应建立考虑膀胱体积变化的内靶区（ITV），若在制订计划时发现直肠过度扩张，应考虑再次行CT、MRI 模拟定位。
（3）PTV
确定计划靶区的目的是确保临床靶区得到规定的治疗剂量。计划靶区应包括临床靶区、照射中患者器官运动和由于日常摆位、治疗中靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的范围。宫颈癌体外照射由CTV 外放一定距离形成PTV，目前没有统一标准。通常建议根据危及器官和单位误差将CTV外放5～40 mm作为PTV。
近距离放射治疗主要照射宫颈肿瘤区域，在宫颈癌治疗中占有重要地位。根据情况选择传统二维后装或图像引导的三维后装治疗。
1）剂量率
根据后装治疗时放射源对A点剂量的贡献速率分为低剂量率（LDR）、中剂量率（MDR）和高剂量率（HDR）。目前，国内多使用高剂量率后装治疗机。
A点剂量是以传统剂量分割及LDR 近距离治疗为依据。对于近距离放疗，设定为一个4～7 Gy/h的LDR。应用HDR近距离放疗应当依据线性二次型方程定义 HDR 的A 点剂量，即转化成生物等效LDR的A点剂量。如30 Gy的HDR的A点剂量被分割为5次照射，普遍认为等同于采用LDR的A点的40 Gy 剂量（剂量率换算可参考《肿瘤放射治疗学》）。
2）腔内放疗剂量
应与体外照射剂量结合考虑，采用二维高剂量率后装治疗，A 点剂量40～45 Gy，每次5～6 Gy，每周1 次，腔内后装治疗当天不进行体外照射。体外照射联合腔内治疗A 点的总剂量因期别而异，ⅠA2 期应达到 75～80 Gy，ⅠB2期和ⅡA1 期达到 80～85 Gy，ⅠB3、ⅡA2 和ⅡB～ⅣA期≥ 85 Gy，采用不同剂量率后装机治疗时，应进行生物剂量转换（腔内剂量以体外常规分割等效生物剂量换算），同时注意对膀胱及直肠剂量的监测，避免膀胱及直肠的过高受量。
3）后装治疗时机
通常在外照射开始后、宫颈口便于暴露时进行，在宫颈条件允许原则下应尽早进行，最好与体外照射同步进行，以缩短总放疗时间，以保证放射总体时间不延长，提高放射生物效应。最常用的传统二维后装治疗采用剂量参数系统包括A、B 点及膀胱和直肠点的剂量。
4）三维后装治疗
三维后装系统计划时间及治疗时间较长，应重视施源器的固定，避免移位。目前的三维影像技术引导下的后装治疗寻求对肿瘤的最佳剂量覆盖，可减少对邻近的膀胱、直肠和小肠的受量。由于可造成肿瘤受量不足，通过影像技术引导下的后装治疗来改进剂量设定时需要谨慎。可采用欧洲妇科放射肿瘤协会（GEC-ESTRO）推荐的三维后装治疗的GTV、CTV 概念，应用MRI 图像勾画靶区，以 T2WI 序列所示的肿瘤范围为GTV。将CTV按照肿瘤负荷和复发的危险程度分为3类：高危CTV（HR-CTV）指宫颈和肉眼可见的肿瘤侵犯的范围；中危CTV（IR-CTV）指明显的显微镜下肿瘤区，推荐包括外照射开始前的肿瘤范围；低危CTV（LR-CTV）指可能的显微镜下播散区，针对LR-CTV一般用手术或外照射处理。根据肿瘤消退定义IR-CTV，如肿瘤完全消退或消退直径＞10 mm，则IR-CTV 应包括HR-CTV 和最初诊断时肉眼可见肿瘤区，不增设安全边缘；若肿瘤消退直径＜ 10 mm，则IR-CTV 应包括超过宫颈的残存病灶并向可能扩散的方向外放10 mm 的安全边界；如肿瘤无明显消退，则 IR-CTV 应包括最初肿瘤范围加10 mm 的安全边界。建议以D90、D100 评估GTV、HR-CTV 和IR-CTV 的剂量，以V150、V200 评估高剂量体积；以D1cc、D2cc 评估危及器官（OAR）受量。对传统剂量点是否可沿用，2009 年美国近距离治疗协会（ABS）的调查显示，目前A点剂量常与剂量-体积直方图（DVH）参数一起报告，便于与传统的二维近距离放疗相比较；传统的膀胱剂量点并不能代表膀胱的最高受量，通常膀胱接受最高剂量的点位于参考点上方2 cm 左右；直肠参考点剂量尚能基本代表直肠的最高受量，可以沿用。
5） 特殊情况后装治疗
对于子宫切除术后患者（尤其是阴道切缘阳性或肿瘤近切缘者），可采用阴道施源器后装治疗作为体外放疗的补充。以阴道表面或距阴道容器内放射源5～10 mm处为参照点，高剂量率 192 Ir剂量为 20～24 Gy。
对于宫颈外生型大肿瘤，特别是出血较多者，体外放疗前可先给予后装治疗消瘤止血，以源旁1 cm为参考点，一般给予10～20 Gy，1～2次。宫颈癌腔内治疗及三维后装计划总结单、记录单见表1-5—表1-8。
表1-5 宫颈癌腔内治疗记录单
表1-6 二维腔内治疗小结
表1-7 三维后装计划记录单
表1-8 三维后装总结单
宫颈癌放疗邻近器官的耐受剂量：宫颈癌放疗的危及器官包括膀胱、直肠、结肠、骨髓、皮肤、小肠、输尿管等，一般用TD 5 / 5 表示最小放射耐受量，表示在治疗后5 年内，预计严重并发症发生率不超过5%。
1）ⅠA1 期宫颈癌的放疗
ⅠA1 期宫颈癌的放疗以后装腔内治疗为主，如果宫颈锥切标本无淋巴脉管受侵，可单独行后装治疗，宫颈锥切标本有淋巴脉管受侵， 后装治疗±盆腔外照射，参考点A点总剂量60～65 Gy。
2）ⅠA2、ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1 期宫颈癌的放疗
采用盆腔外照射+后装治疗，盆腔外照射40～50 Gy，后装治疗+外照射给予A 点剂量80～85 Gy。
3）ⅠB3、ⅡA2、ⅡB～ ⅣA 期宫颈癌的放疗
放疗前必须进行盆腔及腹主动脉旁淋巴结情况的评估，建议采用影像评估或手术评估确定放射野，盆腔40～50 Gy 的体外放射剂量，局部病灶可以在图像引导下加量5～10 Gy。如腹主动脉旁淋巴引流区需加量，应在影像引导下给予40～50 Gy 照射，局部病灶可缩野加量5～10 Gy。对于宫颈局部病灶，后装治疗+外照射给予A 点总剂量85 Gy 以上。放疗中应该有2～3次临床和影像疗效评估，必要时重新定位，以确定个体化治疗剂量。
4）ⅣB 期宫颈癌的放疗
ⅣB 期宫颈癌的放疗为姑息性治疗，剂量基本同ⅣA 期宫颈癌治疗剂量，但由于有直肠或膀胱侵犯，应尽量采用个体化治疗。
术前放疗通常在术前3～4周采用：
①后装治疗。剂量一般为全程腔内放疗剂量的1/3～1/2。
②全程后装治疗。术前后装治疗可以缩小局部病灶，提高手术切除率，但对盆腔淋巴转移无显著改善。
术中放疗（IORT） 是指在开放性手术过程中，针对高危瘤床或孤立无法切除残余病灶给予单次、精确定位的放疗技术，尤其适用于在既往放疗体积内发生复发病灶的患者。在IORT 过程中， 可以把所覆盖的正常组织（如肠或其他器官）人工移离风险区域。IORT通常通过不同尺寸（匹配手术确定的风险区）的限光筒引入的电子束完成，以避开周围正常组织器官。
术后放疗主要针对有术后高危或中危因素的患者。但由于术后粘连，术后肠管的活动度变差，容易导致肠道局部剂量过大，建议术后放疗在图像引导下进行，给予适形或调强等立体放疗技术，放射野的确定可根据术后病理确定。无腹主动脉旁淋巴结转移，行盆腔照射；有腹主动脉旁淋巴结转移，则需进一步检查有无远处转移，照射野需包括腹主动脉旁淋巴结，如采用调强等立体照射技术，盆腔剂量可以给予45～55 Gy，腹主动脉旁淋巴引流区也应给予（50±5）Gy。建议在术后8周内完成。
宫颈癌化疗以铂类为基础的联合化疗或单用DDP 化疗为主。目前主要适用于同步放化疗、姑息化疗和新辅助化疗。
宫颈癌初治病例首选紫杉醇+顺铂（TP 方案） 或顺铂/卡铂单药方案，也可选用氟尿嘧啶+顺铂（FP 方案）、紫杉醇+卡铂（TC方案）、拓扑替康+顺铂、博来霉素+长春新碱+顺铂（BVP 方案）（表1-9）。
复发性宫颈癌既往未化疗者首选TP 方案（表1-10）；曾使用过顺铂者首选TC 或拓扑替康+顺铂方案，以上联合方案中的单药也是复发性宫颈癌的选择方案。宫颈癌的靶向治疗可采用联合贝伐单抗，用于初期同步放化疗患者及复发转移患者。体外化疗药物敏感实验和基因检测药物仅用于研究和临床试验。
宫颈癌新辅助化疗主要用于ⅠB3 或ⅡA2 期，仅适用于在放疗设备缺乏的地区，即肿瘤直径≥4cm 的局部晚期宫颈癌术前化疗，一般2～3 个疗程。宫颈癌的新辅助化疗可以提高局部控制率和手术切净率，但不能改善宫颈癌的预后，且术后病理中高危因素易被掩盖，原则上建议设计临床研究。
表1-9 宫颈癌常见化疗方案
注：与放疗同步的化疗应与放疗同时进行，放疗结束是否继续化疗根据专家联合会诊决定。
表1-10 复发性宫颈癌的化疗
应根据患者是否有生育要求选择治疗方法。
有生育要求者可采用宫颈锥切术，宫颈锥切标本无脉管浸润，切缘达3 mm 阴性距离为适应证；有脉管浸润时，采用广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术，手术先行盆腔淋巴结切除，送冰冻检查或快速石蜡切片。有转移者，改行改良广泛性子宫切除术（Ⅱ型子宫切除术）±腹主动脉旁淋巴结取样；无转移者，行广泛性宫颈切除术。
无生育要求者行筋膜外全子宫切除术。如果患者伴有淋巴血管受侵，行改良广泛性子宫切除术（Ⅱ型子宫切除术）+盆腔淋巴结切除术。
有手术禁忌者行后装腔内放疗，剂量参考点选择A点剂量60～65 Gy。
ⅠA2 期宫颈癌治疗仍可以按照是否有生育要求选择。
有生育要求者行广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样。手术先行盆腔淋巴结切除，送冰冻或快速石蜡切片检查，有转移者，改行广泛性子宫切除术（Ⅲ型）±腹主动脉旁淋巴结取样（当髂总淋巴结阳性或疑有腹主动脉旁淋巴结转移者）；无转移者，再行广泛性宫颈切除术。
无生育要求者行广泛性子宫切除术（Ⅲ型子宫切除术）+盆腔淋巴结切除术，年龄小于45 岁者可切除输卵管、保留双侧卵巢。
有手术禁忌、无生育要求者可选择根治性放疗。近距离放疗±盆腔放疗A 点总剂量60～65 GY，B点剂量40 Gy，放疗前可根据需要行卵巢移位术，并用银夹标记。
有生育要求者可行广泛性宫颈切除术，肿瘤直径小于2 cm 者可经阴道联合腹腔镜进行。肿瘤直径为2～4 cm 者，采用经腹或腹腔镜手术。术中先行盆腔淋巴结切除，送冰冻检查，如有转移，改行广泛性子宫切除术（Ⅲ型）+盆腔淋巴结切除术；如无转移，再行广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除（当髂总淋巴结阳性或疑有腹主动脉旁淋巴结转移者）。
无生育要求者行广泛性子宫切除术（Ⅲ型子宫切除术）+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结切除（当髂总淋巴结阳性或疑有腹主动脉旁淋巴结转移者）。
有手术禁忌者采用根治性放疗，对于阴道明显侵犯的患者，加用阴道塞或阴道膜，黏膜下0.5 cm 处给予20～30 Gy。
①盆腔放疗+铂类为主的同步化疗+近距离放疗（A 点总剂量≥85 Gy，B 点剂量40～50 Gy）。对于阴道侵犯明显的患者，必要时可给予加用阴道塞进行后装腔内放疗，黏膜下0.5 cm 处给予20～30 Gy，需根据病情适当调整（首选）。
②广泛性子宫切除术（Ⅲ 型）+盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结取样，术前可行以铂类为基础的新辅助化疗，术后根据病理高危因素选择放疗或同步放化疗。
③根治性放疗后宫颈病灶残存，可行辅助性全子宫切除术。
采用铂类为基础的同步放化疗，可选择1周化疗或 3 周化疗。常规放疗剂量：肿瘤直径≥ 4 cm，A 点剂量应达到85 Gy及以上，ⅢB 期患者B 点剂量应达45～50 Gy。对于盆壁受侵明显的患者，必要时可高适形缩野局部盆腔加量5～10 Gy。对于阴道侵犯明显的患者，必要时可加用阴道塞进行后装腔内放疗阴道补量，治疗剂量一般采用黏膜下0.5 cm 处给予20～30 Gy，需根据病情进行个体化调整。
在进行盆腔局部放疗同时，应加强以铂类为基础的联合化疗，并针对转移灶进行个体化治疗，加强对症治疗、营养治疗、止痛治疗，控制病情进展，改善生存质量。
对于ⅠB3、ⅡA2～ⅣA 期的宫颈癌患者可以采用手术分期（2b级证据），行腹膜外或腹腔镜的盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结切除。根据淋巴结有无转移决定下一步治疗方案：
①盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结阴性者行盆腔放疗+同步化疗。
②盆腔淋巴结阳性、腹主动脉旁淋巴结阴性者行盆腔同步放化疗。
③腹主动脉旁淋巴结阳性者行影像学检查，无远处转移，或有远处转移但活检阴性者行盆腔同步放化疗+ 腹主动脉旁淋巴结放疗；有远处转移、活检阳性行全身治疗+个体化放疗。
对于ⅠB3、ⅡA2～ⅣA 期的宫颈癌患者，需采用影像学评估，根据影像学评估的淋巴结有否转移决定下一步治疗方案：
①影像学评估无阳性淋巴结者行盆腔同步放化疗。
②影像学评估有阳性盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结阴性者行盆腔同步放化疗± 腹主动脉旁淋巴结放疗；或经腹膜外或经腹腔镜的淋巴结切除，如腹主动脉旁淋巴结阳性行盆腔同步放化疗+腹主动脉旁淋巴结放疗。如腹主动脉旁淋巴结阴性行盆腔同步放化疗。
③影像学评估盆腔淋巴结阳性、腹主动脉旁淋巴结阳性者考虑先行经腹膜外或腹腔镜的盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除后再行盆腔同步放化疗+腹主动脉旁引流区放疗。
④影像学评估有远处转移且活检证实者行全身治疗+个体化放疗。
⑤影像学检查可作为分期，建议采用MRI、CT或PET。
宫颈癌初始手术治疗的患者，应根据术后病理检查结果决定是否需要补充治疗。
存在以下任何一个高危因素的患者术后均需补充放疗：盆腔淋巴结阳性、切缘阳性或宫旁组织阳性。术后补充盆腔放疗+铂类同步化疗（1 类证据）±阴道近距离放疗。
推荐按照Sedlis标准，补充盆腔放疗±铂类同步化疗。Sedlis标准见表1-11。
表1-11 Sedlis标准
采用Sedlis 标准的同时，还需考虑肿瘤的组织学类型（如腺癌、腺鳞癌等）和病灶是否靠近切缘这两个因素。符合中危因素标准，术后辅助放疗，行体外放疗±含铂类的同步化疗±阴道腔内放疗。因国内病理连续切片数与NCCN指南相关合作医院尚有差距，对Sedlis 标准需个体化考虑。
行PET-CT 检查明确有无其他转移。对于有远处转移的患者，只要有指征就应在可疑部位取活检以明确诊断，活检阴性者应接受针对腹主动脉旁淋巴结放疗+以铂类为基础的同步化疗+盆腔放疗±近距离放疗，活检阳性者应接受全身化疗和个体化放疗。
应对患者进行全面评估，并进行临床分期，视分期决定处理方法：
①ⅠA1 期无淋巴血管腔隙浸润可随访。
②ⅠA1 期有淋巴血管腔隙浸润或 ⅠA2 期患者需要先进行全面评估。a.切缘阴性且影像学检查未发现病灶，可选择盆腔放疗+近距离放疗± 铂类同期化疗或宫旁广泛切除+阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样，术后淋巴结阴性者，可随访；切缘阴性，淋巴结阴性，但原发肿瘤大和（或）发现深层间质浸润和（或）淋巴血管腔隙侵犯时，补充盆腔放疗±阴道近距离放疗。b.术后盆腔淋巴结阳性和（或）切缘受累和（或）宫旁阳性时，术后补充盆腔放疗（若主动脉旁淋巴结阳性，还需行主动脉旁放疗）＋铂类同期化疗。c.阴道切缘阳性，需行个体化经阴道近距离放疗。
需要评估复发部位、病灶大小、既往治疗方法，建议采用MRI、PET / CT或CT，结合肿瘤血清标志物，如鳞癌抗原等。
既往无放疗史或复发灶位于既往放疗野外，可手术切除病灶，再行体外放疗+含铂方案化疗±近距离放疗。
治疗后再复发者，可化疗、支持治疗和参加临床试验。
针对既往有放疗史或病灶位于既往放疗野内，中心性复发可选择：
①盆腔器官切除术（前盆腔、后盆腔、全盆腔）±放化疗。
②病灶直径＜2 cm 并经仔细评估的病例，行广泛性子宫切除术或近距离放疗。治疗后再复发者可采用化疗、支持治疗和参加临床试验。
非中心性复发可选择：
①切除肿瘤并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗。
②针对肿瘤局部的放疗±化疗。
③化疗。
④支持治疗。
⑤派姆单抗。
⑥参加临床试验。
复发灶为多病灶或无法切除者，选择化疗和支持治疗。病灶可切除者， 选择：病灶切除，依术中情况进行放疗；化疗；参加临床试验。
其诊断方法同非妊娠期宫颈癌，重视结合组织类型、FIGO 分期、影像学检查（超声或 MRI）诊断有无淋巴结转移和肿瘤标志物（SCC），评估宫颈癌恶性程度和评估胎儿的发育情况。
治疗方案采取多学科管理模式，综合宫颈癌的恶性程度、孕周以及胎儿发育情况，严密监测患者病情发展及产科情况。患者及其家属对妊娠的期望是选择治疗方案非常重要的影响因素，在决定治疗方案前，患者及其家属有充分的知情权，应结合肿瘤评估结果，选择是否保留胎儿和恰当的治疗方式，并获得患者及其家属的知情同意。
目前对各妊娠期的宫颈癌尚没有成熟的方案，国际妇科肿瘤协会（IGCS）和欧洲妇科肿瘤协会（ESGO）2014 年提出专家共识：在不保留胎儿和生育功能时，处理同非妊娠期宫颈癌。
按照不同分期和孕期的治疗建议：
①妊娠早期（20 周以内），除宫颈癌 ⅠA1 期外，不建议患者继续妊娠。ⅠA1 期患者应严密监测，每8 周行1 次阴道镜检查，必要时宫颈活检，直至妊娠结束开始治疗。
②妊娠中期（20～28 周）诊断宫颈癌、要求继续妊娠、ⅡB 期以内者，可继续妊娠。ⅡB 期以上者，不建议继续妊娠。对于妊娠中期的处理目前争议较大，应充分评估风险和尊重患者选择权。
③妊娠晚期（28 周以上）诊断宫颈癌，无论患者期别，患者要求继续妊娠者在孕34 周、胎儿肺成熟后采用剖宫产结束妊娠为宜。然后根据分期制订相应治疗方案，小于 ⅡB 期者行剖宫产同时可行根治性手术，放疗可在切口愈合后进行。ⅡB 期以上的宫颈癌患者，结束妊娠后按分期选择同期放化疗。
治疗结束第1~2 年，每3 个月1 次；第3~5 年，每6 个月1次；第5 年以后，每年1 次。
随访内容包括全身体格检查、妇科检查及鳞癌抗原、细胞角蛋白等肿瘤标志物检测和宫颈或阴道残端细胞学、人乳头瘤病毒检查，必要时行阴道镜检查和病理活检、胸片、胸部CT、盆腔MRI、超声、全身浅表淋巴结超声检查。
